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Disminución de la Densidad Mineral Ósea en Pacientes con Infección por VIH. Revisión de la Literatura

Disminución de la Densidad Mineral Ósea en Pacientes con Infección por VIH. Revisión de la Literatura

Autor principal: Andrés Chavarría Rojas

Vol. XX; nº 02; 48

Decreased Bone Mineral Density in Patients with HIV Infection: A Literature Review

Fecha de recepción: 18/12/2024

Fecha de aceptación: 16/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 48

Autores:

1 Dr. Andrés Chavarría Rojas.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-6006-2970

2  Dra. María Fernanda Sell Sing.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0003-0863-4852

3Dr. Víctor Andrés Alfaro Atencio.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-7253-1586

Afiliación:  1, 2, 3 Médico General, Universidad de Ciencias Médicas, UCIMED, San José, Costa Rica.

Resumen

La disminución de la densidad mineral ósea es un trastorno esquelético sistémico caracterizado por baja masa ósea. En la población general  la osteopenia y la osteoporosis son patologías frecuentes. El aumento en la tasa de supervivencia de los pacientes con VIH, ha evidenciado una mayor incidencia de estas patologías en pacientes jóvenes, incitando a la población médica a investigar este tema a profundidad. Los factores de riesgo de la población general como lo son la edad, el sexo, el tabaco, la razay actualmente se ha estudiado el VIH como un factor de riesgo importante de osteopenia. Asociado como causa de la osteopenia se encuentran los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa. Por lo que la densitometría ósea permanece como un método diagnóstico de gran relevancia al momento del diagnóstico o prevención de la misma.

Palabras Clave

Osteoporosis, Osteopenia, VIH, RANK-L, Densitometría ósea (DXA), Densidad Mineral Ósea (DMO).

Abstract

Decreased bone mineral density is a systemic skeletal disorder characterized by low bone mass. In the general population, osteopenia and osteoporosis are common pathologies. The increase in the survival rate of patients with HIV has shown a higher incidence of these pathologies in young patients, prompting the medical population to investigate this issue in depth. Risk factors in the general population such as age, sex, smoking, race, and HIV have currently been studied as an important risk factor for osteopenia. Associated as a cause of osteopenia are protease inhibitors and reverse transcriptase inhibitors. Therefore, bone densitometry remains a highly relevant diagnostic method at the time of diagnosis or prevention.

Keywords

Osteoporosis, Osteopenia, HIV, RANK-L, Bone Densitometry (DXA), Bone Mineral Density (BMD).

Introducción.

La osteoporosis y la osteopenia son cada vez más prevalentes en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), esto debido al aumento de la supervivencia secundaria a la introducción del tratamiento antirretroviral. Esto ha permitido evidenciar el mayor riesgo de fracturas en pacientes infectados con respecto a controles de individuos sanos (3). Ambas condiciones clínicas son derivadas de una disminución en la densidad ósea las cuáles producen un impacto directo en la calidad de vida y la longevidad, cruzando las barreras sociales, médicas y económicas(5).

La osteoporosis es un trastorno esquelético sistémico caracterizado por baja masa ósea la cual depende de la mineralización de la matriz orgánica, grado de recambio óseo, entre otros. Lo que provoca una fragilidad ósea y aumento del riesgo de fractura (2). Se estima que 10.2 millones de estadounidenses poseen esta enfermedad y 43.4 millones presentan reducción de la densidad mineral ósea, asociando 2 millones de fracturas al año donde más del 70% son mujeres (5). Éstos números se pueden extrapolar a América Latina donde la tendencia es muy similar (2).

En los pacientes con VIH la osteoporosis es de causa multifactorial(2) y por ende es de valiosa importancia conocer las estrategias existentes para un adecuado manejo. Los déficits nutricionales, los hábitos tóxicos, tratamiento antirretroviral y la propia infección, entre otros factores, los cuales predisponen a que los pacientes infectados por VIH tienen mayor riesgo de fractura que la población general (4) generando un aumento de morbilidad y mortalidad (2).

Al ser un problema de salud que va en aumento en dicha población, es de gran relevancia conocer el manejo actualizado para poder brindar un manejo adecuado e integral a los pacientes que evolucionan en dicha patología.

Métodos.

Los métodos utilizados para realizar esta investigación incluyen bases de datos electrónicas como Google Scholar, ELSEVIER, Biblioteca Nacional de Medicina (NIH/PubMed) y la Asociación Americana de Endocrinología (AACE). Se evaluaron 10 publicaciones médicas las cuales se encuentran tanto en español como en inglés. De la misma forma se utilizó el libro de texto Harrison Principios de Medicina Interna 19a edición como fuente. Todas las referencias bibliográficas fueron leídas a fondo y se sustrajo la información más relevante de cada una, para distintas partes de la revisión.

Marco Teórico:

Epidemiología.

