Síndrome del opérculo torácico: a propósito de un caso
Autora principal: Sara Patricia Canales Villa
Vol. XX; nº 02; 47
Thoracic outlet syndrome: A case report
Fecha de recepción: 16/12/2024
Fecha de aceptación: 16/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 47
Autores
Sara Patricia Canales Villa1.
José María Ferreras Amez2.
Laura Fernández Cueva3.
Claudia Lambán Mascaray1.
Ángela Sánchez-Luis Jiménez4.
Alejandra Nasarre Puyuelo1.
Yolanda Goded Bajen1.
Violeta Bergua Díez2.
Centro de Trabajo actual
1 Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria sector III. Zaragoza. España.
2 Servicio de Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3 Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
4 Servicio de Neurofisiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen
El síndrome del opérculo torácico (SOT), también denominado síndrome del desfiladero toracobraquial, es un trastorno causado por la compresión de las estructuras neurovasculares a la altura de la salida torácica. Afecta principalmente al plexo braquial, la arteria subclavia y, en menor medida, la vena subclavia. La causa más común es la presencia de una costilla cervical supernumeraria (presente en el 2% de la población, de los cuales un 10% presenta sintomatología), aunque también puede originarse por malformaciones anatómicas, traumas, posturas inadecuadas o secuelas de intervenciones quirúrgicas previas. El hallazgo de una costilla cervical no es sinónimo de un SOT. El 90% de los casos es de tipo neurogénico y la edad típica de aparición es entre la segunda y cuarta década de la vida, con mayor prevalencia en mujeres. Los síntomas incluyen dolor cervicobraquial, parestesias, debilidad muscular y, en casos avanzados, atrofia y alteraciones circulatorias. El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y pruebas de imagen. El tratamiento inicial suele ser conservador, con fisioterapia y manejo analgésico. La cirugía se considera en casos graves como manifestaciones tromboembólicas, trastornos refractarios o deterioro progresivo de la función neurológica. El pronóstico es favorable si se realiza un diagnóstico temprano y se implementa un tratamiento adecuado.
Palabras clave
Síndrome Opérculo Torácico, costilla cervical, plexo braquial.
Abstract
Thoracic Outlet Syndrome (TOS), also known as Thoracobrachial Outlet Syndrome, is a disorder caused by the compression of neurovascular structures at the level of the thoracic outlet. It primarily affects the brachial plexus, the subclavian artery, and, to a lesser extent, the subclavian vein. The most common cause is the presence of a supernumerary cervical rib (found in 2% of the population, 10% of whom experience symptoms), although it can also arise from anatomical malformations, trauma, improper posture, or sequelae of previous surgeries. The finding of a cervical rib is not synonymous with TOS. 90% of cases are neurogenic in nature, and the typical age of onset is between the second and fourth decades of life, with a higher prevalence in women. Symptoms include cervicobrachial pain, paresthesia, muscle weakness, and, in advanced cases, atrophy and circulatory disturbances. Diagnosis is based on medical history, physical examination, and imaging tests. Initial treatment is typically conservative, involving physical therapy and pain management. Surgery is considered in severe cases, such as those involving thromboembolic manifestations, refractory disorders, or progressive deterioration of neurological function. The prognosis is favorable if an early diagnosis is made and appropriate treatment is implemented.
Keywords
Thoracic outlet syndrome, cervical rib, brachial plexus.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- INTRODUCCIÓN
El síndrome del opérculo torácico (SOT) o también llamado del desfiladero torácico, se refiere a una serie de trastornos clínicos causados por la compresión de las estructuras neurovasculares (nervios y vasos sanguíneos) que atraviesan el opérculo torácico. Este síndrome involucra principalmente tres estructuras anatómicas: los nervios del plexo braquial y la arteria y vena subclavias.
La prevalencia del SOT es relativamente baja, pero se estima que es responsable del 5 al 10% de los síntomas dolorosos de la extremidad superior1. Afecta principalmente en la edad adulta temprana, especialmente mujeres entre los 20 y 40 años, con una relación de género de 3:1 en favor de ellas2. La incidencia es mayor en estos casos ya que está relacionada con la edad de máxima actividad laboral y física, con actividades que requieren el uso repetido o prolongado de los brazos y sobreesfuerzos.
