Inicio > Psiquiatría > Primeros episodios psicóticos

Primeros episodios psicóticos

Primeros episodios psicóticos

Autora principal: Silvia Margolles Gareta

Vol. XVII; nº 8; 290

First psychotic episode

Fecha de recepción: 01/04/2022

Fecha de aceptación: 26/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 290

AUTORAS: Silvia Margolles Gareta .FEA Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. España.

Ana Aznar Anadón. CSM Puente de Vallecas, Madrid. España.

María Isabel Cruz Abad. Enfermera HUMS , Zaragoza. España.

Maria Garza Castillón. Enfermera HUMS, Zaragoza. España.

Ignacio Villagrasa Alcaine. Enfermero HUMS, Zaragoza. España.

Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera HUMS, Zaragoza. España.

Irene Lorenzo Marín. Enfermera Sector HUMS, Zaragoza. España.

Resumen

En este trabajo se ha pretendido exponer de forma general el abordaje terapéutico de los primeros episodios psicóticos teniendo en cuenta la clasificación psicopatológica recogida en DSM 5 (Diagnostic ant Statistical Manuel of Mental Disorders); el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales que fue creado por el APA (Asociacion Ammericana de Psiquiatría).

La psiquiatría es un área que se ocupa de estudiar y tratar las enfermedades de la mente con repercusión a otros niveles. Un objetivo fundamental es el abordaje terapéutico de los primeros episodios psicóticos. Existe gran variedad de cuadros clínicos incluidos dentro de este espectro psicótico y se considera esencial el poder realizar un abordaje precoz y multidisciplinar para mejorar la calidad de vida de los afectados así como de facilitar una reincorporación a las dinámicas habituales premórbidas de estas personas. Siempre se debe tener en cuenta el papel de los familiares o cuidadores con los que se trabajará de forma intensiva para poder ofrecer el apoyo necesario en estos casos tan complejos y traumáticos tanto para el afectado como para su entorno. Los profesionales de la salud mental deberán trabajar de forma coordinada y en equipo para estudiar de forma individualizada cada caso, organizar planes terapéuticos adecuados y centrados en el individuo sin olvidar el contexto social económico y laboral que sostienen a la persona afectada de estas dolencias.

Palabras clave: primeros episodios psicóticos, psiquiatría

Abstract

In this work we have tried to present in a general way the therapeutic approach of the first psychotic episodes taking into account the psychopathological classification collected DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders); the diagnostic and statistical manual of mental disorders that was created by the APA (Ammerican Association of Psychiatry).

Psychiatry is an area that deals with studying and treating diseases of the mind with repercussions at other levels. A fundamental objective is the therapeutic approach of the first psychotic episodes. There is a great variety of clinical pictures included within this psychotic spectrum and it is considered essential to be able to carry out an early and multidisciplinary approach to improve the quality of life of those affected as well as to facilitate a reintegration into the usual pre-morbid dynamics of these people. The role of family members or caregivers must always be taken into account, with whom we will work intensively in order to offer the necessary support in these complex and traumatic cases, both for the affected person and for their environment. Mental health professionals must work in a coordinated and team manner to study each case individually, organize appropriate therapeutic plans focused on the individual without forgetting the social, economic and labor context that sustain the person affected by these ailments.

Keywords: first psychotic episode, psychiatry

INTRODUCCION 

Según Vicente Molina (1)
“La psicosis es un síndrome clínico que se caracteriza por un grado notable de pérdida de percepción de la realidad del paciente y sus correspondientes representaciones mentales. Los componentes principales que aparecen en un cuadro de psicosis serán:
por un lado los delirios y las alucinaciones, asi como los trastornos de la forma del pensamiento y de la conducta.”

Dentro de los primeros episodios psicóticos entre el 85 y 90% de los casos incluye un grupo de trastornos como el trastorno psicótico breve, el esquizofreniforme, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno esquizotípico, el trastorno por ideas delirantes y los trastornos psicóticos inducidos por el uso de sustancias.

El porcentaje restante incluye trastornos psicóticos del espectro afectivo como depresión con síntomas psicóticos y trastorno afectivo bipolar con síntomas psicóticos. También puede haber psicosis secundarias a otra enfermedad y por último las llamadas psicosis reactivas breves.

