Procedimiento de actuación extrahospitalaria ante un SCACEST
La actuación de una unidad extrahospitalaria de soporte vital avanzado ante una patología tiempo dependiente, en este caso el SCA, en la que una actuación precoz y rápida, de los servicios de urgencias y emergencias, puede salvar la vida del paciente y evitar numerosas complicaciones y secuelas es de vital importancia.
Palabras clave: SCACEST, actuación extrahospitalaria.
AUTOR
Irantzu Ripa Aisa
DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGIA. SINDROME CORONARIO AGUDO
El conocido como, infarto agudo de miocardio, es una de las principales causas de muerte en los países desarrollados. Supone la necrosis de una porción del músculo cardiaco (miocardio) tras una obstrucción brusca del flujo sanguíneo de una arteria coronaria.
La forma más común es la formación de un trombo tras la rotura de una placa de ateroma en una arteria coronaria. Esto va a provocar la obstrucción de la luz arterial, dejando a una parte del músculo cardiaco sin riego sanguíneo y, por tanto, sin oxígeno y nutrientes, lo que provoca la necrosis del tejido.
Tiene una instauración casi inmediata, de aquí que la rápida actuación de los servicios sanitarios, permitiendo una reperfusión precoz de la zona, va a limitar el tamaño de la necrosis, pudiendo evitar secuelas e incluso la muerte del paciente. Siendo la forma más grave de presentación el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST).
Para el diagnóstico de un SCACEST en el medio extrahospitalario nos basaremos en el cuadro clínico y el electrocardiograma.
El cuadro clínico de un SCACEST se caracteriza por dolor localizado en el pecho, de tipo isquémico, de aparición repentina, que se puede irradiar hacia los brazos (sobre todo el izquierdo), mandíbula, cuello…el dolor no cederá en reposo ni tras la administración de vasodilatadores (nitroglicerina sublingual). Será superior a 30 minutos. El dolor se puede acompañar tanto de síntomas adrenérgicos, como de síntomas vágales y es característico que el paciente describa una sensación de muerte inminente.
Existen casos, sobre todo en ancianos y diabéticos, de SCA silentes, es decir sin dolor, en los que el diagnostico se dificulta.
Ante un SCACEST el electrocardiograma sufre modificaciones. En un estadio precoz la onda T se vuelve más alta y picuda. Después podemos apreciar una elevación del segmento ST, para considerarse una elevación significativa debe ser mayor de 0,2 mV en precordiales y superior a 0,1 mV en el resto de derivaciones. Posteriormente la T se invierte y el ST tiende a la normalización, apareciendo ondas Q si el IAM abarca todo el espesor del miocardio (infarto transmural). Una actuación precoz puede hacer que la necrosis no traspase todo el espesor del miocardio y por tanto no aparezcan ondas Q.
Las enzimas cardiacas confirman el SCACEST ya en medio hospitalario.
Tras dejar clara la importancia de una rápida actuación, ya que el tiempo corre en nuestra contra, vamos a ver el procedimiento a realizar.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN
Tras recibir el aviso, en el que se informa de un posible caso de SCA, el equipo, se dirigirá al lugar donde se encuentre el paciente.
En primer lugar, el enfermero, valorara el estado general del paciente, signos de fallo cardiaco, estado de consciencia, características del dolor, síntomas…ante la sospecha de IAM se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías (angina, pericarditis, disección aortica, patología pulmonar, ansiedad…). Como hemos visto antes, el diagnóstico diferencial extrahospitalario ante un IAM, nos lo va a proporcionar, la clínica, y sobre todo, un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Para ello:
- Se monitorizara al paciente. Se tomara la tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de O2…
- Se administrara oxígeno, preferiblemente mediante mascarilla.
- Se le canalizaran 2 vías venosas periféricas del máximo calibre posible (si no es posible canalizar 2, al menos una).
- Se le realizara un electrocardiograma de 12 derivaciones.
El equipo en todo momento debe contar con un desfibrilador localizado por si hubiera que utilizarlo.
Durante todo el proceso se mantendrá la calma y se intentara tranquilizar al paciente y, si los hubiese, a los acompañantes.
Tras haber hecho el diagnóstico diferencial y confirmar que el paciente presenta un SCA con elevación del ST pondremos en marcha el manejo extrahospitalario hasta el traslado del paciente a un centro médico.
Se administraran:
- Antiagregantes: 300 mg de AAS vía oral. En combinación con Clopidogrel se potencian los efectos antiagregantes de ambos consiguiendo mejores resultados.
- Enoxaparina: si <75 años en bolo iv de 30 mg más dosis sc de 1 mg/Kg/12 h. Si >75 años no bolo iv 0,75 mg/kg/12h dosis máxima 75 mg.
