Prevención del parto pretérmino: en embarazos asintomáticos y únicos

Prevención del parto pretérmino: en embarazos asintomáticos y únicos

Autora principal: Angélica Carvajal Méndez

Vol. XIX; nº 13; 398

Prevention of preterm birth: in asymptomatic and singleton pregnancies

Fecha de recepción: 03/06/2024

Fecha de aceptación: 03/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 398

Autores:

1. Angélica Carvajal Méndez. Médico general e investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1185-8216.
2. María Luisa Alvarado Mora. Médico general e investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8624-2437.
3. Sebastián Dufner Krieger. Médico general e investigador en Instituto Nacional de Seguros, Guanacaste, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-6847-7372.
4. Tamara García Díaz. Médico general e investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-7998-5352.
5. Jordi Emmanuel Ortega Chacón. Médico general e investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-1269-6505.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Resumen

El parto pretérmino es una complicación frecuente en la medicina materno-fetal, alcanzando un porcentaje alto de incidencia en los embarazos a nivel mundial y siendo una causa líder en la mortalidad y morbilidad neonatal. Son muchos los factores de riesgo que se le han asociado, sin embargo, todavía hay poca comprensión de cómo estos contribuyen a los mecanismos que conducen al parto pretérmino. El objetivo de la siguiente revisión bibliográfica es resumir las medidas de prevención actualizadas hasta el momento para parto pretérmino en embarazos asintomáticos y únicos aplicables en la población general, así como en aquellos embarazos con factores de alto riesgo. Se profundiza en seis medidas de prevención basadas en la evidencia: un adecuado control preconcepcional, la detección temprana de infecciones, la cervicografía por ultrasonido de rutina, el uso de progesterona, la colocación del cerclaje cervical y el empleo de un pesario cervical.

Palabras clave: parto pretérmino, prevención, control preconcepcional, cervicografía, infecciones, progesterona, cerclaje cervical, pesario cervical.

Abstract

Preterm birth is a frequent complication in maternal-fetal medicine, reaching a high percentage incidence in pregnancies worldwide and being a leading cause of neonatal mortality and morbidity. There are many risk factors that have been associated with it, however, there is still little understanding of how these contribute to the mechanisms that lead to preterm birth. The objective of the following bibliographic review is to summarize the prevention measures updated to date for preterm birth in asymptomatic and singleton pregnancies applicable in the general population, as well as in those pregnancies with high risk factors. It delves into six evidence-based prevention measures: adequate preconception control, early detection of infections, routine ultrasound cervicography, the use of progesterone, the placement of cervical cerclage and the use of a cervical pessary.

Keywords: preterm birth, prevention, preconception control, cervicography, infections, progesterone, cervical cerclage, cervical pessary.

Introducción

Se considera como parto pretérmino a aquel que ocurre después de la semana 20 de gestación y antes de completar la semana 37, lo que a nivel mundial representa de un 5 a un 18% de todos los embarazos (1).

Los factores que aumentan el riesgo de una mujer embarazada de presentar un parto prematuro espontáneo son múltiples. Notablemente el antecedente personal de parto prematuro en un embarazo anterior ha sido identificado como el factor de riesgo materno más importante, específicamente se ha visto que un primer parto prematuro puede aumentar hasta casi 5 veces más las probabilidades de una mujer de presentar un segundo parto prematuro en comparación con aquellas mujeres con un primer embarazo de término (2). Históricamente también se proponen como otros factores maternos de alto riesgo las infecciones extrauterinas, la longitud cervicouterina acortada, el antecedente de cirugía cervicouterina, la edad, el peso y la raza de la madre, el tabaquismo u otras drogas y el antecedente de aborto (1) (2).

En una reciente revisión sistemática de diversos metaanálisis se identificó otros siete factores de riesgo menos discutidos, pero con una evidencia robusta para aumentar el riesgo de un parto prematuro. Dentro de estos se encuentran: la exposición a anfetaminas, la presencia de una arteria umbilical única, los trastornos de personalidad, los trastornos respiratorios durante el sueño, el antecedente de interrupción del embarazo previo con aspiración por vacío, un bajo aumento de peso gestacional y un intervalo intergestacional inferior a 6 meses después de un aborto espontáneo (1). No obstante, en la mayoría de los casos se desconoce la fisiopatología detrás de estos factores, por lo que a pesar de estos descubrimientos más nuevos la mayoría de las medidas preventivas aún se basan en evitar, o en el peor de los casos, disminuir el impacto de los factores de riesgo históricamente más discutidos (2).