La prevalencia e incidencia del síndrome esquizofrénico que incluye la sintomatología psicótica mencionada, se mueven entre el 0,3-0,66% y el 10,2-22 por 100.000 personas/año respectivamente.(2)

PRESENTACION CLINICA

Una de una de las  primeras manifestaciones psicóticas es la afectación cognitiva, que sigue  un  curso relativamente estable a lo largo de la enfermedad. 80% de los pacientes con esquizofrenia tiene déficit como mínimo en 2 dominios cognitivos al hacer una exploración neuropsicológica. (3)

Los dominios cognitivos afectados son:

Velocidad de procesamiento: es la velocidad con la que el sujeto es capaz de finalizar una tarea por unidad de tiempo de tiempo y con una precisión razonable.

Vigilancia: Atención selectiva, sostenida y dividida. Se refiere a la estabilidad de atención mantenida durante una tarea aun con la disminución de estímulos.

Memoria de trabajo: sería la capacidad para recuperar la información almacenada en el intelecto y aplicarla en un momento concreto de forma efectiva.

Aprendizaje y memoria verbal: retención de información nueva y a posteriori poder reconocerla.

Aprendizaje y memoria visual: almacenaje de imágenes, elementos visuales para luego identificarlos.

Razonamiento y resolución de problemas: a través del pensamiento abstracto se conseguiría una solución a problemas planteados.

Cognición social: detectar las intenciones e interacciones humanas. (4)

Estas alteraciones no se explicarían por la presencia de otro síntoma o por efectos adversos de medicación.

Un primer episodio psicótico podrá resolverse gracias a terapia farmacológica y psicológica, junto con abordaje social en ocasiones. También pueden evolucionar  a otra forma clínica dentro del espectro esquizofrenia que se definen por presentar alteraciones en estos cinco campos:

ideación delirante, las alucinaciones (que pueden ser de varios tipos incluyendo auditivas, cenestésicas u otras), alteración del pensamiento y discurso, así como desorganización en la expresión o conducta con comportamiento motor desorganizado  (incluyendo estados de agitación o catatonía) y síntomas negativos.

 A continuación se especifican las formas clínicas según criterios de DSM-5 (6) :

  • Trastorno esquizofreniforme

295.40 (F20.81)
Cumplirá los siguientes criterios

Dos (o más) de los siguientes síntomas , cumpliendo que cada uno de ellos esté presente una parte significativa del tiempo durante mínimo un mes (o menos si se trató con buen resultado clinico). Al menos uno de los criterios debería ser uno de estos tres primeros:

  1. la presencia de Delirios.
  2. la presencia de Alucinaciones.
  3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
  4. Comportamiento alterado de forma notable ..
  5. Síntomas denominados negativos (falta de expresión emotiva, abulia, anhedonia, apatía).
  6. Durarán los síntomas como mínimo un mes con un máximo de seis meses.
  7. Se debe descartar otra patología como el trastorno esquizoafectivo y el depresivo o bipolar con características psicóticas porque : no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas psicóticos de la fase activa, o si se han producido episodios con alteración del estado de ánimo durante los síntomas de enfermedad activa no ha sido prolongables en el tiempo.
  8. El trastorno no se puede atribuir a consumos de tóxicos, o de una sustancia estupefaciente (p. ej., una droga o un medicamento) u otra afección médica.
  • Trastorno psicótico breve

Los pacientes con el trastorno manifiestan al menos un síntoma psicótico durante un periodo corto, exactamente menos de 1 mes:

  1. Ideas delirantes
  2. Alucinaciones
  3. Habla desorganizada
  4. Conducta francamente desorganizada o catatónica

El trastorno psicótico breve no se diagnostica si existe un trastorno psicótico en contexto de la esfera afectiva (por ejemplo depresión mayor, trastorno bipolar…), un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, una dolencia de tipo física o por un desarrollo de síntomas en contexto de consumos de otros fármacos que alteren en sistema nervioso o drogas ilegales de uso recreativo.

Es fundamental diferenciar lo que es un trastorno psicótico breve y una esquizofrenia en un paciente que no ha presentado anteriormente una desconexión de la realidad/vivencia psicótica Para ello, hay que observar la duración de la sintomatología :
si continua con síntomas durante mas de 1 mes, el paciente no cumpliría  con criterio diagnóstico de  un trastorno psicótico breve.