El SOT se clasifica generalmente en tres tipos según el déficit predominante: el tipo neurogénico, el tipo venoso y el tipo arterial (menos frecuente)3, aunque en muchos casos pueden estar afectados todos ellos simultáneamente. El tipo neurogénico es el más frecuente y está asociado principalmente con el compromiso de las raíces nerviosas del plexo braquial, mientras que el tipo venoso y el tipo arterial son más raros y resultan de la compresión de los vasos sanguíneos correspondientes3.
También se puede clasificar según su etiología. Son múltiples las causas que pueden provocar el SOT, por compresión orgánica y/o funcional por parte de estructuras alteradas o normales en dicha región4. Entre las causas más frecuentes, y en la que se fundamente el caso clínico que presentamos, es la existencia de una costilla cervical4. La presencia de una costilla cervical o, también llamada, supernumeraria, es una anomalía congénita en la que se desarrolla una costilla accesoria que se articula con las apófisis transversas C5-C6 y que puede generar compresión en las estructuras neurovasculares adyacentes. Esta variante anatómica tiene una prevalencia de 0.5-7% según donde nos encontremos y el 90% de los casos son asintomáticos como hallazgo incidental2. Del 50 al 80% son bilaterales y en caso de unilateralidad es más frecuente que estén en el lado derecho1,3. Según su tamaño y desarrollo, las hay con borde distal articulado a otra estructura ósea o con el extremo distal libre. Se cree que estas últimas al tener un borde libre, son más móviles y con ello más capaces de obliterar las estructuras del opérculo en relación con los movimientos corporales5. En un 10% de los casos se acompaña de síntomas, de los cuales los más frecuentes son dolor cervical y la presencia de una masa sin inflamación local supraclavicular, pero también puede afectar variablemente a las estructuras vasculonerviosas del plexo braquial y producir un SOT5.
Sin embargo, también se pueden identificar otras causas del SOT, tales como malformaciones anatómicas (anomalías de la primera costilla o clavícula, apófisis transversa larga en C7, bandas fibrosas o musculares anómalas, variaciones de inserción del músculo escaleno anterior), lesiones traumáticas, cicatrices fibróticas tras cirugías previas, hipertrofia o contractura de músculos adyacentes como el escaleno, hábitos posturales inadecuados o adquiridos de la posición ocupacional, cualquier lesión en el área cervical, alteraciones de la cintura escapular, etc4.
La fisiopatología del SOT implica la compresión de las estructuras neurovasculares que atraviesan el opérculo torácico. El plexo braquial se origina de ramas anteriores de C5 a T1, que desciende paralelos a los músculos escalenos y al llegar a la primera costilla forman tres troncos que darán lugar a los nervios periféricos principales, el radial, mediano y cubital3. El opérculo torácico es una zona anatómica por la que transitan estructuras vasculonerviosas de la extremidad superior, que deben atravesar tres estrechamientos en su recorrido. El primer estrechamiento, o triángulo ineterescalénico, está formado por el escaleno anterior, medio y su inserción en la primera costilla. El segundo estrechamiento, o espacio costoclavicular, se constituye entre clavícula y la primera costilla. El tercero, o espacio retropectoral, se forma por la unión del músculo pectoral menor con la apófisis coracoides de la escápula. Cualquier alteración, del tipo que sea, que comprima las estructuras vasculonerviosas del desfiladero torácico puede causar un SOT.
Esta revisión tiene como objetivo dar a conocer una patología frecuente subdiagnosticada a través de un caso clínico visto en urgencias hospitalarias, y así facilitar un enfoque diagnóstico y terapéutico con información actualizada.
- DESCRIPCIÓN
A continuación, presento un caso de una mujer de 42 años que acude a urgencias hospitalarias por dolor en miembro superior izquierdo sobre todo asociado a los movimientos, de unos 6 meses de evolución que en las últimas semanas se asocia a parestesias intermitentes y debilidad de la extremidad según la posición que realice. Trabaja de cajera en un supermercado, realiza movimientos repetitivos y carga pesos diariamente desde hace unos 2 años. Comenta que la alteración sensitiva ha ido progresando hasta llegar a afectar a todo el brazo izquierdo. No traumatismo previo. No fiebre ni clínica catarral en los meses previos. Como antecedentes destacan hipertensión, dislipemia y cervicalgia crónica recurrente con episodios agudos de irradiación a brazo izquierdo que han mejorado parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos.
