Presión intracraneal elevada y anestesia neuroaxial: estado de la cuestión

Presión intracraneal elevada y anestesia neuroaxial: estado de la cuestión

Autora principal: Mariana Hormigón Ausejo

Vol. XVII; nº 23; 913

Elevated intracranial pressure and neuraxial anaesthesia: current view

Fecha de recepción: 16/11/2022

Fecha de aceptación: 07/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 913

Autores: Hormigón Ausejo, Mariana; Nasarre Puyuelo, Marta Esperanza; Blasco Muñoz, Laura; Pascual Rupérez, Beatriz; Tejedor Bosqued, Alba; De Miguel Garijo, Raquel; Muñoz Cáceres, Jorge

Centro de trabajo: Hospital Universitario “Miguel Servet”, Zaragoza, España

Resumen: La hipertensión intracraneal representa uno de los tabúes clásicos para la aplicación de la anestesia neuroaxial. Esto, unido a la escasa evidencia científica de la que disponemos, constituida principalmente por casos clínicos y series de casos, justifica que la mayoría de anestesiólogos acaben optando por realizar una anestesia general en estos pacientes, incluso cuando a priori la anestesia neuroaxial parece más beneficiosa. Con el fin de poner un poco de luz en este tema tan controvertido, en el presente artículo presentamos una revisión bibliográfica de la evidencia científica actual, estructurada de tal manera que queden claras cuáles son las cuestiones fundamentales a valorar para decidir si la anestesia neuroaxial es una opción segura, básicamente el riesgo de herniación cerebral o, en otras palabras, la existencia de signos o síntomas de hipertensión intracraneal. De hecho, se destacan los puntos más complejos y, por tanto, dudosos del razonamiento, comentando las diversas posibilidades.

Palabras clave: hipertensión intracraneal, presión intracraneal elevada, anestesia epidural, anestesia espinal, revisión

Abstract: Intracranial hypertension represents one of the classic taboos for the application of neuraxial anesthesia. This, together with the scarce scientific evidence available —mainly clinical cases and case series— explains why most anesthesiologists end up performing a general anesthesia in these patients, even when neuraxial anesthesia seems to be more beneficial. With the aim of shedding light on this controversial topic, this paper presents a bibliographic review of the current scientific evidence, so as to state the essential items that need to be analyzed in order to decide whether neuraxial anesthesia is a safe choice, mainly the risk of brain herniation or, in other words, the presence of signs or symptoms of intracranial hypertension. In fact, the most complex and hence doubtful points of the reasoning are highlighted, and different possibilities are discussed.

Keywords: intracraneal hypertension, elevated intracranial pressure, epidural anaesthesia, spinal anaesthesia, review

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

1. Introducción

Históricamente, todas aquellas patologías que podían cursar en algún momento de su evolución con hipertensión intracraneal (HTIC) constituían una contraindicación formal para realizar cualquier técnica neuroaxial, sin importar cual fuera la causa, la clínica asociada o los hallazgos en las pruebas complementarias. 1-4

En vistas de esta situación, desde hace años, cada vez más publicaciones, desde artículos hasta revisiones bibliográficas, han ido estudiando el tema y elaborando nuevas recomendaciones al respecto. Sin embargo, estas no han acabado de penetrar en la práctica clínica habitual de la mayoría de los centros, pues tanto la baja frecuencia de los cuadros como la escasa evidencia científica disponible, constituida principalmente por casos clínicos y series de casos, hacen que al final los anestesiólogos se sientan más seguros aplicando una anestesia general, que es que con lo que más familiarizados están y no suele conllevar repercusiones a nivel médico-legal. 1-4

2. Objetivo, material y método

El objetivo de este trabajo es, por lo tanto, realizar una puesta al día acerca del uso de la anestesia neuroaxial en pacientes con patologías neurológicas que pueden cursar con presión intracraneal (PIC) elevada.

Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante búsqueda en Medline, a través de PubMed, con la siguiente estrategia: “neuraxial anaesthesia” AND “neurologic disorders”. De los publicados en los últimos diez años (2011-2021), se han seleccionado, según título y resumen, aquellos documentos que versaban sobre el manejo anestésico de pacientes con hipertensión intracraneal.

Asimismo, se ha analizado la revisión del UpToDate sobre la anestesia, obstétrica y no obstétrica, en pacientes con enfermedades neurológicas, que incluye un apartado concreto acerca del asunto y fue actualizada por última vez en mayo de 2021, aunque en estos momentos está en revisión.

3. Resultados

De cara a realizar una técnica de anestesia neuroaxial en un caso de hipertensión intracraneal, hay que tener presente dos circunstancias: por una parte, el riesgo de herniación por disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) tras punción intradural y, por otra, el riesgo de aumento de la presión intracraneal al infundir un gran volumen o bolo epidural. 1-4

Así pues, con el ánimo de hacer más amena la explicación y favorecer la comprensión, el desarrollo del tema va a consistir en el planteamiento y la resolución progresiva de diversas cuestiones, para en último término, extraer de ellas las conclusiones principales.

• Si existe una masa intracraneal, ¿significa que la presión intracraneal está elevada?

Aunque anteriormente esto era una verdad absoluta, lo cierto es que no, porque puede ser que, por su localización, tamaño y ritmo de crecimiento, esta no afecte al flujo de LCR y este pueda desplazarse sin obstrucción alguna hacia el compartimento medular ante un aumento de la masa o una punción intradural, sin generar cambios en la presión. 2,4

Por eso, para saber si hay hipertensión intracraneal, lo que hay que hacer es, en caso de sospecharla, realizar una búsqueda activa de sus signos clínicos y radiológicos, a través de la historia clínica y la revisión de estudios de imagen. Si se identifica alguno, existe riesgo de herniación asociada a la disminución de la presión del LCR por una punción subaracnoidea, ya sea intencionada para una anestesia raquídea o accidental durante una anestesia epidural. 2,4

Esta es la razón por la que, respecto a si solo está contraindicada la intradural o también la epidural, tanto la revisión de UpToDate como la de Leffert indican que si se considera que la punción intradural no es segura, tampoco lo es la epidural, ya que la aguja es de mayor calibre y siempre hay un riesgo de punción dural inadvertida, incluso en manos experimentadas. De hecho, en casos complejos en los que no parece haber una técnica anestésica óptima, si se decide optar por una anestesia neuroaxial, la punción intradural con una aguja de pequeño calibre y punta de lápiz parece ser la opción menos mala, porque implica la menor pérdida de LCR posible. 2,4

En cualquier caso, este es quizás el punto más controvertido del tema, ya que la anestesia neuroaxial conlleve sus riesgos no implica que la general sea siempre preferible o segura, sino que hay que individualizar y ver el manejo de cada caso concreto, pues no disponemos de ensayos clínicos controlados aleatorizados.

• En ausencia de clínica de hipertensión intracraneal, ¿significa que no existe riesgo de herniación?

Esto tampoco es así, porque puede ser que el ritmo de instauración y crecimiento de la masa intracraneal haya sido tan lento que no haya dado síntomas de hipertensión intracraneal y la PIC se encuentre en el límite alto. Sin embargo, sí puede haber signos radiológicos, en cuyo caso persistiría el riesgo de herniación. He aquí la importancia de contar con estudios de imagen recientes que permitan evaluar el impacto estructural de la patología en cuestión. 2,4

• Siempre que la presión intracraneal esté elevada, ¿el riesgo de herniación es alto tras una punción dural?

En vista de lo comentado hasta ahora, alguien podría concluir que siempre que la presión intracraneal está elevada, hay riesgo de herniación, pero debemos recordar el caso excepcional de la hipertensión intracraneal idiopática benigna, también llamada pseudotumor cerebrii, donde la presión intracraneal está elevada sin causa aparente, obstrucción al flujo del LCR ni gradiente de presiones entre los compartimentos intracraneal y espinal. 2-4

• ¿Y si no hay signos de hipertensión intracraneal?