  • Trastorno esquizoafectivo

. Alguien con trastorno esquizoafectivo cumple con los criterios primarios (Criterio A) para la esquizofrenia, con dos o más de los siguientes síntomas descritos a continuación:

  1. Alucinaciones
  2. Delirios
  3. Discurso desorganizado (discurso que se descarrila fácilmente o es incoherente)
  4. Comportamiento gravemente desorganizado o catatónico.
  5. Síntomas negativos (menor expresividad emocional, anhedonia, anergia, disminución de la volición, abulia, apatía…).

El trastorno esquizoafectivo incluye pues dos de los síntomas de los descritos anteriormente y  además estos criterios más específicos del mismo:

  1. Un episodio de humor importante (cumpliendo criterios diagnósticos de una depresión mayor o manía en contexto de un trastorno bipolar) que dura un período de tiempo importante; unos meses.
  2. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas consecutivas sin síntomas anímicos en algún momento durante la vida de la enfermedad.

Los síntomas no son causados ​​por otro tipo de sustancias (fármacos o drogas).

  • Trastorno esquizotípico
    Cumpliría con estos criterios:
  1. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y una reducción de la capacidad para establecer las relaciones estrechas, con tendencia a evitar situaciones concurridas, así también distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento poco habitual, bizarro.
    Suelen debutar en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que suele cumplir cinco (o más) de los siguientes criterios sintomatológicos:
  2. Ideas de referencia; suelen percibir que existe una crítica hacia su persona sin haberse verbalizado realimente, serían percepciones subjetivas que ellos toman como reales e irreductibles a la crítica (con exclusión de delirios de referencia).
  3. Creencias raras, fuera de lo socialmente aceptado o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes).
  4. Experiencias de percepción inhabitual, pueden tener un contenido relacionado con ideas místicas, poderes, o de temor al resto, con miedo a una posible amenaza, síntomas corporales extraños con elevada autopercepción.
  5. Pensamientos y discurso extraños (sin un hilo conductor claramente estructurado, con dificultad para llegar a conclusiones comprensibles, diálogo vago, dando detalles nimios, circunstancialidad, lenguaje metafórico, elaboraciones propias, incluso con palabras inventadas, neologismos o estereotipado).
  6. Suspicacia o ideas raras de rango paranoides.
  7. Afecto alterado con inapropiacion o limitado según factores externos.
  8. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
  9. No tienen relaciones significativas y de confianza como amigos íntimos, en ocasiones solo se comunican con confianza con sus familiares de primer grado.
  10. Ansiedad social excesiva que no disminuye al establecer mayor confianza y tiende a asociarse a miedos paranoides con sentimientos de posible daño externo con escasa percepción de responsabilidad sobre su situación de aislamiento, justificando sus actos por el contexto vivido y la autoproteccion.
  11. No se produce por otra patología de base tipo: la esquizofrenia, el trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico inducidos o un TEA (trastorno del espectro autista).

Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá «previo», es decir, trastorno de la personalidad esquizotípica (previo).

  • Trastorno por ideas delirantes
  1. Presentará estas ideas de rango delirante mínimo un mes o más de duración.
  2. No cumple el Criterio de esquizofrenia sino que varían los síntomas.

Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y están relacionadas con el tema delirante (p. ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación).

  1. Se debe tener en cuenta que aparte de las ideas delirantes que presenta el sujeto, el funcionamiento se conserva de forma más o menos aceptable para realizar actividades diarias, es decir, suele haber menos repercusión funcional.
  2. Podría haber cierta afección anímica pero lo predominante son las ideas de rango psicótico, que estructuran esta patología.
  3. El diagnóstico no corresponde a efectos específicos de una sustancia que haya consumido el sujeto o a otra afección médica. Tampoco se explica por otros trastornos mentales, como el trastorno dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.

Especificar si:

Es de subtipo  erotomaníaco: en este caso la creencia gira en torno a la idea de que alguien externo y normalmente de un status social más alto que el del paciente, se ha enamorado de éste (por ejemplo personajes públicos, artistas..)

Delirio celotípico; sería la creencia irracional de que ha sufrido una infidelidad por parte de la pareja sin datos que sustenten realmente dicha idea, sin pruebas tangibles pero con una fiel creencia de ello.