- Antianginosos: se administrara nitroglicerina sublingual, 0.4-0.8 mg. Conseguiremos así una vasodilatación coronaria y una mejor perfusión del miocardio. Si los síntomas no ceden se podría repetir la dosis hasta 3 veces y comenzar con nitroglicerina iv.
No se administrara si: TAS <90 mmHg, miocardiopatía obstructiva, estenosis mitral o aórtica severa, taponamiento/pericarditis, hipovolemia, bradicardia, taquicardia…
- Benzodiacepinas: si el estado del paciente lo permite la administración tanto de diazepam o midazolam va a mejorar la ansiedad del paciente.
- La morfina en bolos de 2-3 mg, sin sobrepasar nunca los 15 mg también puede ser útil para el tratamiento del dolor.
Si no observamos signos de normalización en el electrocardiograma tras el tratamiento administrado, llegamos a un punto en el que, el tratamiento definitivo del SCA es la reperfusión del tejido afectado mediante un procedimiento farmacológico, hemodinámico o quirúrgico. Cuanto antes se realice la reperfusión, mejor resultado obtendremos. Por ello, si el paciente no presenta contraindicaciones realizaremos un tratamiento fibrinolítico farmacológico extrahospitalario.
Durante años se cuestionó la fibrinólisis extrahospitalaria, pero numerosos estudios muestran una menor mortalidad en los pacientes a los que se les realizo esta técnica, en comparación con los que no se les realizó.
El tratamiento fibrinolítico extrahospitalario está indicado si:
El paciente presenta un dolor de tipo coronario de más de 30 minutos de duración y menor de 6 horas, con elevación del segmento ST sin normalización después de tratamiento antianginoso y que no hayan transcurrido más de 12 horas desde el inicio y, además, cumpliendo, por lo menos, uno de los siguientes criterios:
-Elevación ST mayor o igual a 1 mV en 2 o más derivaciones de extremidades contiguas.
-Elevación ST mayor o igual a 2 mV en 2 o más derivaciones precordiales contiguas.
-BRIHH (bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo)
-Descenso de ST en V1-V2-V3-V4 sospecha de IAM posterior + elevación ST en cara inferior (sospecha de IAM ínfero-posterior)
El paciente además, debe presentar los criterios de inclusión y no presentar ninguna contraindicación absoluta:
- Hemorragia intracraneal previa.
- Ictus isquémico en los 3 últimos meses.
- Proceso neoplásico o malformación vascular cerebral.
- TCE o facial cerrado en el último mes.
- Hemorragia activa.
- Sospecha de disección de aorta.
- Trastornos hemorrágicos.
- Reacción alérgica previa a fibrinoliticos.
Ni relativa:
- Hipertensión arterial no controlada (>180/110 mmHg)
- Traumatismo grave reciente (menor de 3 semanas).
- Tratamiento con anticoagulantes orales.
- Insuficiencia renal en diálisis o próximo a dializar.
- Laser retianiano menor de 2 semanas.
- Embarazo-lactancia-parto menor de 30 días.
- Reanimación cardiopulmonar (RCP) traumática o prolonga (>10 min) durante el IAM actual.
- Pacientes terminales.
- Tiempo desde inicio dolor hasta fibrinólisis hospitalaria inferior a 30 minutos.
El fibrinolítico de elección es el tenecteplase. Se administra IV en dosis única, tras la administración de AAS y heparina. Se lava la vía con 10 ml de SF antes y después de la administración, aunque si tenemos una segunda vía venosa, sería lo más correcto, ya que, si utilizamos la segunda vía, no interrumpimos la perfusión de la primera. No hay que utilizar suero glucosado en las misma vía porque precipita el fibrinolítico.
La dosis viene marcada por el peso. Desde 30mg en personas de menos de 60kg ha 50mg en personas de más de 90 kg.
La administración del fibrinolítico se debe hacer en un lugar tranquilo, en este caso la camilla de la ambulancia y el paciente en todo momento monitorizado.
El tenecteplase se guarda en frio.
A continuación se trasladara al paciente al centro hospitalario de referencia, donde se continuara con los cuidados y tratamientos oportunos.
CONCLUSIONES
Así, por tanto, quedaría establecido un posible procedimiento a seguir por una unidad de soporte vital avanzado, en el medio extrahospitalario, ante un SCACEST.
Un procedimiento, ante una patología tiempo dependiente, como es un SCA, en el que el paciente presente una sintomatología característica del mismo, que nos permita identificar el cuadro, y sea candidato, por presentar los criterios de inclusión y no tener ninguna contraindicación, a una fibrinólisis farmacológica extrahospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
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