A la exploración, paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, normohidratada y normocoloreada. Eupneica en reposo, afebril. Tensión arterial 130/80 mmHg. Auscultación cardiaca rítmica a unos 70 lpm, normoventilación ambos campos pulmonares. Exploración neurológica con pupilas isocóricas normorreactivas, campimetría por confrontación normal, no dismetrías, no alteraciones del lenguaje, pares craneales sin alteraciones. La extremidad superior izquierda presenta tono muscular conservado y arcos de movilidad completos. A la palpación, entumecimiento de miembro superior y dolor en musculatura y zona paracervical izquierda junto contractura paravertebral bilateral. Respecto a la sensibilidad, la paciente presenta parestesias y disestesias en los dermatomas C7 y C8 del lado izquierdo. La fuerza está conservada, sin atrofia de músculos intrínsecos de la mano. Realizamos la maniobra de hiperextender el cuello y observamos como la sintomatología empeora. No alteraciones en resto de extremidades con marcha conservada y romberg negativo.
Se solicita radiografía anteroposterior de tórax y cervical donde se observa pulmones sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y columna cervical con alineación de muro posterior junto con altura de cuerpos vertebrales conservada. Si que se identifica una costilla cervical izquierda supernumeraria con extremo distal libre. Se realizan varias maniobras dinámicas que desencadenen levemente los síntomas en la extremidad como la rotación e inclinación cervical, test de tensión del miembro superior y abducción a 90° de los brazos con rotación externa que resultan positivos.
Ante este hallazgo, se decide realizar interconsulta al servicio de neurología y cirugía vascular. Se realiza ecodoppler de los vasos sublavios, tanto en reposo como realizando maniobras dinámicas, donde no se aprecia compromiso vascular relevante y se decide ingresar a la paciente a cargo de neurología para ampliar estudio mediante la realización de otras pruebas como electroneuromiograma y una resonancia magnética.
- DISCUSIÓN
- CLINICA
La sintomatología más frecuente y por la que más se consulta es la neurológica, aunque el paciente también presente compromiso vascular2. La clínica suele ser local y muy similar sea cual sea la causa que la produzca4. Entre los síntomas neurológicos destacan dolor en región cerivobraquial, supraclavicular, extremidad afectada. Además, puede haber parestesias, disestesias e incluso llegar a déficit motor, al principio intermitente y relacionado con sobreesfuerzos, al elevar hombros y brazos o con movimientos repetitivos. Posteriormente, aparece pérdida de fuerza en músculos de la región tenar, compromiso de los territorios de los nervios ulnar y mediano, que en casos avanzados conlleva a la atrofia muscular3,4.
La compresión arterial generalmente no presenta síntomas tan llamativos, pero puede ocasionar disminución del pulso radial, palidez y cianosis, que pueden ser más o menos reversibles4. En casos más graves, si ocurre una embolia distal al sitio de compresión, se desarrolla una insuficiencia vascular aguda, especialmente en las manos y dedos. Esto se manifiesta con frialdad, cambios de coloración, ausencia de pulsos distales, dolor, parestesias e incluso puede evolucionar hacia lesiones isquémicas, necrosis y úlceras3,4. Por otro lado, la compresión venosa se caracteriza principalmente por edema y turgencia venosa en el miembro superior. En casos avanzados, se puede observar la aparición de circulación colateral como respuesta compensatoria3,4.
En cuanto a la clínica, los síntomas en la mano generalmente sugieren un compromiso vascular o autonómico reflejo, mientras que cuando hay afectación nerviosa, los síntomas siguen una distribución dermatomal, correspondiendo a la zona de inervación del nervio afectado3,4. Cuando la compresión es causada por una costilla cervical, como nuestro caso, el mecanismo más frecuente de compresión es el desplazamiento de la costilla hacia arriba, ocasionando una compresión supraclavicular del plexo braquial, aunque también es posible la compresión infraclavicular5.