Subtipo de grandeza: En este caso,  el tema central del delirio es la convicción de tener cierto talento o conocimientos generalmente no reconocidos por su entorno o de haber hecho algún descubrimiento único y revolucionario.

Delirio persecutorio: Este sería el más frecuente, donde el paciente está constantemente vigilado y es víctima de una conspiración que intenta hacerle algún daño… el intuye que es así y se fija en pequeños detalles no concluyentes con los que denuncia la situación  en ocasiones para buscar justicia.

Delirio somático: Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio implica funciones o sensaciones corporales.

Trastorno delirante  de Tipo mixto: Este tipo se aplica cuando no predomina ningún tipo de delirio.

Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando el delirio dominante no se puede determinar claramente o no está descrito en los tipos específicos (p. ej., delirios referenciales sin un componente persecutorio o de grandeza importante).

  • Trastornos psicóticos inducidos por sustancias

Si la relación es directa entre el consumo y la sintomatología psicótica. Lo ideal es que un paciente diagnosticado de trastorno psicótico inducido por sustancias reciba apoyo por equipos especializados en trastorno por abuso de sustancias ya que la evolución mórbida dependerá de que se pueda eliminar el consumo activo de sustancias tóxicas para así mantener una estabilidad clínica y respuesta a tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTOS

La intervención sobre los primeros episodios psicóticos desde el marco asistencial pasa por aplicar programas específicos de intervención temprana sobre la psicosis; siempre que se pueda será conveniente que estos sean estructurados integrales y abiertos.   Deberán acoger desde el principio a pacientes y familia o cuidadores intentando evitar la hospitalización en la medida de lo posible y adaptándose a la realidad asistencial particular con autoevaluación desde la perspectiva de la efectividad. Existen algoritmos terapéuticos específicos dependiendo de si se trata de una psicosis del espectro afectivo o del espectro esquizofrénico y se incluye un análisis de la evolución así como de la conveniencia de fármacos, abordaje social y apoyo laboral.

Se diseñarán planes terapéuticos individualizados supervisados por el facultativo de referencia. Por otro lado se realizarán intervenciones farmacológicas intentando usar la dosis efectiva más baja de antipsicóticos. También será fundamental la intervención psicosocial con psicoeducación psicoterapia individual y terapia cognitivo-conductual. También es conveniente incluir un programa de recuperación funcional que intente apoyar al individuo en la reincorporación laboral educacional o resumen; la situación premórbida del individuo. También se cooperará con asociaciones que puedan fortalecer el apoyo a jóvenes con problemas de salud mental. La discontinuación terapéutica debe ser la excepción y no la norma por eso es importante recalcar los aspectos psicoeducativos y de gestión de información con unas recomendaciones claras desde el principio del ingreso en programa de primeros episodios psicóticos que lo conozcan tanto el paciente como sus familiares o cuidadores.

En cuanto al tratamiento psicofarmacológico serían más convenientes los antipsicóticos atípicos o de segunda- tercera generación dado que presentan menos efectos adversos; sobre todo serán esenciales en una psicosis del espectro esquizofrénico (no afectivo) aunque siempre hay que individualizar cada caso.

El mantenimiento prolongado en el tiempo de los fármacos se realizará bajo supervisión del terapeuta.(5)

BIBLIOGRAFIA 

  1. Molina V. ideas sobre la locura. Madrid: edición biblioteca nueva 2012.
  2. McGrath J, Saha S, Chant D , Welham J. Schizophrenia: A Concise Overview of Incidence, Prevalence and Mortality. Epidemiology Rev.2008 Nov 1;30 (1) : 67-76.
  3. Keefe RS, Fenton WS. How should DSM-5 criteria for schizophrenia include cognitive impairment? Schizophr Bull. 2007;33 (4):912-20.
  4. Brothers L. The social brain: A project for integrating primate behavior and neurophysiology in a new domain. Concepts in Neuroscience. 1990;1-27-61.
  5. Segarra. Abordaje integral de las fases iniciales de las Psicosis.2020. 2ª Edición. Panamericana S.A .
  6. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: DSM-5. 5.ª ed., Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013. DSM-V , doi-org.db29.linccweb.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm02.