La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es un problema cada vez más prevalente en los pacientes infectados por el VIH. Se estima que la incidencia de osteopenia densitométrica en esta población varía entre el 40 y el 65% y la de osteoporosis densitométrica ronda el 15% la cual es 3 veces mayor de lo observado en los controles seronegativos(3). La densidad mineral ósea baja y las fracturas óseas se observan con frecuencia entre las personas jóvenes y mayores infectados por el VIH, con un máximo de tres veces la aparición de la osteoporosis y la tasa de fractura 30-70% más altos en comparación con los controles no infectados por VIH(2).

Factores de Riesgo.

Al igual que la población en general existen múltiples factores de riesgo, siendo una consecuencia multifactorial que desencadena el problema. De la misma forma se debe de descartar la osteoporosis secundaria la cual es causa de más del 50% de todos los casos. Dentro de sus causas más frecuentes se encuentra el déficit de vitamina D (60-70% casos), seguido de hipogonadismo, opiáceos, esteroides y otros fármacos implicados(3).

Etiopatogenia.

La disminución de la densidad mineral ósea puede deberse a la infección por VIH (directa o indirectamente), a la toxicidad de los antirretrovirales o como consecuencia de las demás comorbilidades. (7)

La propia infección por el VIH juega un rol fundamental en la etiopatogenia de las alteraciones óseas. Su influencia se encuentra determinada por 2 mecanismos principales: la interferencia de las proteínas virales y el estado proinflamatorio crónico secundario a la infección. Además, se ha documentado sobre expresión de RANK-L en pacientes infectados por VIH, lo que podría favorecer un aumento de la resorción ósea.(3)(4).

Se encontró también que de manera indirecta la infección actúa mediante una elevada producción de citoquinas proinflamatorias (interleucina [IL]-1, IL-6 o factor de necrosis tumoral [TNF]) que aumentan la actividad osteoclástica. Además del efecto sobre la secreción de citoquinas, el VIH estimula la liberación del receptor del activador del factor nuclear kappa B (RANKL). Este receptor es una citoquina secretada por las células T y los osteoblastos, que estimula la pérdida de masa ósea al favorecer la diferenciación de los osteoclastos. Los estadios avanzados de la infección VIH (CD4 < 20 células/ml) se correlacionan con niveles altos de TNF y con una elevación de marcadores de resorción ósea, lo que podría explicar la mayor pérdida de masa ósea en estos pacientes. (4)

Referente a la terapia antirretroviral, la literatura menciona que posterior al inicio del tratamiento la inflamación sistémica disminuye mientras que la resorción ósea aumenta (8). El estudio SMART que evaluó la terapia ARV continua vs terapia intermitente ARV; determinó que los pacientes que recibieron terapia continua tuvieron más pérdida de la DMO en comparación con los de terapia intermitente, dado que los primeros tuvieron un gran aumento en los marcadores de recambio óseo, el cual es uno de los mecanismos que producen la baja masa ósea en las personas con VIH que reciben terapia antiretroviral (2)(8).

Los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa son las familias de fármacos que producen osteopenia y pérdida de la densidad mineral ósea (4). Dentro de los fármacos más mencionados el tenofovir (TDF) parece contribuir en gran medida al desarrollo de las alteraciones óseas (8), varios estudios GILEAD 903, SWEET, STEAL observaron que tras la utilización de TDF en los pacientes  posterior a un tiempo de 6 meses a 1 año existían cambios significativos que incluían osteopenia, osteoporosis y mayor cantidad de fracturas(4)(8), esto posiblemente como consecuencia de la hipofosfatemia secundaria a la nefrotoxicidad del medicamento provocando una disfunción tubular renal que incrementa la reabsorción ósea (4).

Evaluación clínica:

La prueba de imagen recomendada para evaluar la DMO es la densitometría ósea (DXA). Los criterios de osteoporosis densitométrica establecidos por la OMS en 1994 consideraban DMO normal aquella con una escala T mayor de -1 desviación estándar (DE), osteopenia para escala T entre -1 y -2.5 DE y osteoporosis para escalas T menores a -2.5(3).

En cuanto al tamizaje de osteoporosis en pacientes con infección por VIH la recomendación es realizar densitometría ósea (DXA) a todas las mujeres postmenopáusicas que presenten infección lo mismo que a todos los hombres mayores de 50 años que presenten el virus (6). Los autores concuerdan en que independientemente del tratamiento o no con TAR la infección por sí sola es un factor de riesgo agregado y que en todos los pacientes existe afectación del metabolismo óseo. (4), (6), (8).

Es recomendable evaluar parámetros analíticos para descartar causas de osteoporosis secundaria en la población como alteraciones hormonales (PTH, TSH, testosterona (varones), estradiol (mujeres), prolactina y 25 hidroxi-vitamina D, calciuria 24 horas, hemograma completo, PFR, PFH, albúmina, calcio y fósforo junto con una exploración física completa(3).