En ausencia de signos de hipertensión intracraneal o riesgo de herniación, la atención tiene que ser, como en todo caso complejo, individualizada y multidisciplinar, pero lo que hay que procurar sobre todo es que no aumente la PIC, línea en la que debe ir también el manejo anestésico. 2

La anestesia neuroaxial no está contraindicada, pero aun así hay que evitar el aumento de la presión intracraneal asociado, por ejemplo, al dolor, las contracciones uterinas o el periodo expulsivo del parto. En pacientes gestantes, hay que implementar una analgesia precoz del trabajo de parto, incluso antes del inicio del mismo, y evitar un pujo excesivo durante la segunda fase del parto. Aunque ya se ha explicado que la anestesia intradural no implica un riesgo, las dos opciones ampliamente recomendadas en este caso son realizar bien un bloqueo epidural importante y llevar a cabo un parto vaginal instrumentado, bien una cesárea electiva bajo anestesia general. 2

En caso de optar por una anestesia general, como la intubación puede suponer un aumento de la presión intracraneal, es recomendable usar una combinación de opioides e hipnóticos durante la inducción. Si se trata de una paciente embarazada con hipertensión intracraneal a la que no se le ha podido realizar ninguna técnica neuroaxial y que va a someterse a una cesárea urgente, por ejemplo, hay que valorar el balance riesgo-beneficio de la anestesia general, pues los opioides disminuyen el impacto de la intubación en la PIC, pero atraviesan la placenta y pueden ocasionar depresión respiratoria en el neonato. La opción menos mala puede ser administrar remifentanilo en perfusión, por su corta duración, pero hay que tener presente que sí se han descrito casos de depresión respiratoria neonatal con remifentanilo, que han precisado naloxona e incluso intubación. 2

Asimismo, al igual que en otras patologías neuromusculares, hay que evitar el uso de succinilcolina como relajante muscular, pues siempre que existe un cierto grado de denervación muscular, hay riesgo de hiperpotasemia, rabdomiolisis o hipertermia maligna. En el mismo sentido, existe una mayor sensibilización a los relajantes musculares no despolarizantes, por lo que la administración de estos a las cantidades habituales puede provocar bloqueo neuromuscular prolongado. Es recomendable, por tanto, monitorizar la actividad muscular y titular las dosis hasta alcanzar el efecto deseadoy, priorizando el uso de aquellos relajantes que poseen reversor, como es el caso del rocuronio y su antídoto sugammadex. 2

En cuanto a la ventilación, en pacientes no embarazadas es mejor monitorizarla a través de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO₂), debido a que hay numerosos factores que pueden originar una discrepancia con respecto al dióxido de carbono (CO₂) exhalado o  end-tidal CO₂ (EtCO₂), y esta debe encontrarse sobre los 35-38 mmHg. En pacientes embarazadas, el EtCO2 se relaciona mejor con la PaCO₂, por lo que este parámetro sí puede ser útil para guiar la ventilación. Sin embargo, la PaCO₂ debe ser un poco más baja, en torno a 28-32 mmHg, si se trata de una gestación a término. En definitiva, hay que evitar tanto la hipercapnia, que aumenta la presión de perfusión intracraneal y puede aumentar la PIC, como la hiperventilación y la hipocapnia, que causa vasoconstricción cerebral y, en pacientes embarazadas, también uterina, disminuyendo el flujo fetal. La única excepción por la que se aceptaría una situación de hipocapnia sería que se tratase de una medida desesperada para disminuir la presión intracraneal. 2

Aunque a primera vista toda esta explicación puede parecer demasiado farragosa y poco práctica, a lo largo de los años se han ido elaborando y publicando algoritmos que han demostrado ser muy útiles en el proceso de toma de decisiones respecto al manejo de estos pacientes. En el anexo aparecen los propuestos por Leffert y Guerci en sus respectivos artículos (ver algoritmos nº1 y nº2 al final del artículo).  2,3

4. Discusión

Aun tras estipular de forma clara y concisa cuales son los aspectos que han de guiar el proceso de toma de decisiones ante una patología que puede cursar con hipertensión intracraneal, no es de extrañar que genere multitud de dudas en la mayoría de profesionales de cara al manejo anestésico.

Más allá de la contraindicación de la técnica epidural cuando también lo está la intradural, recomendación que aparece en varios estudios, desde nuestro punto de vista la cuestión más polémica es qué hacer cuando no hay manejo adecuado, es decir, cuando el caso es tan complejo como para que ni la anestesia neuroaxial ni la general sean seguras, Un ejemplo podría ser, quizás, una embarazada con antecedentes de malformación de Arnold-Chiari tipo I con clínica de nueva aparición y sin estudios de imagen recientes a la que hay que realizarle una cesárea urgente por riesgo de pérdida del bienestar fetal. Aunque en estas circunstancias pensamos que la mayoría de anestesiólogos optaría por realizar una anestesia general, la situación sería totalmente distinta y muchísimo más complicada si la paciente presentara un paladar ojival, alteración frecuentemente asociada a la malformación de Chiari que constituye por definición una vía aérea difícil. En este caso, el balance riesgo-beneficio ya no favorecería tanto la anestesia general en lugar de la intradural y es aquí donde la evidencia escasea más y los autores difieren.

De cualquier manera, los mensajes a extraer de toda esta complejidad y controversia es que, por un lado, es fundamental que a los pacientes con estas patologías se les realice una valoración preanestésica exhaustiva, con consulta a Neurología o Neurocirugía si es preciso, pues son los especialistas que tienen que revisar la clínica y las pruebas complementarias y concluir cuál es el riesgo de herniación real. Por otro lado, al no disponer de ensayos clínicos controlados aleatorizados, es absolutamente imprescindible individualizar el manejo anestésico en cada caso concreto, según las circunstancias y medios disponibles.

5. Conclusiones

A continuación, se establecen de forma resumida las principales conclusiones de este artículo respecto a la anestesia neuroaxial en caso de hipertensión intracraneal:

• La existencia de una patología que puede elevar la presión intracraneal no es una contraindicación absoluta por sí misma para la anestesia neuroaxial, sino que hay que ver cuál es el riesgo de herniación.
• La consulta preanestésica es primordial, también anteparto, para poder analizar el estado actual de la patología, solicitar nuevos estudios de imagen y, en definitiva, estudiar con detalle las diversas opciones disponibles para el manejo.
• La valoración multidisciplinar es muy útil y puede ser imprescindible, sobre todo cuando el neurólogo o el neurocirujano debe responder claramente cuáles son los riesgos potenciales de realizar una técnica neuroaxial, incluido el de herniación.
• La comunicación con el paciente, así como entre los diversos profesionales implicados en su atención, es fundamental para explicar toda la información respecto a los beneficios y riesgos de realizar las diversas técnicas, allanar las expectativas y decidir conjuntamente el manejo, pues eso es lo que va a evitar futuros conflictos y problemas médico-legales.

Ver anexo

6. Referencias bibliográficas

• Anson JA, Vaida S, Giampetro DM, McQuillan PM. Anesthetic management of labor and delivery in patients with elevated intracranial pressure. Int J Obstet Anesth. 2015 May;24(2):147-60.
• Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)
• Guerci P, Vial F,  Mcnelis U,  Losser MR,  Raft J,  Klein O, et al. Neuraxial anesthesia in patients with intracranial hypertension or cerebrospinal fluid shunting systems: what should the anesthetist know? Minerva Anestesiol. 2014 Sep;80(9):1030-45.
• Leffert LR, Schwamm LH. Neuraxial anesthesia in parturients with intracranial pathology: a comprehensive review and reassessment of risk. 2013 Sep;119(3):703-18.