3.2 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del síndrome del opérculo torácico se basa en una combinación de la historia clínica, los hallazgos en el examen físico y la realización de pruebas de imagen. Los síntomas típicos incluyen dolor en el cuello, hombro y brazo, parestesias en los dedos o la mano, y debilidad en los músculos de la extremidad superior. La maniobra de provocación de Adson y la prueba de Roos, que busca evidencia de compromiso vascular, son útiles en la exploración física2. La compresión de la arteria subclavia se diagnostica a menudo al encontrar un signo de Adson positivo, realizado a través de una maniobra que consiste en la pérdida del pulso radial en el brazo durante adbucción y rotación externa del hombro mientras se lateriliza y se hiperextiende la cabeza contralateralmente junto con una inspiración profunda. Por otra parte, la prueba de Roos consiste en realizar la elevación de los brazos extendidos con las palmas al frente y que abra y cierre las manos una vez por segundo. Deberán aparecer los síntomas en menos de tres minutos para considerarlo como positivo3.
Entre las pruebas de imagen complementarias más empleadas está la radiografía de tórax y columna cervical, útiles para el diagnóstico de causas óseas. La ecografía doppler dinámica realizando las maniobras también es útil para valorar el compromiso vascular. Por otra parte, los estudios de electroconducción como el electroneuromiograma parecen ser poco específicos y sensibles, sin embargo, pueden servir para descartar otras causas y predecir la posibilidad de recuperación.4 La arteriografía se realiza en pocos casos como para diagnosticar complicaciones tardías como pseudoaneurismas y trombosis, y sobre todo previo a cirugía para determinar el procedimiento quirúrgico a seguir y su planificación4,5.
Centrándonos en el síndrome de la costilla cervical, sobre lo que trata nuestro caso clínico, el diagnóstico se realiza mediante palpación de la zona supraclavicular y estudio radiológico de columna cervical. Comentar también que en ocasiones es posible la escucha de soplo asistólico por compresión de la arteria subclavia4.
El diagnóstico diferencial del SOT incluye una amplia variedad de trastornos que pueden presentar síntomas similares. Entre estos se encuentran las patologías cervicales, como hernias discales, contractura cervical, radiculopatías y síndromes de compresión nerviosa periférica. También se deben considerar enfermedades vasculares como la trombosis venosa, así como enfermedades musculoesqueléticas y artritis cervical. Artrosis, espondilosis cervical, bursitis del hombro, tumor de Pancoast, ELA, tendinitis de bíceps, epicondilitis, neurópata del cubital o mediano, y otras enfermedades menos frecuentes4.
3.3. TRATAMIENTO
El tratamiento del SOT depende de la causa subyacente y la severidad de los síntomas por lo que es necesaria individualización de cada caso para tomar la decisión más adecuada. El tratamiento inicial es conservador en la inmensa mayoría de casos y debe incluir fisioterapia, ejercicios de fortalecimiento y estiramiento de musculatura junto con medidas preventivas y ergonómicas. El tratamiento conservador en casos de síndrome de salida torácica (TOS) debe consistir en la movilización activa, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular de los músculos esternocleidomastoideo, paravertebrales y escapulotorácicos. Este enfoque debe considerarse como la primera línea terapéutica en todos los pacientes3. Debe implementarse durante un período mínimo de 6 meses e incluir ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, particularmente de los músculos escalenos, elevador de la escápula y la porción inferior del trapecio. El objetivo principal de esta intervención es restaurar la apertura de la salida torácica, mediante la reactivación de la musculatura escapulotorácica, la elevación de la primera costilla y la descompresión del plexo braquial6. La rehabilitación tiene como beneficios la reducción del dolor, la mejora de la función y la disminución del tiempo de incapacidad laboral. Sin embargo, no constituye la opción terapéutica de primera línea en pacientes con alteraciones tromboembólicas, insuficiencia arterial o deterioro neurológico progresivo3,6. Es crucial identificar y fomentar los factores que predicen un buen pronóstico, como el cumplimiento de los ejercicios domiciliarios, la adopción de hábitos ergonómicos adecuados y la modificación de factores asociados a un mal pronóstico, como la obesidad, problemáticas laborales y factores estresantes6.
En cuanto al tratamiento farmacológico se puede probar con analgésicos como antiinflamatorios y relajantes musculares. En los casos con síntomas persistentes o graves, se pueden emplear bloqueos de nervios o terapias más invasivas, como la neuroestimulación2.
El tratamiento quirúrgico se indica en situaciones de manifestaciones tromboembólicas, trastornos neurológicos refractarios o deterioro progresivo de la función neurológica3. Cuando el síndrome del opérculo torácico (SOT) es causado por la presencia de una costilla cervical, el tratamiento inicial generalmente es conservador. Esto incluye evitar los movimientos que desencadenen dolor, realizar ejercicios físicos regulares para fortalecer la musculatura del hombro y seguir de cerca la evolución del paciente. Sin embargo, en casos excepcionales, puede considerarse la opción quirúrgica si no hay respuesta al tratamiento conservador o si el paciente desarrolla complicaciones. La cirugía se plantea como última instancia, ya que en algunos casos la fibrosis posquirúrgica puede agravar la situación. El procedimiento quirúrgico suele consistir en la resección de la primera costilla, el músculo escaleno anterior, la costilla accesoria o una combinación de ellas, dependiendo de la anatomía y el grado de compresión. Este enfoque busca aliviar la compresión neurovascular y mejorar los síntomas. Aunque la cirugía es invasiva, en muchos pacientes la descompresión neurovascular obtenida con la extirpación de la costilla cervical puede proporcionar un alivio significativo y duradero de los síntomas, mejorando la calidad de vida del paciente3,6.
3.4 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La historia natural del síndrome del opérculo torácico (SOT) suele ser de evolución lenta, y la aparición de síntomas generalmente requiere de un estrés repetitivo en la región afectada2. En cuanto al pronóstico, este es generalmente favorable cuando se emplea un tratamiento adecuado, especialmente si se recurre a enfoques quirúrgicos para eliminar la causa subyacente, como la costilla cervical. En muchos casos, el daño nervioso se presenta como neuropraxia, que tiene un buen pronóstico tras el tratamiento adecuado2. Sin embargo, el pronóstico puede variar según factores como la rapidez del diagnóstico y la intervención, así como la presencia de comorbilidades. La atrofia muscular distal puede retrasar la recuperación o incluso hacerla incompleta2. Además, la aparición de complicaciones tardías, como pseudoaneurismas o trombosis, puede empeorar el pronóstico5.
Es importante destacar que la recurrencia de los síntomas es posible si no se abordan adecuadamente los factores predisponentes, como posturas incorrectas o el sobreuso repetido de los miembros superiores. Tras la cirugía, algunos pacientes pueden experimentar dolor postoperatorio o fenómenos de centralización del dolor crónico, especialmente en aquellos cuyo dolor prequirúrgico ha persistido por más de un año5. Por lo tanto, aunque la cirugía puede ser efectiva, el manejo postoperatorio y la corrección de hábitos inadecuados son fundamentales para lograr una recuperación completa y duradera.
En el caso de nuestra paciente, el electroneurograma mostró resultados normales, lo que permitió iniciar un tratamiento conservador. Este incluyó fisioterapia diaria intensiva y ciclos de antiinflamatorios y relajantes musculares. Además, se le proporcionaron instrucciones y recomendaciones sobre medidas posturales para evitar la sobrecarga de la región afectada. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática. Sin embargo, en caso de empeoramiento de los síntomas, la aparición de complicaciones o recidivas frecuentes a pesar del tratamiento conservador, se consideraría la opción de realizar una cirugía para la extracción de la costilla cervical izquierda.
CONCLUSIÓN
El síndrome del opérculo torácico es una entidad clínica que involucra la compresión de las estructuras neurovasculares en el espacio torácico superior, con una presentación clínica variada que incluye dolor, debilidad y alteraciones sensoriales. La presencia de una costilla cervical supernumeraria es una de las causas más comunes de esta patología. Aunque el diagnóstico puede ser complicado, una evaluación clínica minuciosa seguida de pruebas de imagen adecuadas facilita la identificación de la causa subyacente. El tratamiento debe ser individualizado y puede incluir tanto enfoques conservadores como quirúrgicos, dependiendo de la gravedad del caso. Con un manejo adecuado, el pronóstico es favorable, aunque los pacientes deben seguir medidas preventivas para evitar recaídas.
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