Manejo Terapéutico:

Es fundamental incentivar cambios en el estilo de vida que incluyan el abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol, incentivando el ejercicio físico y la exposición solar. La alimentación forma parte del manejo no farmacológico reduciendo la ingesta de sal, alcohol, oxalatos y cafeína, los cuales interfieren con la absorción del calcio. Mejorar los aportes nutricionales en la dieta como lácteos, vitaminas, pescado, yema de huevo, verduras, hortalizas y legumbres está indicado como parte de los cambios a realizar para complementar el tratamiento farmacológico(3).

Como parte del manejo farmacológico en los pacientes con VIH que presentan trastornos de la densidad mineral ósea se recomiendan los Bifosfonatos aminados como los fármacos de elección para el tratamiento de la Osteoporosis. Los únicos aminobifosfonatos con eficacia probada en pacientes infectados con VIH son el Alendronato y el Zolendronato(3).

De la misma manera se debe vigilar de forma rigurosa el uso de Tenofovir en pacientes con antecedentes de enfermedad mineral ósea; ya que existe evidencia clínica con respecto a la disminución de la misma como consecuencia del uso de este fármaco(4).

Conclusiones:

Basado en la bibliografía utilizada, se evidencia como el aumento en la tasa de supervivencia de los pacientes con VIH, ha permitido un mejor estudio de las repercusiones a largo plazo, como es el caso de la osteopenia y la osteoporosis.

Sumado a los factores de riesgo de la población general (edad, sexo, tabaco, raza…) existe suficiente evidencia para identificar al VIH como un factor de riesgo importante de osteopenia. Los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa (en especial el Tenofovir) son fármacos asociados a dicha patología. En estas circunstancias se intuye la importancia de la prevención de  las consecuencias óseas provocadas por la terapia.

El tamizaje con densitometría ósea en pacientes varones mayores de 50 años y mujeres postmenopáusicas está  clínicamente justificado, en especial en pacientes con los factores de riesgo previamente mencionados.

El manejo integral debe de ser el pilar fundamental en los pacientes con VIH, debido a que son una población vulnerable por el mayor riesgo de fractura respecto a la población general ya que desarrollan osteoporosis con edades relativamente menores, por lo que el utilizar estrategias de diagnóstico y tratamiento de forma precoz puede disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas.

Bibliografía:

  1. Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Faucy AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 19a ed. Ciudad de México: McGraw Hill Education; 2018. 1388-1393 p.
  2. Ruiz Henao G, Arenas Quintero H, Estrada Álvarez J, Villegas Muñoz Y. Trastornos de la Densidad Mineral Ósea en Pacientes con VIH en Tratamiento Antirretroviral. Rev Infect. 2017;21(4):208-213. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-93922017000400208
  3. Gullón Ojesco A, García Vadillo JA. Osteoporosis en los Pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. ELSEVIER [Internet]. 2013 [consultado el 13 de septiembre de 2023];14(1). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-osteoporosis-pacientes-infectados-por-el-S1577356612000681
  4. Carrero A, Ryan P. Tenofovir y Enfermedad Ósea en pacientes infectados por el VIH. ELSEVIER [Internet]. 2009 [consultado el 13 de septiembre de 2023];18(3):56-62. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-articulo-tenofovir-enfermedad-osea-pacientes-infectados-S1132846009732301
  5. Camacho PM, Petak SM, Blinkley N, Farooki A, Harris ST. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS. AM ASSOC CLIN ENDOCRINOL. 2020;26(1). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/
  6. Harris VW, Brown TT. National Library of Medicine [Internet]. Bone Loss in the HIV-Infected Patient: Evidence, Clinical Implications, and Treatment Strategies; 1 de junio de 2012 [consultado el 13 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3415950/.
  7. Powderly WG. National Library of Medicine [Internet]. Osteoporosis and bone health in HIV; 9 de septiembre de 2012 [consultado el 13 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22581359/.
  8. Hileman CO, Eckard AR, McComsey GA. National Library of Medicine [Internet]. Bone loss in HIV—a contemporary review; 22 de diciembre de 2015 [consultado el 13 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4663974/.
  9. Yancheva N, Temelkova N, Strashimirov D, Gabarska L, Tchervenyakova T. Antiretroviral Therapy and Bone Health. Sciendo. 2019;46(1):5-10. https://www.researchgate.net/publication/331708856_Antiretroviral_Therapy_and_Bone_Health
  10. Marques de Menezes E, Albuquerque de Paula F, Barbosa F, Marliere Navarro A. National Library of Medicine [Internet]. Bone metabolism dysfunction mediated by the increase of proinflammatory cytokines in chronic HIV infection; 2 de marzo de 2017 [consultado el 13 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27026434/.
  11. A. El Maghraoui, C. Roux. International Journal of Medicine, Volume 101, Issue 8, August 2008, Pages 605-617. DXA scanning in Clinical practice. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcn022