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Enolismo, manejo práctico

Enolismo, manejo práctico

Autor principal: José María Ferreras Amez

Vol. XX; nº 02; 46

Alcoholism, practical management

Fecha de recepción: 12/12/2024

Fecha de aceptación: 16/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 46

Autores

José María Ferreras Amez1.

Laura Fernández Cueva2.

Claudia Lamban Mascaray3.

Ángela Sánchez-Luis Jimenez4

Alejandra Nasarre Puyuelo3.

Yolanda Goded Bajen3.

Violeta Bergua Díez1.

Sara Patricia Canales Villa3.

Centro de Trabajo actual

1Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

2Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

3Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

4Servicio de Neurofisiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen

La adicción al alcohol es un problema de salud pública que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por un consumo compulsivo de bebidas a pesar de las consecuencias negativas que puede acarrear en la vida personal, social y laboral del individuo. El manejo de esta adicción es un proceso complejo que requiere un enfoque integral, que incluya tanto la intervención médica como el apoyo psicológico y social.

El primer paso es el reconocimiento del problema. Una vez que se reconoce la adicción, es fundamental establecer un plan de tratamiento desintoxicación, terapia individual y grupal, y programas de rehabilitación.

Además, el apoyo de familiares y amigos es crucial en este proceso. La creación de un entorno de apoyo puede facilitar la recuperación y ayudar a prevenir recaídas. Las estrategias de afrontamiento, como la identificación de desencadenantes y el desarrollo de habilidades para manejar el estrés, son esenciales para mantener la sobriedad a largo plazo.

En resumen, el manejo de la adicción al alcohol es un viaje que requiere compromiso, apoyo y recursos adecuados.

Palabras clave

Alcohol, atención primaria, adicción.

Abstract

Alcohol addiction is a public health issue that affects millions of people worldwide. It is characterized by compulsive consumption of beverages despite the negative consequences it can have on an individual’s personal, social, and work life. Managing this addiction is a complex process that requires a comprehensive approach, including both medical intervention and psychological and social support.

The first step is recognizing the problem. Once the addiction is acknowledged, it is essential to establish a treatment plan that may include detoxification, individual and group therapy, and rehabilitation programs.

Additionally, support from family and friends is crucial in this process. Creating a supportive environment can facilitate recovery and help prevent relapses. Coping strategies, such as identifying triggers and developing skills to manage stress, are essential for maintaining long-term sobriety.

In summary, managing alcohol addiction is a journey that requires commitment, support, and adequate resources.

Keywords

Alcohol, primary care, addiction.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. Definición del Problema

Las bebidas alcohólicas son todas aquellas que contienen alcohol. Pueden ser bebidas fermentadas (vino, cava, cerveza, sidra) o destiladas (licores) pero todas tienen un determinado porcentaje de alcohol puro que varia entre el 1,2% y el 40%. El consumo regular de alcohol por encima del umbral de bajo riesgo, se ha asociado a mala salud y riegos evitables. Por otra parte los atracones ocasionales (binge drinking), como por ejemplo beber más de cuatro copas  en una sola sesión de consumo, esta estrechamente asociado a lesiones de trafico o laborales, suicidios juveniles y agresiones violentas. En base a la metodología del Centers for Disease Control (CDC), el consumo de estas dosis excesivas de alcohol fue responsable en 2002 de 8.597 muertes prematuras evitables en España lo que supone el 2,3 % de la mortalidad total y el 9,2% de la carga de morbilidad solo por detrás del tabaco y la presión arterial. La media de años de vida pedidos por cada muerte prematura por abuso de alcohol es de 22, por lo que los años de vida perdidos por esa causa en un año serian 189.134[1]. Alrededor del 37% de las muertes por lesiones de tráfico se dan en conductores bebidos y el 70% de las muertes por cirrosis hepática están causadas por abuso de alcohol. El abuso de alcohol también aumenta el riesgo de muerte por cáncer de hígado, pancreatitis aguda y crónica, cánceres del tracto digestivo (boca, esófago, laringe y faringe) y problemas cardiovasculares (hipertensión arterial, miocardiopatía alcohólica y arritmias). Trastornos neurológicos como la neuropatía alcohólica y la demencia alcohólica no son infrecuentes. El consumo habitual de altas dosis de alcohol se asocia al síndrome de dependencia alcohólica, trastorno psicoactivo caracterizado por la búsqueda y consumo compulsivo de alcohol y una cascada de problemas familiares, laborales y sociales que convierten a la persona en un ser marginal y apartado de la sociedad. En España hay en estos momentos más de un millón de personas con consumos excesivos perjudiciales, trastornos relacionados o dependencia. La curva dosis-mortalidad para infarto tiene forma de J, pero para hepatopatía es exponencial y para cáncer digestivo es lineal. El riesgo poblacional de cáncer por alcohol es bajo, pero comienza con la primera copa. Se estima el riesgo de cáncer digestivo asociado al consumo de alcohol aumenta un 10-30% por cada dos copas de alcohol consumidas por día[2].

  1. Diagnóstico y evaluación del consumo problemático de alcohol.

La prevención e intervención del abuso de alcohol es un actividad que necesitan los pacientes, que funciona y que es de fácil aplicación. Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol, como mínimo cada 2 años, en toda persona de mas de 14 años sin límite superior de edad (Grado de recomendación A)[3].  Esto debería hacerse al abrir una historia de primer día, al actualizar la historia clínica, o ante cualquier indicio de sospecha. Para esta exploración se recomienda el manejo de una encuesta semi estructurada de cantidad/frecuencia, compuesta por unas preguntas básicas «blandas» que analizan el consumo en días laborables y festivos.

El cálculo del alcohol consumido puede hacerse mas fácilmente empleando la cuantificación en unidades (Unidad de Bebida Estándar: 1 UBE = U =10 gramos de alcohol puro).

El cribado del abuso de alcohol debe hacerse:
·       Como parte de un examen preventivo rutinario

·       Antes de prescribir fármacos que interaccionen con el alcohol

·       En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el abuso de alcohol

 

2.1. Definiciones[4]:

-Consumo peligroso: Se considera que entre 17 y 28 U en los varones y entre 11 y 17 U en mujeres, el consumo es peligroso.

-Consumo de riesgo: Hablamos de bebedor de riesgo (cuando el consumo de alcohol se sitúa en 28 U por semana para los hombres y 17 U por semana para las mujeres. Como criterio complementario, también puede considerarse consumo de riesgo a la ingesta de 5 U en 24 horas con una frecuencia de al menos una vez al mes, aunque el consumo semanal sea menor del limite mencionado. También se considera de riesgo cualquier grado de consumo en caso de antecedentes familiares de alcoholismo.

-Consumo de bajo riesgo o consumo objetivo: Se consideran límites «poblacionalmente de bajo riesgo” los inferiores a 17 U para varones y 11 U para mujeres.

-La Dependencia no es un concepto cuantitativo, aunque se asocia a consumo de riesgo. El concepto de dependencia es cualitativo, hace referencia a una desviación psico conductual en el consumo de alcohol y se basa en los criterios clínicos definidos por el CIE .10 y el DSM-IV (ver más abajo).

Exploración del Consumo de Alcohol: Pasos a seguir

La actitud ante el consumo de alcohol en atención primaria pasa por plantearse una serie de respuestas a algunas preguntas4

Paso 1. Preguntar. ¿Estamos ante un paciente sometido a un probable riesgo derivado de su consumo de alcohol?
Paso 2. Evaluar. ¿Presenta el paciente consecuencias biológicas relacionadas con un abuso de alcohol? ¿Estamos ante un paciente con desviaciones conductuales sugestivas de dependencia alcohólica?
Paso 3. Aconsejar y tratar. ¿Debemos recomendar la moderación en el consumo o la abstinencia absoluta?
Paso 3. Acordar un seguimiento. ¿Hay que derivar al paciente? ¿Cuál es el plan de seguimiento?

2.2. Exploración del consumo.

Se recomienda la cuantificaron del consumo mediante entrevistas semi estructuradas que valoren cantidad y frecuencia de las bebidas alcohólicas consumidas. Una buena estrategia es interrogar sobre el consumo habitual de alcohol.

Preguntas cantidad /frecuencia (Q/F). Estas preguntas son fáciles de completar y facilitan un cribado rápido y eficiente[5]. Su validez y utilidad ha sido demostrada. Los resultados son más objetivos cuando se circunscribe la exploración a un periodo concreto como un día o una semana. El principal problema es la variabilidad intra-paciente de los patrones de consumo que además tiende a incrementarse en los pacientes mas consumidores. En España se ha validado el ISCA que ha demostrado ser un instrumento con mayor sensibilidad en hombres que en mujeres[6]. La tabla 1 ofrece una pauta útil para guiar la cuantificación diaria/semanal del consumo de alcohol. La tabla 2 indica la pauta de intervención a partir del patrón de consumo

Tabla 1. Cálculo del consumo de alcohol en unidades

1 UBE 2 UBE
200 ml de cerveza (caña o quinto)

100 ml de vino (vaso pequeño)

50 ml de vino generoso (jerez)

50 ml de cava (1 copa)

25 ml de licor (carajillo)

1 copa de coñac (50 ml)

1 combinado (50 ml)

1 vermouth (100 ml)

1 whisky (50 ml)

Tipo de Bebida
Volumen
Número de unidades
Vino 1 vaso (100cc) 1
1 litro 10
Cerveza 1 caña (200 cc) 1
1 litro 5
Copas 1 copa (50 ml) 2
1 carajillo (25 ml) 1
1 combinado (50 ml) 2
1 litro 40
Jerez, cava, vermut 1 copa (50 ml) 1
1 vermut (100 ml) 2
1 litro 20

 

Tabla 2. Patrones de Consumo y Niveles de Intervención
Patrón de consumo Criterio Hombre Criterio Mujer Intervención Nivel de la Intervención
Moderado ≤28

 

≤ 17

 

Prevención Primaria Educación para la salud
Riesgo >28 UBE >17 UBE Intervención Breve Identificación, evaluación, consejo y seguimiento
Perjudicial Presencia de trastorno Tratamiento Identificación, evaluación y seguimiento
Dependencia ICD-10 o DSM-IV Tratamiento especializado Identificación, evaluación, derivación y seguimiento

2.3. Exploraciones complementarias.

2.3.1. Cuestionarios

Las recientes evidencias y estudios de validación recomiendan el test AUDIT-C. Este cuestionario breve incluye los tres ítems sobre consumo del test de AUDIT. En algunos estudios el AUDIT–C ha obtenido en varones mejores resultados que el AUDIT completo y el CAGE en la identificación de bebedores de riesgo. El AUDIT-C ha mostrado una sensibilidad entre el 54 y el 98% y una especificidad entre el 57 y el 93%. En España se ha encontrado muy buenas correlaciones entre el AUDIT-C y el AUDIT completo [7]. El punto de corte recomendado para el AUDIT- C es de 5 en varones y de 4 en mujeres.

El CAGE es un cuestionario cerrado para detectar abuso de alcohol que han venido recomendado diversos organismos como el US Preventive Task Force y el National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism. El CAGE es mas útil para detectar dependencia que consumo de riesgo. Muestra una sensibilidad del 84% y una especificidad del 95% para detectar consumos de mas de 64 gramos diarios (típicos de la dependencia) mientras que para detectar bebedores de riesgo su sensibilidad es del 14%[8].

Diagnóstico del Síndrome de Dependencia Alcohólica

El diagnóstico de SDA puede establecerse según los criterios incluidos en el CIE-10 de la OMS, código F.10 o en el Manual de Diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatras: DSM-IV, código 303.90.

Criterios CIE-10 de DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
 

1.           Deseo intenso o compulsión a beber alcohol

2.           Disminución de la capacidad de control:

-Dificultades para controlar el inicio del consumo

-Dificultades para acabar la ingesta y controlar la cantidad

3.           sintomatología de abstinencia

4.           Tolerancia o neuradaptación

5.           Abandono progresivo de las actividades

6.           Persistencia del consumo a pesar de las consecuencias perjudiciales

Criterios diagnósticos del DSM IV para la dependencia del alcohol
Tolerancia. Necesidad de consumir cantidades crecientes de alcohol para lograr el efecto deseado o disminución del efecto tras la ingesta de la misma cantidad.

Deprivación. Síndrome de deprivación característico del alcohol o la ingesta de alcohol o sustancia relacionada para aliviar o evitar síntomas de deprivación.

Alteración de control. Deseo persistente o bien uno o más intentos de reducir o controlar el consumo de alcohol; ingesta de mayores cantidades o durante periodos de tiempo mas prolongados que los planteados.

Descuido de las actividades. Abandono o reducción importante de las actividades sociales, laborales o recreativas por causa de la bebida.

Tiempo de consumo de alcohol. Mucho tiempo utilizado en actividades necesarias para obtener alcohol o recuperarse.

Consumo de Alcohol a pesar de los problemas que ocasiona. Consumo continuado de alcohol a pesar de los persistentes problemas físicos o psicológicos que pueden deberse a su consumo.

Se considera que hay un problema de alcoholismo si se cumplen 3 o más criterios durante el último año.

Como aproximación a los criterios DSM IV o CIE-10 puede utilizarse el Test de AUDIT completo o el test de MALT,a mbos validados en España[9] [10].[11]

EL test de AUDIT completo sirve tanto para el diagnóstico de consumo de riesgo como para dependencia. Para dependencia el punto de corte es 15 puntos (varones y mujeres) pero algunos autores lo sitúan en 13. En todo caso debe confirmarse mediante criterios clínicos cualitativos.

El MALT es un protocolo diagnóstico de alcoholismo, concebido para establecer tres categorías según la puntuación obtenida: 0 – 5 puntos: No alcohólico; 6 – 10 puntos: Sospecha de alcoholismo; 11 o mas puntos: Alcoholismo. La versión española del test, para estos puntos de corte, obtiene una elevada especificidad (82-99%), sensibilidad extrema (100%) y valor predictivo del 87%.

Instrumentos recomendados para el cribado de abuso del alcohol
Nombre Punto de corte Sensibilidad Especificidad
CAGE ≥ 2 21-94% 77-97%
AUDIT ≥ 8 Varones

≥ 6 Mujeres

41-61%

 

90%

 

AUDIT                    ≥ 15 Indica posible dependencia a confirmar clínicamente
Instrumento para el cribado de consumo de riesgo y perjudicial. En caso de ser positivo hacer AUDIT completo
AUDIT-C ≥ 5 Varones

≥ 4 Mujeres

 

92%

91%

74%

68%

Fuente: Segura L, Colom J, Gual A. Alcohol y Atención Primaria. Psiquiatria y Atención Primaria, 2005;6:22-29.

2.3.2. Marcadores biológicos. Test de laboratorio.

-En el ámbito de la atención primaria los cuestionarios tienen un rendimiento superior al de las pruebas biológicas. Los test de laboratorio no se usan como instrumento de cribado debido a su baja sensibilidad[12] .

-La elevación de un buen número de parámetros analíticos se relaciona con el consumo de alcohol; los más frecuentes: ácido úrico, triglicéridos, GGT, glutámico-oxalacético transaminasa (GOT ó AST), glutámico-pirúvico transaminasa (GPT ó ALT), cociente GOT/GPT mayor de 1, y volumen corpuscular medio (VCM).

-El marcador biológico más sensible (33-52%) y específico (81-89%) para el abuso de alcohol en AP sería la GGT. Después de la GGT, los de mayor rendimiento serían el VCM y la GOT. La transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) no es claramente superior a la GGT salvo en el coste del procedimiento.

-La determinación conjunta de tres parámetros (VCM, GOT y GGT) mejora el rendimiento, pero no sustituye a la exploración del consumo mediante entrevista. La principal utilidad de los marcadores biológicos es la monitorización de los cambios en el seguimiento.

  1. Tratamiento

3.1. Para los pacientes con criterios de dependencia del alcohol:

Pacientes con consumo de riesgo pero AUDIT ≥ 15 ó CAGE ≥ 2 y más de 3 criterios CIE-10 ó DSM-IV precisaran apoyo psicológico intensivo y tratamiento farmacológico de la dependencia (ver mas abajo).

3.2.  Para los pacientes sin criterios de dependencia de alcohol:

Pacientes con consumo de alcohol, AUDIT completo 8-14 (varones) o 6 -14 ( mujeres) pero menos de 3 criterios CIE-10 o DSM-IV  se aconseja Consejo breve.

3.2.2. Consejo Breve: Bases para la reducción del consumo

La intervención consiste en el consejo médico encaminado a la modificación del patrón de consumo. Este consejo debe ser personalizado e incluir:

– Información positiva sobre los beneficios de la moderación.

– Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol.

– Negociar la reducción, llegando a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo (11-17 unidades/semana).

– Puede añadirse material educativo de apoyo, para reafirmar el consejo, si disponemos de él.

-Es conveniente explorar el estadio del cambio para adecuar la intervención a la actitud el paciente en cada momento (Ver tabla).

3.2.3. Evaluación de la disposición al cambio

Estadio Características/Ejemplos
Precontemplación La gente no ve problema en su conducta.

“A mi el alcohol me sienta muy bien”

Contemplación La persona ve inconvenientes en su habito.

“Últimamente noto que me sienta peor”

Determinación

 

El paciente toma una serie de decisiones para superar su problema.

“Algo tendré que hacer”

Acción Las personas toman el control para hacer un cambio.

“Hace una semana que no bebo”

Mantenimiento La persona persiste en su nueva conducta. Está presente la tentación de recaer.

“Me resulta difícil, pero pienso que vale la pena”

Recaída El paciente vuelve a su conducta anterior.

“No se como sucedió, pero vuelvo a beber”

 

3.2.4. Estilo de intervención:

Utilizar un estilo empático y evitar la confrontación
Ofrecer al paciente alterantivas sobre el mejor modo de hacer los cambios
Enfatizar la responsabilidad del paciente para realizar los cambios en la conducta de bebida
Reforzar la confianza de los pacientes en su capacidad para desarrollar los cambios necesarios

 

3.2.5. Consejo breve recomendado

En abril de 2004 el US Preventive Services Task Force recomendó el cribado y el consejo sanitario para reducir el abuso de alcohol en población adulta, incluyendo mujeres embarazadas, en APS, atribuyéndole un grado B de efectividad a dicha recomendación[13].  El cribado y las intervenciones breves también son recomendados por otras organizaciones internacionales como: American Medical Association, American Society of Addiction Medicine y Canadian Task Force on Preventive Health Care. Por otro lado, debemos señalar que el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Academy of Pediatrics recomiendan esta intervención en toda mujer embarazada o que esté planificando un embarazo[14] .

La intervención breve que se recomienda en la Guia Clinica de la US Preventive Services Task Force dura aproximadamente unos diez-quince minutos e incluye discusión y explicación, dar un folleto de autoayuda y el ofrecimiento de una visita de seguimiento de una o dos semanas. Las intervenciones que se recomiendan actualmente son consistentes con el modelo de las 5As para las intervenciones de consejo que propone la USPSTF y que se recoge en la siguiente tabla 13.

3.2.6. Modelo de las  5As propuesto por USPSTF para las intervenciones de consejo
1. Assess Averiguar /Valorar el consumo de alcohol con un test de cribado breve seguido por valoración clínica cuando se necesite
2.Advise Aconsejar a los pacientes que reduzcan su consumo de alcohol hasta niveles moderados
3. Agree Acordar objetivos individuales para reducir el consumo de alcohol o la abstinencia (si está indicada)
4. Assist Ayudar a los pacientes a encontrar sus motivos, a adquirir habilidades de autoayuda o los apoyos que necesitan para cambiar su conducta
5. Arrange Fijar seguimiento con apoyo y consejo repetido, incluyendo la derivación a unidades especializadas de las personas con SDA
 

Por otro lado el marco conceptual en el que se trabaja puede expresarse según el siguiente esquema:

La entrevista motivacional puede ser una herramienta de considerable valor en este tipo de intervenciones. Tiene esencialmente un enfoque empático, no confrontacional en que el profesional sanitario ayuda a la persona a identificar sus propias razones para cambiar y sus estrategias para conseguir objetivos realistas. Entre sus elementos esenciales están un compromiso mantenido en el tiempo, reconocer cada avance/logro, implicar a la familia cuando es posible y afrontar rápidamente las recaídas.

3.2.7. Entrevista Motivacional

“La gente se cree lo que se oye decir a sí  misma”

Estilo de entrevista empático

Preguntas abiertas

o            Escucha reflexiva/activa

o            Estar en “su longitud de onda”

Información sobre riesgos

o            Acordar y dar  información sobre hechos relacionados con riesgos y problemas personales

o            Hoja de Balance entre pros/contras de cambiar/no cambiar

“Bailar” con la resistencia

o            Evitar la confrontación

o            Las argumentaciones que utilizan  términos como “alcohólico/a” son habitualmente infructuosas especialmente en los primeros estadíos

Apoyar la auto-eficacia

o            El paciente toma la responsabilidad de alcanzar los objetivos

o            Se escoge entre un menú de opciones

o            Se  potencia la creencia de que el cambio es posible

Reforzar las afirmaciones automotivadoras

o            Reconocimiento del daño causado

o            Deseo de cambiar

o            Factibilidad del cambio

 

Ritson B. ABC of alcohol. Treatment of alcohol related problems. BMJ 2005; 330: 139-141.

     A algunos pacientes les resulta difícil disminuir o abandonar su consumo de alcohol ya que cuando lo hacen experimentan síntomas de abstinencia, como sentirse nerviosos, o no poder concentrarse adecuadamente hasta la primera bebida del día.

     Los síntomas de poca intensidad se pueden afrontar con descanso, relajación, apoyo y una explicación de la relación de los síntomas con la abstinencia del alcohol y de la duración del síndrome de abstinencia. Este enfoque suele ser suficiente cuando las personas han acudido a la consulta sin haber bebido, consumen menos de 15 UBE /día en varones y < 10 en mujeres, no han presentado síntomas de abstinencia recientes ni han bebido para disminuir los síntomas de abstinencia.  Se describen a continuación una serie de consejos para reducir el consumo (3.3.8) y un algoritmo para orientar la el consejo breve (3.3.9).

3.2.8. Consejos prácticos de reducción del consumo en el bebedor de riesgo no dependiente:

¨     Defina un límite por día, por semana y por ocasión.

¨     Monitorice los hábitos de bebida para saber que cantidad se bebe.

¨     No beba nunca en ayunas.

¨     Intente restringir la bebida a sólo algunas ocasiones, por ejemplo, beber sólo durante las comidas.

¨     Beba lentamente. No mantenga el vaso en la mano entre cada sorbo.

¨     No deje la botella a mano para la próxima copa.

¨     Cambie de tipo de bebida de vez en cuando (bebidas no alcohólicas).

¨     Utilice bebidas de poca graduación en lugar de bebidas fuertes.

¨     Disfrute de las bebidas no alcohólicas de vez en cuando.

¨     Evite beber antes de las comidas.

¨     Si bebe diariamente, haga «pausas» en el consumo y no beba nada de alcohol durante 4 ó 5 días cada mes.

¨     Practique el rechazar bebidas y decida no beber en algunas ocasiones.

¨     No se sume a todas las «rondas» ni fuerce a beber a los demás.

¨     No sobrepase diariamente el consumo de alcohol equivalente a 1/2 litro de vino.

¨     No beba en situaciones de riesgo (embarazo, en el trabajo, conducción, tomando medicamentos).

¨     No beba para solucionar problemas personales (angustia, nerviosismo…). Identifique las motivaciones para beber y no beba como alivio o escape.

¨     No apague nunca la sed bebiendo alcohol.

 

3.2.10. Niveles de actuación  y efectividad de la intervención breve

Según la guía clínica de la OMS sobre intervención breve9, se proponen los siguientes niveles de intervención en centros sanitarios no especializados. El grado de recomendación de la intervención breve es B debido a la falta de homogeneidad de los criterios de inclusión y del tipo de intervención. También se debe al escaso uso de marcadores biológicos que validen la intervención13.

Nivel de Riesgo Intervención Puntuación del AUDIT*
Zona I Educación sobre el alcohol 0-7 H

0-5 M

Zona II Consejo breve 8-14 H

6-14 M

Zona III Consejo más terapia farmacológica y monitorización continuada 15-19
Zona IV Derivación al especialista para la evaluación diagnóstica y tratamiento 20-40
*El valor de corte de la puntuación del AUDIT completo puede variar ligeramente dependiendo de los patrones de consumo del país, el contenido de alcohol de las bebidas habituales, y el tipo de programa de  cribado. Consultar el manual del AUDIT para más detalles. El juicio clínico debe ejercitarse en la interpretación de los resultados del test de cribado para modificar estas pautas, especialmente si las puntuaciones en el AUDIT se sitúan en el rango de 15-19.

Fuente: Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B. & Monteiro M.G. The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. 2001 WHO / MSD/ MSB/01.6a.

Las personas en las que se ha detectado consumo de riesgo o consumo perjudicial de alcohol deben recibir una intervención breve, cuya efectividad y coste-efectividad está probada en numerosos estudios tanto a nivel internacional como nacional. Los estudios se han realizado en numerosos países y han sido sistematizados en varias revisiones sistemáticas. Bertholet y col. en una revisión sistemática y metanálisis sobre el tema, concluyen que las intervenciones breves son efectivas, tanto para hombres como mujeres, en reducir el consumo de alcohol a los 6 y 12 meses, incluso en períodos superiores[15].

España hay al menos tres experiencias controladas que apoyan la eficacia y efectividad de estas intervenciones en atención primaria[16],[17],[18]. Un metanálisis de estudios españoles en atención primaria apoya la eficacia de la Intervención breve sobre personas con consumo de riesgo, aunque su efecto sea sólo moderado, encontrándose una disminución en el consumo semanal de alcohol de aproximadamente 100 gramos. Aunque su eficacia sea moderada, su impacto en la población cuando se realiza desde la atención primaria suele ser considerable. El consejo sanitario realizado desde la atención primaria es altamente recomendable debido, por un lado, a la ausencia de efectos adversos secundarios a la intervención, su normalidad y aceptabilidad y, por otro, a sus características de coste-efectividad.

  Se ha mostrado que el número de estudios que se ha realizado en nuestro país es pequeño, los diseños y las intervenciones son heterogéneas y sólo se han incluido varones. Aún así la intervención breve en atención primaria en personas con consumo de riesgo se muestra eficaz. La eficacia es moderada para la disminución del consumo de alcohol y pequeña para la disminución de bebedores excesivos[19] . Crawford, 2004 y cols comprobaron que la intervención breve en pacientes que presentan uso inadecuado del alcohol y que frecuentan los servicios de urgencias hospitalaria pueden reducir el uso de alcohol y la demanda de estos servicios [20]. Finalmente, es muy relevante que la intervención breve también ha demostrado reducir la mortalidad en un metanálisis de 4 estudios con seguimientos de incidencias entre 1 y 10 años[21].

La OMS ha estimado que una intervención breve desde atención primaria con una tasa de cobertura del 25% evitaría 91 años de enfermedad y muerte prematura por cada 100.000 personas, un 9% de todos los causados por alcohol. El coste efectividad de la IB es de 1969 euros por año de vida libre de discapacidad evitado. Es la intervención sanitaria más coste-efectiva solo por detrás de la intervención sobre consumo de tabaco.[22].

3.3. Tratamiento del Síndrome de Dependencia Alcohólica.

3.3.1. Desintoxicación y prevención del síndrome agudo de abstinencia (SAA).

-Se recomienda en primer lugar reposo domiciliario con un ambiente tranquilo. La baja laboral durante una semana muy aconsejable. Adecuada hidratación con agua y zumos, mayor cuanto mayor sea la gravedad del cuadro. Vitaminas del grupo B (B1+B6+B12). En ocasiones se debe reponer ácido fólico y/o hierro.

-Fármacos sedantes: Es útil la prescripción de fármacos tranquilizantes desde el mismo momento del cese del consumo, como prevención del síndrome de abstinencia alcohólica. La intensidad del SAA debe orientar sobre las dosis a utilizar de estos fármacos, siempre que sea reciente. Los fármacos más utilizados en nuestro medio son:

-Clometiazol: Es un fármaco seguro. Además de sedante es anticonvulsivante, lo que le da ventaja cuando se prevé la aparición de convulsiones por deprivación. Sus principales efectos indeseables son su capacidad adictiva y su efecto depresor respiratorio.

– Benzodiazepinas: Diazepam/ Clorazepato. Reducen los síntomas y puede prevenir las convulsiones y el delirio. No hay suficiente evidencia para recomendar una benzodiacepina sobre otra. El diazepam es una de las que cuenta con más estudios en desintoxicación alcohólica. Tienen tolerancia cruzada con el alcohol, eliminación hepática, efecto depresor central y capacidad adictiva. Para esta indicación, se usa más en EEUU que en la UE En pacientes que presenten agitación severa o alucinaciones puede administrase haloperidol junto a la benzodiacepina.

Pautas farmacológicas de desintoxicación recomendadas *      

Día Diazepam

10 mg

Clorazepato

15 mg

Clometiazol

192 mg

1 2-1-2 1-1-2 2-2-2
2 1-1-2 1-1-2 2-2-2
3 1-1-2 1-1-1 1-2-2
4 1-1-1 1-1-1 1-1-1
5 1-0-1 1-0-1 1-0-1
6 0-0-1 1-0-1 0-0-1
7 0-0-1 0-0-1 0-0-1

*En casos de riesgo alto de abstinencia doblar dosis hasta y prolongar pauta durante 11 días. Fuente: Recomendaciones SEMFYC: ALCOHOL. Barcelona 2000 y Segura L, Colom J, Gual A. Alcohol y Atención Primaria. Psiquiatría y Atención Primaria, 2005;6:22-29.

Prevención del síndrome de abstinencia si el paciente cumple uno o más de los siguientes criterios:

Antecedentes de delírium tremens o crisis comiciales por abstinencia.

Presencia de sintomatología de abstinencia matutina.

Consumo habitual de alcohol en ayunas Presencia de sintomatología de abstinencia, incluso leve, en el momento de la exploración Estado orgánico gravemente afectado (p. ej., cirrosis descompensada) No se requiere tratamiento de desintoxicación en caso de: Bebedores intermitentes Alcohólicos abstinentes de más de 72 h y sin clínica de abstinencia Pacientes que no quieren abstenerse de beber completamente El tratamiento de desintoxicación dura, por lo general, una semana, y se puede continuar luego con la fase de deshabituación.

 

3.3.2.  Deshabituación y rehabilitación

El tratamiento con fármacos anticraving e interdictores ocupa un lugar importante. Tienen una función disuasiva, que no merma la libertad del sujeto, pues su toma es voluntaria. Su principal función es evitar la recaída por un consumo compulsivo (craving).

-Fármacos anticraving: Si atendemos a su nivel de evidencia, son de primera elección por encima de los interdictores. Acamaprosato y Naltrexona son los mas usados, aunque el Topiramato parece tener resultados prometedores.

-Naltrexona: Reduce la tasa de recaídas. El fármaco no interacciona con el alcohol. Reduce la ansiedad por la bebida. No esta indicada en pacientes con hepatopatía aguda o insuficiencia hepática ni tampoco en los que precisan tratamiento con opiáceos. Debe usarse con precaución si las transaminasas están aumentadas cinco veces sobre el valor normal. Se utiliza en dosis de un comprimido de 50 mg en dosis única matinal con algún alimento. El efecto secundario más común son las náuseas, cefaleas y mareos que duran de una a dos semanas (10% de los pacientes). En estos casos se puede reducir la dosis a 25 mgrs al día o repartir los 50 mg en dos dosis. Su efecto desaparece una vez suprimida la medicación. No es aconsejable su combinación con interdictores (sobretodo, Disulfiram) por la posible potenciación de la hepatotoxicidad. La Naltrexona oral no es adictiva ni produce síndrome de abstinencia por lo que puede suspenderse sin reducir la dosis. El grado de recomendación de la Naltrexona es A[23].

-Interdictores: Serian fármacos para asociar a los anticraving cuando se estime oportuno.

-Cianamida cálcica (carmibida cálcica). Pese a algunas opiniones éticamente discutibles, los interdictotes no deben administrarse sin consentimiento del paciente. Su grado de recomendación es C, debido a que apenas hay ensayos clínicos controlados. Al contrario del disulfiram es un inhibidor reversible que se tolera mejor que aquel. Su efecto dura solo 24 horas y es moderado. Debe evitarse en pacientes con demencia y trastornos psiquiátricos, neuropatías y con mal cumplimiento de la abstinencia. Está contraindicado en el embarazo y enfermedades como cardiopatía isquémica, diabetes, neuropatía, patología pulmonar severa. Se utiliza en dos dosis diarias a dosis de 10-15 gotas / 12 horas [24].

-Otros Fármacos:

-La fluoxetina a dosis habituales ha demostrado ayudar a reducir el consumo de alcohol, aunque en menor medida que acamprosato. Los efectos antidepresivos demostrados ayudan en el tratamiento de la depresión comórbida en los alcohólicos (muy frecuente). El uso de Fluoxetina en el alcohólico con depresión tiene un grado de recomendación B[25].

  1. Criterios de Seguimiento, Derivación y Organización asistencial

4.1. Seguimiento y derivación

-El seguimiento del paciente debería practicarse con visitas sucesivas, para reforzar y mantener el pacto, ya que el número de visitas parece guardar relación con mejores resultados, aunque el consejo durante una visita única también ha demostrado una reducción en el consumo de alcohol.

– En la monitorización de la respuesta al tratamiento es muy útil la determinación de la GGT sobre todo por el efecto de refuerzo positivo significa para el paciente la normalización de las cifras después unas pocas semanas de la abstinencia. La abstinencia debe recomendarse al menos durante 4 semanas en todo tipo de pacientes con o sin criterios de dependencia.

-Las indicaciones para la derivación hospitalaria son:

  1. a) Falta de una persona responsable de la supervisión domiciliaria del proceso. No sería necesario el ingreso si la intensidad esperada es poca.
  2. b) Patología psiquiátrica coexistente que precise ingreso por sí misma: psicosis aguda, ideación suicida…
  3. c) Aparición de un SAA grave a pesar del tratamiento farmacológico a dosis plenas.

-Descartado el ingreso para esta fase, la desintoxicación ambulatoria se puede realizar en AP. Seguimiento exhaustivo para una reevaluación continua de la severidad del síndrome de abstinencia, incluyendo una visita domiciliaria al 2º día si fuera necesario. Apoyo motivacional: sobre todo, ante las dificultades surgidas durante el proceso. Es muy importante valorar elogiosamente los esfuerzos realizados, buscando una mejor opinión de sí mismos y, por tanto, a una mayor autoeficacia percibida.

-En la fase de deshabituación en que debe consolidarse la conducta de no consumir alcohol, se debe actuar en múltiples aspectos del paciente y de su entorno. Como en todo el proceso, hay que seguir trabajando la motivación: evitar las situaciones o lugares en las que se producía el consumo, utilizar el apoyo de familiares y amigos, valorar el cambio de conducta producido, desarrollar conductas alternativas. Es muy importante que la autoeficacia percibida por el sujeto para realizar el cambio de conducta sea elevada. Es ineludible un adecuado examen mental que diagnostique la llamada patología dual o coexistencia de otros trastornos psiquiátricos con el de dependencia alcohólica.

 

Criterios de derivación a un centro hospitalario o servicio de urgencias

 

-Riesgo de sintomatología de abstinencia de moderada a grave

-Estado orgánico comprometido

-Falta de apoyo familiar o situación familiar muy comprometida

-Patología psiquiátrica comórbida

-Consumo regular de otras sustancias adictivas (a excepción de tabaco y cafeína)

 

 

4.2. Organización Asistencial.

La práctica totalidad de cuestionarios pueden ser utilizados en el marco de una entrevista o autoadministrados. Cada método comporta ventajas e inconvenientes y por tanto los pros y los contras deben ser evaluados en función de la disponibilidad del tiempo. La autoadministración es más rápida, fácil, puede hacerse por ordenador y facilitar respuestas mas ajustadas. La entrevista permite clarificar respuestas ambiguas, se puede utilizar en pacientes con problemas para leer y facilita la transición a la intervención breve cuando es necesaria.

Es relevante el papel que debe tener enfermería en la identificación e intervención breve en bebedores de riesgo[26].

En general se recomienda que cada equipo defina las responsabilidades que asumen los distintos profesionales en base a las especificidades del centro asistencial y de la población atendida.

En todo caso conviene tener en cuenta que los cuestionarios se cribado facilitan la identificación de posibles casos que deben ser confirmados mediante la exploración clínica. No debe establecerse un diagnostico clínico solo en base a la positividad de un cuestionario de detección precoz.

  1. Anexos

7.1. Cuestionario CAGE camuflado*

(Cuestionario general sobre hábitos de vida)

1.     ¿Piensa usted que come demasiados dulces?

2.     ¿Le han ofrecido alguna vez un “porro” o una dosis de cocaína?

3.     ¿Le han molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?

4.     ¿Se ha planteado en alguna ocasión hacer algo de ejercicio semanalmente?

5.     ¿Considera usted que duerme las horas necesarias para estar a tono durante el día?

6.     ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos?

7.     ¿Se ha planteado seriamente en alguna ocasión dejar de fumar?

8.     ¿Le han comentado alguna vez que debería comer más frutas y verduras?

9.     ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?

10.  ¿Le han comentado en alguna ocasión que debería fumar menos?

11.  ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca?

12.  ¿Se ha planteado en alguna ocasión cambiar su costumbre de consumir pastillas para dormir por técnicas de relajación?

Dos o más respuestas afirmativas a las preguntas 3, 6, 9 y 11 indican posible dependencia del alcohol.

-Fuente original del cuestionario CAGE: Mayfield D (1974).

-Versión española del cuestionario CAGE: Rodríguez Martos A, Navarro R, Vecino C, Pérez R (1986)

(*) Versión “camuflada” de 12 items de Delgado MT, Córdoba R y Altisent R (1998)

7.2. AUDIT (C) *
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
 

(0) Nunca                                                                                □

(1) Una o menos veces al mes                                                 □

(2) De dos a cuatro veces al mes                                             □

(3) De dos a cuatro veces a la semana                                     □

(4) Cuatro o más veces a la semana                                         □

 

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
 

(0) Uno o dos                                                                          □

(1) Tres o cuatro                                                                      □

(2) Cinco o seis                                                                                   □

(3) Siete a nueve                                                                     □

(4) Diez o más                                                                         □

 

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en una ocasión de consumo?
 

(0) Nunca                                                                                □

(1) Menos de una vez al mes                                                    □

(2) Mensualmente                                                                    □

(3) Semanalmente                                                                    □

(4) A diario o casi a diario                                                        □

 

Punto de corte para el consumo de riesgo: 5 o más en varones y 4 o más en mujeres**

*Gual A., Segura L., Contel M., Heather N. & Colom J. Audit-3 and Audit-4: effectiveness of two short forms of the alcohol use disorders identification test Alcohol & Alcoholism 2002;37,6:591-6.

AUDIT COMPLETO (Alcohol Use Disorders Inventory Test) **
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

(0) Nunca

(1) Una o menos veces al mes

(2) Dos a cuatro veces al mes

(3) Dos-tres veces a la semana

(4) Cuatro o más veces a la semana

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?

(0) Uno o dos

(1) Tres o cuatro

(2) Cinco o seis

(3) Siete a nueve

(4) Diez o más

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en una ocasión de consumo?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

 

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido?

(0) No

(2) Sí, pero no en el curso del ultimo año

(4) Sí, el último año

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?

(0) No

(2) Sí, pero no en el curso del ultimo año

(4) Sí, el último año.

 

Punto de corte para el consumo de riesgo: 8 o más en varones y 6 o más en mujeres**

**Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B. & Monteiro M.G. The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. 2001 WHO / MSD/ MSB/01.6a.

**Rubio Valladolid G, Bermejo Vicedo J, Vaballero Sanchez-Serrano MC, Santo-Domingo Carrasco J. (1998) Validación de la Prueba para la identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT) en Atención Primaria. Revista Clínica Española; 1998, 198 (1): 11-14.

7.3. INTERACIONES ALCOHOL-MEDICAMENTOS

 

CLASIFICACIÓN COMPUESTOS
Analgésicos AINEs (salicilatos) ·    El alcohol potencia el efecto ulcerogénico de los antiinflamatorios no esteroideos por aumentar la secreción ácida gástrica.
Paracetamol ·    Ingesta aguda de alcohol: aumenta su vida media.

·    Ingesta crónica: inducción del CYP2E1, disminuye su vida media.

·    En ambos casos aumenta la hepatotoxicidad del paracetamol.

A. narcóticos ·    Potenciador del efecto depresor sobre el SNC.
Anestésicos Halotano Enfluorano ·    El alcohol induce el CYP2E1 aumentando su toxicidad.
Ansiolíticos e Hipnóticos Benzodiacepinas ·    Potenciación del efecto depresor sobre el SNC.
Meprobamato ·    Potenciación del efecto depresor sobre el SNC.
Antiandrogénicos Ciproterona ·    Reducción del efecto clínico de la ciproterona.
Antiarrítmicos Procainamida ·    Reducción de la vida media de la procainamida.
Disopiramida ·    Aumento del aclaramiento renal del fármaco.
Antiasmáticos Teofilinas ·    Aumento de las concentraciones plasmáticas y efectos farmacológicos de las teofilinas.
Anticoagulantes Dicumarol ·    Ingesta aguda de alcohol: potenciación del efecto anticoagulante.

·    Ingesta crónica de alcohol: reducción del efecto anticoagulante.

Anticolinérgicos Potenciación de sus efectos depresores sobre el SNC.
Anticonvulsivantes Barbitúricos ·    Potenciación de los efectos depresores sobre el SNC.

·    Ingesta aguda de alcohol: prolongación de la vida media.

·    Ingesta crónica de alcohol: aumento de su metabolismo.

Fenitoína ·    Ingesta aguda de alcohol: prolongación de la vida media.

·    Ingesta crónica de alcohol: aumento de su metabolismo. En estas circunstancias puede ser preciso la administración de dosis mayores de fenitoína.

Otros antiepilépticos ·    Posible potenciación de sus efectos depresores sobre el SNC.
CLASIFICACIÓN COMPUESTOS
Antidepresivos Tricíclicos Potenciación de sus efectos sobre el SNC.
Antidiabéticos El alcohol enmascara los signos de hipoglucemia y puede producir hipoglucemia. El consumo de alcohol (depresión del SNC) y el consumo de antidiabéticos (posible aparición de hipoglucemia) hace que deba desaconsejarse en conductores de vehículos y personas que realizan trabajos de riesgo (construcción, etc.).
Insulina ·    Potenciación del efecto hipoglucemiante por reducción de la glucogenogénesis hepática.
Sulfonilureas ·    Potenciación efecto hipoglucemiante.

·    Efecto difluirán (acumulación de acetaladehído) especialmente con clorpropamida.

Biguanidas ·    Potenciación efecto hipoglucemiante.

·    Hiperlacticoacidemia.

Antihipertensivos Antagonistas del calcio ·    Felodipino y nimodipino: aumento de sus efectos farmacológicos. Verapamilo: aumento de la concentración de alcohol.
Vasodilatadores ·    Guanetidina, hidralazina, metildopa: aumento del efecto hipotensor.
Nitratos ·    Aumento del efecto hipotensor.
Propanolol ·    Reducción de sus efectos farmacológicos.
Antihistamínicos H-1 Potenciación de los efectos depresores sobre el SNC
Antihistamínicos H-2 Cimetidina ·    Inhibición del sistema microsomal hepático y potenciación de los efectos del alcohol.
Antiinfecciosos Doxiciclina ·    Reducción del efecto antimicrobiano.
Anti maniacos Reducción de los niveles séricos de litio.
Antineoplásicos Metrotexato ·    Aumento de la toxicidad hepática.
Antiparkinsonianos Bromocriptina ·    Aumento efectos tóxicos.
Antipsicóticos Potenciación de los efectos depresores sobre el SNC.
Psicoestimulantes Anfetamina y cafeína ·    No antagonizan los efectos depresores sobre el SNC. Los resultados de la ingesta de alcohol y anfetamina/cafeína son variables (cierto grado de antagonismo o sinergismo) en función de si cuando se ingieren los psicoestimulantes la persona esta evidenciando los efectos “inhibitorios” o “depresores” del alcohol. Se ha descrito aumento de la toxicidad cardiaca con el consumo conjunto de metaanfetamina y alcohol.

BIBLIOGRAFIA

[1] Robledo T. Alcohol: tercer factor de riesgo en países desarrollados. Aten Primaria 2006; 38:313-315.

[2] Anderson O, Cremona A, Paton A, Turner C, Wallace P. The risk of alcohol, Addiction 1993; 88:1493-1508

[3] Grupo Alcohol semFYC. Recomendaciones semFYC. ALCOHOL. SemFYC, 2000

[4] National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients with alcohol problems. A healt Practitioner´s guide. 2003.

[5] Altisent R, Córdoba R, Martín-Moros  JM. Criterios operativos para la prevención del alcoholismo. Med Clin  (Barc) 1992; 99:584-588.

[6] Gual A, Contel M, Segura L, Riba A, Colom J. El ISCA (Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcoholicos) un nuevo instrumento para la identifiación de bebedores de riesgo.Med Clin (Barc) 2001;117:685-689.

[7] Gual A., Segura L., Contel M., Heather N. & Colom J. Audit-3 and Audit-4: effectiveness of two short forms of the alcohol use disorders identification test Alcohol & Alcoholism 2002;37,6:591-6.

[8] King M. At risk drinking among general practice attenders: validation of the CAGE questionnaire. Psyhol Med. 1996;16: 213-217.

[9] Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B. & Monteiro M.G. The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. 2001 WHO / MSD/ MSB/01.6a.

[10] Rubio Valladolid G, Bermejo Vicedo J, Vaballero Sanchez-Serrano MC, Santo-Domingo Carrasco J. (1998) Validación de la Prueba para la identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT) en Atención Primaria. Revista Clínica Española; 1998, 198 (1): 11-14.

[11] Rodriguez Martos A. Manual de alcoholismo para el medico de cabecera. Salvat, Barcelona,1989.

[12] Nilssen O, Huseby NE, Hoyer G, Brenn T, Shirmer H, forde OH. Ney alcohol markers-how useful are in population studies: The svalbard Study. Alcoholimso, Clinical and Expermiental Research, 1992; 16:82-86.

[13]. US Preventive Services Task Force. Screening and behavioural counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: Recommendation Statement. Ann Intern Med 2004; 140:554-556.

[14] Cabezas-Peña C, Robledo de Dios T, Marques F, Ortega, R, Nebot M, Megido MJ et al. Recomendaciones par el estilo de vida. Aten Primaria 2005; 36(Supl 2)_27-46.

[15] Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in Primary Care. Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 986-995.

[16] Altisent R, Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Menús E, Aranguren F et al.

Estudio multicéntrico para la prevención del alcoholismo en atención primaria (EMPA). Med Clin (Barc) 1997;109-124.

[17] Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Altisent R, Forés D, Monreal A et al. Effectiveness of brief intervention on nondependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multicentre study. Family Practice 1998;15:562-568

[18] Fernandez Garcia JA, Ruiz Moral R, Perula de Torres LA, Campos Sanchez L, Lora Cerezo N, Martinez de la Iglesia J; Grupo de Cordobes de Investigación en Atención Primaria (GCIAP). Efectividad del consejo médico a pacientes alcohólicos y bebedores excesivos atendidos en consultas de atención primaria. Aten Primaria. 2003; 31: 146-53.

[19] Ballesteros J, Ariño J, González – Pinto A, Querejeta I. Eficacia del consejo médico para la reducción del consumo excesivo de alcohol. Metaanálisis de estudios españoles en atención primaria. Gac Sanit 2003;17(2):116-22.

[20] Crawford MJ, Patton R, Touquet R, Drummond C, Byford S, Barret B et al. Screening and referral for brief intervention of alcohol misusing patients in an emergency department: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1334-39

[21] Cuijpers P, Riper H, Lemmers L. The effect on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction 2004; 99:839-45.

[22] Macioseck MV, Coffield AB, Edwards NM, Flotemesh TJ, Goodman MJ, Solberg LI.Priorities among effective clinical practice services. Results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med 2006;31:52-61.

[23] Srisurapanot M, Jarusuraisin N. Opioid antagonist for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev; (1):CD001867.

[24] Saitz R, O´Malley S. Pharmacotherapies for alcohol abuse withdrawal and treatment. Med Clin North Am. 1997; 81 (4):881-907.)

[25] Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 20):18-25.

[26] Lock CA, Kaner E, Lamont S, Bond SA. A qualitative study of nurses´attitudes and practices regarding brief intervention in primary health care. Journal of Advanced Nursing 2002; 30:333-342.