Además de su alta incidencia, dentro de la medicina materno-fetal el parto pretérmino representa la principal causa de mortalidad y morbilidad neonatal. A nivel de Latinoamérica provoca complicaciones en casi un 10% de todos los embarazos (3).

Discusión

Estadísticamente se habla que el 20% de todos los partos pretérminos son inducidos por complicaciones maternas o fetales, del 20 al 30% se deben a ruptura prematura de membranas y el mayor porcentaje se consideran espontáneos e inexplicables.  Esta diversidad de etiologías es lo que se atribuye hasta el día de hoy a la dificultad para desarrollar medidas preventivas y eficaces para prevenir el parto pretérmino (2).

Se han logrado avances para identificar a las mujeres con factores de riesgo asociados al parto pretérmino espontáneo, antes o durante el embarazo (prevención primaria), y así disponer eficazmente de intervenciones preventivas específicas en aquellas con un riesgo aumentado (prevención secundaria) (4). Es por este motivo y para facilidad médica, que las medidas implementadas para prevenir un parto prematuro dentro de este artículo se van a dividir en dos grupos: aquellas para la población general y aquellas para los embarazos con factores de alto riesgo (ver tabla 1: Medidas preventivas actualizadas del parto pretérmino en embarazos asintomáticos y únicos).

La identificación de factores de riesgo para el parto pretérmino previo a la concepción se considera una herramienta útil para definir aquella población con predisposición. La idea es obtener una historia clínica detallada que incluya aquellos factores de riesgo asociados a aumentar el riesgo de la paciente una vez esté embarazada, lo que comprende antecedentes gineco obstétricos, características demográficas y factores de comportamiento. Por lo tanto, es la consulta preconcepcional la mejor oportunidad para reconocer aquellos factores de riesgo de parto pretérmino modificables y brindar asesoramiento a la población general con deseo de concepción (1) (5).

Tomando en consideración la evidencia reciente y a manera de síntesis, durante la consulta preconcepcional se debe velar porque los embarazos se desarrollen principalmente bajo las siguientes condiciones: a) edad materna mayor a 18 y menor a 40 años, b) índice de masa corporal materno mayor a 18.5 (bajo peso) y menor a 40 (obesidad grado 3), c) control de patologías crónicas (diabetes mellitus, hipertensión, anemia) d) buena calidad del sueño materno y sin trastornos del sueño e) nulo consumo de alcohol, cocaína o marihuana durante la gestación, f) adecuada salud periodontal, g) idónea detección de trastornos mentales maternos e h) intervalo intergestacional mayor a 6 meses. Cabe realizar la aclaración que, a pesar de años de investigación, hasta el día de hoy se desconoce como la mayoría de estas condiciones maternas conducen al parto pretérmino y que la mayoría de estas asociaciones son observacionales, por lo que no hay garantía que, al modificarlas, se traduzca en beneficios preventivos que eliminen el riesgo de parto pretérmino por completo (1) (2) (4) (5).

Una de las principales preguntas es, una vez la paciente gestante comienza su control del embarazo, ¿cómo prevenir un parto pretérmino? Lo que se ha visto es que tanto la detección temprana de infecciones como la cervicografía por ultrasonido de rutina son dos medidas eficaces en embarazadas asintomáticas para disminuir dos factores de riesgo altamente relacionados con el parto pretérmino.

Estadísticamente, las infecciones están presentes hasta en el 25% de los partos pretérminos. En un análisis realizado entre el 2011 y 2012 dentro de un Multicentro Brasileño de Estudio del Parto Prematuro, las infecciones mayormente reportadas por las gestantes fueron infecciones del tracto urinario (57,2%) y vulvovaginitis (57,3%), seguidas de infecciones periodontales (26.1%). Del total de mujeres que reportaron síntomas de infección (65,9%), un 54,9% presentaron un parto pretérmino espontáneo, donde a la mayoría se le documentó después de las 34 semanas (65.9%). Cabe mencionar, que dentro de este estudio se menciona la sepsis neonatal como una de las principales complicaciones post parto y se reportó una mortalidad neonatal de un 2.5% (3).

Por este motivo, la recomendación es el tamizaje de rutina y tratamiento de la bacteriuria asintomática en toda paciente embarazada. No obstante, en el caso de las infecciones de transmisión sexual y de infecciones vaginales, la literatura continúa siendo conservadora, y recomienda tamizar solamente a aquellas pacientes de alto riesgo para parto pretérmino y tratar con antibioterapia únicamente los casos sintomáticos (5).

En cuanto al acortamiento cervical, esta es una de las vías comunes hacia el parto pretérmino y es un signo que usualmente precede al parto en semanas o incluso meses, por este motivo, se recomienda cuantificar de rutina mediante un examen ecográfico y, como veremos más adelante, se considera como un el factor principal para implementar medidas preventivas secundarias en prevenir el parto pretérmino (6).

La recomendación del uso del ultrasonido para la medición de la longitud cervicouterina en mujeres asintomáticas es entre la semana 18 y 24 de gestación, como un control ultrasonográfico transvaginal que debería aplicarse de rutina durante el segundo trimestre del embarazo. Se considera obtener una longitud menor a 25 mm, entre el orificio interno y el orificio externo, en mujeres con un embarazo único como un factor de riesgo para parto pretérmino y como punto de corte para el inicio de otras medidas preventivas más específicas (6). La asociación entre la prematuridad y la longitud cervicouterina acortada se cree ser por la mayor riqueza microbiana que presentan los cuellos uterinos cortos, lo que se ha asociado negativamente con el parto pretérmino (7).

Por su parte, una vez que se han identificado los embarazos de alto riesgo de presentar un parto prematuramente, la literatura habla de tres medidas de prevención secundaria que se han probado disminuyen ese riesgo: el uso de progesterona, la colocación de un cerclaje cervical y el empleo de un pesario cervical.

El mecanismo de acción que se le ha asociado a la progesterona para mantener el embarazo es la inhibición de las contracciones del miometrio. Este efecto relajante de manera profiláctica se ha traducido en beneficios clínicos como la disminución del riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas de gestación en mujeres embarazadas de alto riesgo, tanto aquellas con el antecedente de un parto pretérmino previo como aquellas a quienes se les documenta un cuello uterino corto (8).

Cuando se habla de la progesterona con fin preventivo del parto pretérmino, se manejan dos formulaciones: la micronizada, que se puede colocar como una cápsula vaginal a una dosis de 200 mg en las noches o como un gel de 90 mg en las mañanas, y la progesterona caproato de 17‐hidroxiprogesterona, que se coloca intramuscular a una dosis de 250 mg por semana (8). Los estudios que se han centrado en comparar las dos presentaciones vía vaginales no han encontrado diferencias significativas en su efectividad (9).

Las indicaciones principales del uso de la progesterona caproato según la FDA son las mujeres asintomáticas de alto riesgo con una gestación única que cuentan con el antecedente de parto pretérmino espontáneo previo. Como medida preventiva la recomendación es comenzar su colocación entre la semana 16 y 21 de gestación hasta la semana 36. Por su parte, a diferencia de la progesterona caproato, la progesterona de uso vaginal no está autorizada por la FDA para prevenir el parto pretérmino en los Estados Unidos (8). No obstante, y de acuerdo con otros estudios recientes, es la formulación vaginal la mejor medida que ha mostrado disminuir el riesgo y que debe ser de primera línea para mujeres con embarazos únicos con alto riesgo de parto pretérmino espontáneo en comparación con la progesterona intramuscular, el cerclaje y el pesario cervical (10). La literatura que respalda el beneficio de la progesterona vía vaginal, señala que las indicaciones para su uso son las mujeres asintomáticas de alto riesgo con una gestación única que cuentan con 1. una longitud cervicouterina acortada (con o sin el antecedente de parto pretérmino) y 2. el antecedente de parto pretérmino espontáneo previo solamente si presentan un cuello uterino corto (11).

En cuanto al cerclaje cervical, este es un procedimiento que se realiza en una sala de operaciones y donde se sutura el cuello uterino de la paciente con el objetivo de restaurar la anatomía original. La insuficiencia cervical es la principal indicación para la colocación de un cerclaje cervical y se define como “la incapacidad del cuello uterino para conservar un embarazo en el segundo trimestre del embarazo en ausencia de contracciones clínicas o parto”. (12). Las mujeres que probablemente tengan un cuello uterino débil se pueden identificar por 1. los antecedentes ginecoobstétricos, incluidos abortos espontáneos previos en el segundo trimestre, parto pretérmino previo o traumatismo cervical debido a cirugía, 2. la documentación de un cuello uterino corto y/o 3. un trabajo de parto de emergencia con cuello uterino dilatado (4).

Dentro de una revisión sistemática de metaanálisis del 2022, porcentualmente el cerclaje cervical produjo significativamente mayor supervivencia en los embarazos únicos de mujeres tratadas con cerclaje de emergencia (73%) en comparación con aquellos que recibieron manejo expectante (36%), al lograr prolongar los embarazos un promedio de 54 días y postergar el parto en promedio hasta la semana 30 de gestación (12).

Por este motivo, la recomendación principal es considerar la colocación de un cerclaje cervical en mujeres con un embarazo único y con el antecedente de un parto prematuro por insuficiencia cervical, por su evidencia en la prolongación del embarazo (10) (12).  Además, la evidencia disponible sugiere considerar más fuertemente la intervención en mujeres con combinación de embarazo único actual con antecedente de parto pretérmino y una longitud cervicouterina acortada, con mayor peso de realizar la intervención firmemente en aquellas con un cuello uterino menor a 10 mm, ya que la evidencia de disminución del riesgo en esos casos es clara (5) (6). Otra recomendación es realizar evaluaciones cervicales seriadas a partir de la semana 14 de gestación en mujeres con un embarazo único con antecedentes de pérdida del embarazo después de la semana 16, de manera que se detecten anticipadamente (4).

A pesar de su propósito, hay que tomar en cuenta que durante la colocación del cerclaje cervical existe el riesgo de rotura de membranas o de aumentar las probabilidades de una infección. Por lo tanto, aunque este procedimiento es una medida preventiva que se ha visto efectiva en reducir el parto pretérmino antes de las 34 semanas, esta no garantiza el éxito del embarazo y no reemplaza el uso de progesterona vaginal en la prevención de embarazos asintomáticos y únicos (10) (12).

Por último, el empleo de un pesario cervical continúa siendo una intervención preventiva controversial. Su inserción es vía transvaginal, de manera que actúa como soporte mecánico del cuello uterino (6). A pesar de que en algunos estudios sí se ha reportado una reducción de la incidencia del parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación en mujeres con una longitud cervicouterina acortada y, en otros estudios, hasta se obtienen mejor resultados en comparación con el cerclaje, hay mucha evidencia que persiste no recomendando su consideración en embarazos asintomáticos y únicos por no traducir un beneficio real (6) (7).

Conclusión

Estadísticamente, el mayor porcentaje de partos pretérminos se consideran espontáneos e inexplicables lo que dificulta el desarrollo de medidas preventivas eficaces en reducir la incidencia de esta patología. Para facilitar su abordaje, dentro de este artículo la prevención del parto pretérmino en embarazos asintomáticos y únicos se dividió en dos grupos: para la población general y para los embarazos con factores de alto riesgo.

Se recomienda que, previo a la concepción, la población general con deseo de un embarazo se asesore de manera que se identifiquen y se modifiquen aquellas condiciones que aumentan el riesgo de un parto pretérmino, incluyendo características maternas y factores de comportamiento. Una vez la paciente gestante comienza su control del embarazo, se ha visto que tanto la detección temprana de infecciones como la cervicografía por ultrasonido de rutina son dos medidas eficaces en embarazadas asintomáticas para disminuir dos factores de riesgo altamente relacionados con el parto pretérmino. La recomendación es el tamizaje de rutina y tratamiento de la bacteriuria asintomática en toda paciente embarazada y la cervicografía ultrasonográfica de rutina entre la semana 18 y 24 de gestación.

Específicamente para aquellos embarazos asintomáticos y únicos en los que se identifica alto riesgo, las medidas de prevención secundarias que han probado disminuir ese riesgo son: el uso de progesterona, la colocación de un cerclaje cervical y el empleo de un pesario cervical. Tanto la progesterona vaginal como el cerclaje cervical pueden ser considerados en mujeres con una longitud cervicouterina acortada por la evidencia que tienen en reducir el parto pretérmino antes de la semana 34 de gestación. En el caso del empleo de un pesario cervical, su beneficio continúa siendo controversial.

Se debe hacer la aclaración que el presente artículo no analizó casos de parto pretérmino en embarazos múltiples ni sintomáticos. Además, se centró en beneficios clínicos para evitar un parto pretérmino, y no se discuten ventajas en cuanto a costo-efectividad ni a resultados neonatales. Tampoco se incluyó estadística en cuanto a medidas preventivas combinadas.

Referencias bibliográficas

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Anexo

Tabla 1. Medidas preventivas actualizadas del parto pretérmino en embarazos asintomáticos y únicos.

Medidas preventivas
Para la población general	a)     Adecuado control preconcepcional b)    Detección temprana de infecciones c)     Cervicografía por ultrasonido de rutina
Para los embarazos con factores de alto riesgo	a)     Uso de Progesterona b)    Colocación de un cerclaje cervical c)     Empleo de un pesario cervical