Principales patologías en la ecografía abdominal de urgencia
Autor principal: Enrique Díaz Gordo
Vol. XX; nº 02; 49
Main pathologies in emergency abdominal ultrasound
Fecha de recepción: 19/12/2024
Fecha de aceptación: 17/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 49
Autores:
- Enrique Díaz Gordo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Laura Pérez Abad. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Victoria Murillo Cortés. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María del Mar Moles Guerrero. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Vallejo Grijalba. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Paula Oleaga Gómez. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora. España.
Resumen:
Las ecografías abdominales son una de las pruebas más solicitadas a los Servicios de Radiodiagnóstico por los Servicios de Urgencias en la práctica clínica diaria. Un cuadro de abdomen agudo puede deberse a una extensa variedad de patologías, como son la colecistitis aguda, la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, el cólico nefrítico, la pancreatitis aguda, la apendagitis epiploica y la tiflitis aguda. Es fundamental que los radiólogos sean capaces de interpretar los hallazgos por imagen característicos de cada una de ellas y de decidir cuándo la ecografía es suficiente para el diagnóstico y cuándo se debe ampliar el estudio con la realización de otra prueba radiológica como una tomografía computarizada (TC).
Palabras clave: ecografía, abdomen agudo, urgencias.
Abstract:
Abdominal ultrasounds are one of the most requested tests by Radiology Departments from Emergency Services in daily clinical practice.
An acute abdomen condition may be caused by a wide variety of pathologies, such as acute cholecystitis, acute appendicitis, acute diverticulitis, renal colic, acute pancreatitis, epiploic appendagitis, and acute typhlitis. It is essential for radiologists to interpret the characteristic imaging findings of each of these conditions and determine when ultrasound is sufficient for diagnosis and when the study should be extended with another radiological test, such as computed tomography (CT).
Keywords: ultrasound, acute abdomen, emergencies.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
PRINCIPALES PATOLOGÍAS EN LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL DE URGENCIA
La ecografía es una técnica de imagen barata, rápida, no invasiva, que no requiere una importante movilización del paciente, que no emite radiaciaciones ionizantes y que no presenta contraindicaciones para su realización.
Por todo esto, es una de las pruebas de imagen más demandadas por los servicios de Urgencias en las guardias hospitalarias. A su vez, una clínica de abdomen agudo es una de las patologías más prevalentes, por lo que la solicitud de esta prueba de imagen es una de las más frecuentes en la práctica clínica diaria, siendo el tipo de ecografía más realizado.
Las sospechas clínicas más frecuentes en la solicitud de una ecografía abdominal de urgencia comprenden la colecistitis aguda, la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, el cólico nefrítico, la pancreatitis aguda, la apendagitis epiploica y la tiflitis aguda.
–Colecistitis aguda (figuras 1, 2 y 3):
La inflamación de la vesícula biliar es una causa frecuente de dolor en el hipocondrio derecho. Como factores de riesgo de la patología forman parte la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad y la pérdida de peso en un corto período de tiempo.
Respecto a su etiología, el 90% serán litiásicas, provocando una obstrucción persistente del conducto cístico o cuello vesicular por impactación de un cálculo. Se producirá sobredistensión y aumento de la presión intraluminal. En el 10% su causa será alitiásica, destacando su incidencia en pacientes postoperados y pacientes con patología grave.
Para obtener su diagnóstico de confirmación, hay que tener en cuenta unos criterios clínicos, analíticos y por imagen.
-Criterios clínicos: signos de Murphy positivo (dolor a la palpación en hipocondrio derecho) y sensación de masa palpable.
-Criterios analíticos: fiebre, leucocitosis y PCR elevada.
-Criterios por imagen: la ecografía es la prueba de imagen de elección. Tiene una alta sensibilidad y especificidad en la detección de cálculos biliares y en evaluar el signo de Murphy ecográfico.
En cuanto a los hallazgos ecográficos de la colecistitis aguda, será necesaria la combinación de varios en un contexto clínico adecuado:
-Colelitiasis: son estructuras hiperecogénicas con sombra acústica posterior. Un cálculo obstruye el cuello vesicular o el conducto cístico. El barro biliar es hiperecogénico, no deja sombra acústica y también puede provocar colecistitis. Puede existir colelitiasis sin colecistitis.
-Engrosamiento de la pared de la vesícula > de 3 mm.
-Distensión de la vesícula biliar, con un diámetro longitudinal > 10 cm y transversal > 4 cm. La bilis se queda retenida en la vesícula y esta se distiende.
-Murphy ecográfico: dolor a la compresión con la sonda ecográfica en el hipocondrio derecho.
-Líquido perivesicular.
Respecto a las principales complicaciones, preferiblemente se diagnostican con TC, pero también pueden identificarse con la ecografía:
-Colecistitis gangrenosa: isquemia y necrosis de la pared vesicular, con aumento de grosor de la misma con aspecto desflecado “en capas de cebolla”. Puede desembocar en perforación y/o absceso.
-Colecistitis enfisematosa: gas en la vesícula, producido por microoorganismos. Es una urgencia quirúrgica por su alto riesgo de perforación. Puede aparecer aire en la pared o aire intraluminal.
–Apendicitis aguda (figuras 4 y 5):
Se trata de la inflamación aguda del apéndice vermiforme. Es común en niños y adultos jóvenes.
Su diagnóstico es clínico: dolor en fosa ilíaca derecha + fiebre + leucocitosis + signos de Blumberg, Psoas y Rovsing positivos.
Las pruebas de imagen se realizan si la clínica es dudosa o no compatible, siendo la ecografía abdominal la técnica diagnóstica realizada ante su sospecha. Se lleva a cabo una compresión gradual con una sonda de alta frecuencia sobre la fosa ilíaca derecha en el punto de máximo dolor, para desplazar el gas y las asas intestinales.
Hallazgos ecográficos:
-Apéndice aperistáltico, no compresible, con aumento de calibre en su extremo distal (>6 mm).
-Apendicolito hiperecoico con sombra acústica posterior.
-Engrosamiento y alteración de la ecooestructura en las capas del apéndice, con engrosamiento de la pared apendicular (>3 mm).
-Grasa pericecal y periapendicular prominentemente hiperecogénicas.
-Líquido libre circundante.
Si hay dudas diagnósticas, se puede realizar una TC, que es más sensible y específica, y permite descartar otras causas que provoquen el abdomen agudo.
El diagnóstico diferencial más común es la adenitis mesentérica, donde se visualizará un apéndice de tamaño normal y ganglios linfáticos mesentéricos.
Complicaciones (para su correcta identificación será necesario realizar una TC):
-Perforación (10-20% de los casos): se visualizará gas extraluminal, líquido libre, y podrá aparecer un flemón o un absceso apendiculares.
-Pileflebitis: tromboflebitis de la circulación portal.
-Absceso hepático.
–Diverticulitis aguda (figura 6):
Consiste en una complicación de la presencia de divertículos en el colon. La diverticulosis no complicada es asintomática, pero la diverticulitis aguda puede causar importantes complicaciones. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y el colon descendente y sigmoide es su localización más común.
La clínica es un dolor incesante en fosa ilíaca izquierda, fiebre, leucocitosis y cambios en las deposiciones.
Clásicamente se estadificaba mediante la clasificación de Hinchey, pero últimamente ha aumentado el uso de la escala de WSES. Los estadíos iniciales (enfermedad localizada, sin complicaciones) requerirán manejo conservador, mientras que los estadíos avanzados se tratarán como una emergencia quirúrgica.
Su diagnóstico y estadiaje se realiza preferiblemente mediante TC, siendo la prueba de elección. Sin embargo, en muchas ocasiones la ecografía de abdomen puede ser la primera prueba solicitada.
Hallazgos ecográficos:
-Divertículos que aparecen como una evaginación intestinal hiperecogénica, con cierto grado de sombra acústica por presencia de gas o heces espesas.
-Hiperecogenicidad de la grasa circundante, no compresible.
-Engrosamiento de la pared intestinal (>4 mm).
-Si se objetivan imágenes compatibles con abscesos, es indicativo de complicación, lo que requerirá la realización de una TC.
La TC confirma los hallazgos ecográficos, con realce tras la administración de contraste intravenoso de la pared del colon. Las posibles complicaciones son la formación de abscesos, fístulas y perforaciones.
–Cólico nefrítico e hidronefrosis (figuras 7, 8 y 9):
Se trata de un dolor súbito e intenso en la región lumbar, como consecuencia de la obstrucción a la salida de la orina, pudiendo asociar disuria y hematuria. Su causa más habitual es la litiasis renal, siendo menos frecuentes los coágulos de sangre o la compresión por masas externas.
La obstrucción del paso de la orina provocará una hidronefrosis, que es la dilatación del sistema colector urinario del riñón, pudiendo causar un daño renal irreversible.
La litiasis obstructiva se observará en la ecografía como un foco hiperecogénico con sombra acústica posterior en la pelvis, el uréter proximal, el cruce del uréter con los vasos ilíacos o próxima al meato ureteral. Será complicado identificarla en otras localizaciones con la ecografía. La TC es más sensible y específica para visualizar la litiasis y la cuantificar la hidronefrosis.
La hidronefrosis se podrá clasificar en la ecografía en varios grados:
-Grado 0: no dilatación.
-Grado 1: dilatación leve de la pelvis renal sin dilatación de los cálices.
-Grado 2: dilatación leve de la pelvis renal y de los cálices.
-Grado 3: dilatación moderada de la pelvis y de los cálices renales, con adelgazamiento cortical leve.
-Grado 4: dilatación importante de la pelvis y de los cálices renales, que aparecen abombados, con pérdida de los márgenes entre pelvis y cálices. Mayor adelgazamiento cortical.
–Pancreatitis aguda (figura 10):
Consiste en la inflamación aguda del páncreas. El diagnóstico se realiza por dos de los siguientes criterios:
-Dolor epigástrico severo de inicio agudo.
-Elevación de la lipasa/amilasa> 3 veces por encima del límite de la normalidad.
-Hallazgos por imagen en TC con contraste o RM.
La ecografía no es la prueba de imagen indicada para su valoración. Sin embargo, en muchas ocasiones es la primera en solicitarse para descartar complicaciones como colecistitis aguda. Se puede identificar un leve aumento del tamaño del páncreas con disminución de su ecogenicidad, además de hematomas o colecciones.
El diagnóstico se confirmará con TC con contraste intravenoso o con RM pasadas al menos 72 horas del inicio de la clínica, ya que se puede infraestimar en las primeras horas. Los hallazgos más característicos son:
-Aumento de tamaño del parénquima pancreático, focal o difuso.
-Cambios en la densidad o intensidad de señal pancreática debidos al edema.
-Pérdida de los márgenes pancreáticos por la inflamación.
-Afectación de la grasa circundante y líquido libre.
-Apendagitis epiploica (figura 11):
Se trata de un proceso isquémico/inflamatorio poco frecuente y autolimitado del apéndice epiploico, que puede ser primario o secundario a una patología subyacente. Afecta a pacientes entre la 2º y la 5º décadas de la vida, especialmente a mujeres y pacientes obesos.
Clínicamente presenta dolor y defensa abdominal. Es indistinguible de la apendicitis aguda si el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. Será fundamental diferenciar ambas patologías dado que la apendagitis es un proceso autolimitado que no precisará tratamiento quirúrgico.
Hallazgos ecográficos:
-Masa hiperecogénica, redondeada, no compresible, sin vascularización interna, rodeada por una sutil línea hipoecogénica.
-Diámetro máximo de 2 a 4 cm.
-Efecto masa local, pero sin engrosamiento de la pared intestinal ni ascitis.
En TC los hallazgos son más específicos:
-Estructura ovoidea de densidad grasa adyacente al colon, de 1.5-3.5 cm de diámetro.
-Cápsula delgada hiperdensa, conocida como signo del anillo hiperatenuante (1-3 mm).
-Afectación de la grasa y engrosamiento del peritoneo circundantes.
-Punto central hiperdenso (corresponde a un pedículo vascular trombosado).
-El apéndice epiploico puede calcificarse y desprenderse para formar un cuerpo suelto intraperitoneal (“ratones” peritoneales):
-Tiflitis aguda (figura 12):
Consiste en una inflamación necrotizante del ciego. Es más frecuente en pacientes con leucemia o inmunodeprimidos por otras causas. Se debe a una invasión bacteriana intramural. Provoca una induración y engrosamiento edematoso del ciego u otros segmentos del colon o íleon distal.
Clínicamente presentan fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, abdomen distendido y dolor abdominal, pudiendo simular una apendicitis si se localiza en la fosa ilíaca derecha.
Hallazgos ecográficos:
Son inespecíficos, siendo más útil en pacientes con alta probabilidad previa a la prueba y para descartar otros diagnósticos. Es necesario completar la evaluación ecográfica con una TC.
-Prácticamente siempre se encuentra un engrosamiento de la pared intestinal >4 mm.
-Distensión luminal, líquido e hiperecogenicidad de la grasa circundante en un segmento de ciego o íleon distal.
-Hipocinesia de las asas intestinales afectas, con motilidad conservada del resto.
-Hipoecogenicidad de la pared intestinal engrosada.
La TC es de elección para el diagnóstico. Demostrará engrosamiento del ciego y de la pared intestinal, afectación de la grasa y posible neumatosis intestinal. Se pueden observar hallazgos semejantes a una obstrucción del intestino delgado o identificar hemorragia o edema como áreas intramurales de baja atenuación.
Conclusión:
Es fundamental como radiólogos interpretar de forma correcta los hallazgos más habituales en la ecografía abdominal de urgencia.
La colecistitis aguda se diagnostica por ecografía con presencia de colelitiasis y engrosamiento de la pared de la vesícula. La apendicitis aguda es más común en pacientes jóvenes y su diagnóstico es clínico, identificando por imagen un engrosamiento del apéndice de más de 6 mm con signos inflamatorios. La diverticulitis aguda se sospechará ante un cuadro de dolor incesante en la fosa ilíaca izquierda, generalmente necesitando una TC para confirmar el diagnóstico. En el cólico renal, las litiasis y la hidronefrosis podrán identificarse en ecografía y TC estadificando la hidronefrosis en varios grados. La pancreatitis se evalúa mediante TC o RM pasadas 72 horas del diagnóstico clínico. La apendagitis epiploicia puede confundirse con una apendicitis aguda pero es importante distinguirlas ya que su tratamiento no es quirúrgico. La tiflitis aguda es más frecuente en inmunodeprimidos y se verá un engrosamiento de la pared intestinal >4 mm.
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