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Proceso de atención de enfermería en paciente con insuficiencia venosa crónica grado IV

Proceso de atención de enfermería en paciente con insuficiencia venosa crónica grado IV

Autora principal: Beatriz Pobo Sanz

Vol. XV; nº 23; 1184

Nursing care process in a patient with grade IV chronic venous insufficiency

Fecha de recepción: 26/10/2020

Fecha de aceptación: 02/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1184

AUTORES:

  1. Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados de la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN: La isquemia crónica se define como la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos de las extremidades inferiores a consecuencia de una reducción crónica del flujo sanguíneo. En el 97% de los casos la causa es la ateroesclerosis de las extremidades inferiores. Inicialmente es asintomática y progresivamente aparece fatiga rápida de las extremidades e hipersensibilidad al frío, parestesias.

La mayoría de los pacientes son varones mayores de 60 años con factores de riesgo ateroscleróticos entre los que el consumo de tabaco adquiere una relevancia especial.

Otros factores predisponentes son la obesidad, hipertensión arterial, diabetes, vida sedentaria, hipercolesterolmia y situaciones de hipercoagulabilidad.

Palabras clave: isquemia crónica, diabetes, cuidados enfermería, vascular, ateroesclerosis.

ABSTRACT: Chronic ischemia is defined as a decrease in oxygen supply to the tissues of the lower extremities as a result of a chronic reduction in blood flow. In 97% of cases the cause is atherosclerosis of the lower extremities. Initially it is asymptomatic and progressively appears rapid fatigue of the extremities and hypersensitivity to cold, paresthesias.
Most of the patients are men over 60 years of age with atherosclerotic risk factors, among which tobacco use acquires a special relevance.
Other predisposing factors are obesity, high blood pressure, diabetes, sedentary life, hypercholesterolmia and hypercoagulable situations.

Keywords: chronic ischemia, diabetes, nursing care, vascular, atherosclerosis

FORMULARIO VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

CENTRO: Hospital General San Jorge

UNIDAD DE ENFERMERÍA: CIR VASCULAR – 3ª Planta       Hab.: 324 Cama: 2

Fecha de ingreso/consulta: 16/02/2018     Hora:11,30h         Procedencia: Domicilio

Fecha de Valoración: 5/03/2018                 Hora: 10,20h

DATOS GENERALES

Nombre: J.                                                            Edad:51

Estado civil: Pareja de hecho

Domicilio: XXX

Persona/s con la/s que convive: Mujer

Profesión: Cazador                        Situación laboral: Retirado del mundo laboral

Persona que proporciona la información: Propio paciente

Enfermera responsable: Beatriz Pobo

Médico responsable: Dr. Ramírez

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Insuficiencia venosa crónica IV MID

Motivo del ingreso (en palabras del paciente): Vine porque al día siguiente me iban a amputar el 3º dedo del pie derecho.

ALERGIAS conocidas: Contraste yodado. No AINES por trasplante de riñón y páncreas.

ANTECEDENTES MÉDICOS: Melanoma, IAM (2005), dislipemia, úlcera vascular dedo pie izdo, FAVI ESI, retinopatía diabética, diabetes.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Apendicectomía, Stent coronario, FAVI, trasplante riñón y páncreas, melanoma, amputación 5º dedo pie dcho, vitrectomía OD (2015)

MEDICACIÓN HABITUAL: Ezetrol 10mg, Myfortic 180mg, Pantoprazol 40mg, Prednisona 5mg, Zarator 20mg, Doxium forte 500mg, Advagraf 1mg, AAS 100mg, Enconcor 5mg.

Enfermedad o proceso actual: Paciente que ingresa programado para amputación pie derecho por presencia de fístula dorso-plantar y desarticulación de 3º dedo. Intervención que consiste en la incisión en la base del dedo por sus caras internas y externa, dejando algunos milímetros de piel en la falange proximal para facilitar el cierre de la herida sin tensión. Los tejidos blandos son extirpados con bisturí; se abre la cápsula de la articulación metatarso-falángica y se desarticula el dedo, para posteriormente resecar la cabeza del metatarsiano. En la cara plantar se realiza la misma incisión. En este caso, se dejó abierta la herida para cerrarla por 2ºintención.

PTA de FS MID Lozano Blesa el 11/1/18, no se pudo recanalizar 2º porción poplítea.

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO (en este ingreso):

VÍA DE ADMIN. MEDICACIÓN T N M
Vía IV Paracetamol 100MG IV Bolsa

Dosis:100mg     CADA 8HPA/NE

 

s.p

SI PRECISA
Vía Oral Acetilsalicílico Ácido 100MG Comp.

Dosis:100mg                             COMIDA DIARIO

 

Días: 20

 

13 h

Vía Oral Bisoprolol 5MG Comp.

Dosis:5mg         DESAYUNO-CENA DIARIO

 

Días: 20

 

20 h

13 h
Vía Oral Ezetimibe 10 MG Comp.

Dosis:10mg                          DESAYUNO DIARIO

 

Días: 20

9 h
Vía Oral Metronidazol 250 MG Comp. Dosis:500mg       C/ 8h OR/IN/TO DIARIO  

Días: 8

 

17 h

 

23h

 

9 h

Vía Oral Micofenolato Ácido 180 MG

Dosis:180mg     DESAYUNO Y CENA Días:20

 

20h

 

9 h

Vía Oral Pantoprazol 40 MG Comp GASTOR

Dosis:40mg           DESAYUNO

 

Días: 20

9 h
Vía Oral Prednisona 5MG Comp

Dosis:5mg            DESAYUNO

DIARIO

 

Días: 20

 

9 h

Vía Oral Simvastatina 40 MG Comp.

Dosis:40mg          DESAYUNO

 

Días: 20

 

9 h

Vía Subc. Enoxaparina 40MG/0,4Ml Jeringa

Dosis:40mg               a las 21h

 

Días: 20

 

21h

Vía Subc. Lantus Solostar 100 UI/1 ML

Dosis:14UI                        C/24 h en cena

20 h
Advagraf 1 mg (cp3)  

De

BM test + Pauta correctora Novorrapid (Ver texto asociado)  

Ce

De

Co

Texto asociado

07/03/18

Aislamiento gotas gripe A (H1N1) y de contacto por Clostridium difficile. Dieta diabética sin leche.

BmTest De- Co-Ce

Pauta de insulina rápida con Novorrapid:

  • Desayuno 4U
  • Comida 14U
  • Cena 4U

Pauta correctora sobre la fija de Novorrapid:

  • Si glucemia menor de 100 poner 4 U menos deNovorrapid
  • Si glucemia entre 101 y 150 poner 2 U menos deNovorrapid
  • Si glucemia entre 151 y 200 poner Novorrapid segúnpauta.
  • Si glucemia entre 201 y 300 poner 2 U más
  • Si glucemia mayor de 301 poner 4 U más

VALORACIÓN FÍSICA

Signos vitales: TA: 140/70mmHg     FC: 65x’          FR: 13rpm        :36ºC            Sat O2:96%

Exploración física:            Peso:   79kg     Talla: 177cm     IMC: 24,66

Escalas: NORTON: 17                                EVA:1

Conciencia, orientación: Alerta

Lesiones: Dedo pulgar del pie izquierdo (pie diabético). Lesión quirúrgica pie derecho

Glucemia capilar: 153mg/dl

Pruebas diagnósticas: Rx de tórax, PA y LAT.

Hallazgos: Rx tórax anteroposterior. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Hombre de 51 años que vive con su pareja en un pequeño pueblo de la Hoya de Huesca, Ibieca. Realiza el ingreso programado el día 16 de febrero de 2018 procedente de su domicilio en la 3º planta del Hospital San Jorge a las 11,30h en la unidad de cirugía vascular para amputación del pie derecho por presencia de fístula dorso-plantar y desarticulación del 3º dedo del pie.

Presenta una respiración normal, piel y mucosas limpias y en buen estado. Su pareja se encuentra presente durante la entrevista y valoración, debido a que está aislado y se mantiene el acompañante en la habitación. El propio paciente afirma que no ha fumado a lo largo de su vida.

Javier comenta que “no tengo problemas de saturación, tengo un pulsi con el que me miro la saturación y está perfecta”. Afirma mantener una dieta diabética controlada estrictamente por él “según la glucemia que me salga, sé que tengo que comer más o menos cantidad de hidratos de carbono”. Dice “con mis antecedentes me tengo que controlar mucho el azúcar y la dieta es fundamental”. Realiza una ingesta de 1 litro de agua diaria. El paciente mastica y traga bien. No le gusta el café que suben, prefiere un sobre de café en polvo.

Al preguntarle si presenta un control sobre los esfínteres responde que no tiene ningún problema, sólo que le cuesta llegar al servicio por el vendaje del pie. Comenta que hace de vientre todos los días después de desayunar; aunque tras el episodio de diarreas que tuvo lleva tres días sin ir al baño y se encuentra algo molesto.

Javier afirma que puede andar sin problemas, aunque tiene inestabilidad por el pie. “El vendaje del pie es muy molesto y no me permite andar ni moverme con facilidad”. Nos comenta que descansa muy bien, “nunca he tenido problemas para dormirme”. Prefiere dormir del lado derecho, ya que si se acuesta del lado izquierdo nota la fístula y se desvela. Necesita ayuda para vestirse por el deterioro en la inmovilidad.

Trae de su casa un calzado cómodo y adecuado para deambular. El paciente refiere que necesita ayuda de su mujer para vestirse y desvestirse. Trae consigo de casa una bata para echársela él mismo por encima en los momentos que tiene frío.

Presenta una herida en el dedo pulgar del pie izquierdo con escasa secreción y sin signos de infección. Esta herida es debida a la patología de pie diabético; se la cura el propio paciente, nos dice “llevo mucho tiempo con esta herida, soy un experto”. La herida quirúrgica es en el pie derecho y se cura en días alternos. En la higiene necesita ayuda para evitar que se moje el vendaje.

Dice que él pregunta todo porque le gusta aprender sobre el campo de la salud, tiene muchos libros de curas y sobre las enfermedades que él mismo padece. Está orientado, consciente y colaborador. Sabe en todo momento el tratamiento médico y el tratamiento de la insulina lo controla perfectamente.

Ahora vive con su actual pareja de hace 5 años, no tiene hijos y nos dice “siempre he estado soltero”.

Comenta que en su día a día pasea mucho por el monte, se dedica a la caza y le apasiona, aunque ahora debido a la lesión del pie lo ha dejado apartado. Sólo espera que cuando se recupere del pie pueda volver a ponerse unas botas de montaña y poder hacer senderismo, que es lo que realmente le gusta.

Cuenta que ahora ya está mucho mejor, pero lo ha pasado realmente mal con la gripe y luego con el Clostridium puesto que le producía fiebre, mal estar general y diarreas, respectivamente.

Javier es un hombre activo, retirado del mundo laboral y que se entretiene escuchando la radio, “me gusta enterarme de lo que pasa en el mundo” y lee libros y el periódico. La televisión no le gusta nada.

Es alérgico al contraste yodado, y no toma AINES por su trasplante de riñón y páncreas. Es portador de un catéter venoso periférico en el antebrazo derecho.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia: No fuma

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos a considerar: No se observan

  1. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

M.I: Alimentación diabética controlada estrictamente. Mastica y traga bien.

M.D: Ingesta inferior a 1,5 L diario.

D.C: No le gusta el café que le dan, prefiere café en polvo.

  1. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

M.I: Habitualmente hace de vientre una vez al día después de desayunar.

M.D: Lleva tres días sin ir al servicio. Está incómodo.

D.C: No se observan

  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

M.I: No se observan

M.D: Inestabilidad en la marcha

D.C: No se observan

  1. DORMIR Y DESCANSAR

M.I: Sueño profundo y reparador.

M.D: No se observan

D.C: Prefiere dormir del lado derecho

  1. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE

M.I: Utiliza calzado adecuado para caminar.

M.D: No se observan

D.C: Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

  1. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

M.I: Se coloca él mismo la bata cuando tiene frío

M.D: No se observan

D.C: No se observan

  1. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

M.I: Cuida mucho su piel y sus heridas

M.D: No se observan

D.C: Necesita ayuda para lavarse. Presenta dos heridas en ambos pies que se curan a días alternos.

  1. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

M.I: Cumple el tratamiento prescrito.

M.D: No se observan

D.C: No se observan

  1. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

M.I: Se muestra consciente, orientado y colaborador.

M.D: No se observan

D.C: Manifiesta miedo a no poder volver a caminar por el monte.

  1. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

M.I: Se muestra capaz de afrontar sus problemas y también muy participativo.

M.D: No se observan

D.C: No se observan.

  1. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

M.I: No se observan

M.D: No se observan

D.C: Actualmente retirado del mundo laboral.

  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

M.I: Le encanta el senderismo, leer y escuchar la radio.

M.D: No se observan

D.C: No se observan

  1. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE AUN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

M.I: Quiere aprender sobre el campo de la salud, tiene mucho interés por su patología y pregunta sobre toda actuación que se le realiza.

M.D: No se observan

D.C: No se observan

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Se aprecia que no ingiere la cantidad suficiente de líquidos en su vida diaria, se deberá insistir en los beneficios que tiene la ingesta de líquidos previniendo así el estreñimiento.

Antes de ingresar hacía de vientre todos los días después de desayunar, ahora lleva tres días sin poder ir al baño y se siente incómodo. Ante esta incomodidad, se puede instruir al paciente en hábitos que favorecerán la defecación, como pueden ser el ir al baño todos los días a la misma hora, aunque no tenga ganas, aumentar la fibra en la dieta, insistir en la ingesta de líquidos, y si no resulta efectivo administrar un enema.

Tiene dificultad a la hora de caminar, puesto que presenta cierta inestabilidad debido al aparatoso vendaje que tiene a raíz de la amputación de los dedos del pie. Se tendrá que mantener el ambiente recogido para evitar cualquier caída desafortunada. Debido a su escasa movilidad, necesita la ayuda de su pareja para vestirse y desvestirse, también para la higiene. Presenta heridas en ambos pies; una de ellas se la cura el propio paciente, pero la herida quirúrgica es necesaria la actuación de enfermería. Se observan posibles complicaciones y se mantendrá el vendaje limpio.

A partir de la intervención quirúrgica, se observa que Javier tiene una sensación de temor relacionado con miedo a no poder volver al monte y realizar su mayor pasión, la caza. Ese temor no deberá invadir las actividades y el día a día del paciente, por lo que se aumentará la confianza en él a la hora de realizar cualquier actividad y se enseñará la mejor forma de calzarse y caminar; promoviendo así una mejor adaptación.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

  1. Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.
  2. Complicación potencial: Infección secundaria a intervención quirúrgica.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

  • Diagnósticos de Autonomía:
  • Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)
  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)
  • Diagnósticos de independencia:
  • Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de líquidos diaria (F. conocimiento)
  • Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física (F. física)
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación, edema…
  • Deterioro de la movilidad m/p cambios en la marcha r/c disconfort

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

Complicación Potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico

Objetivo: Prevención y detección precoz de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción del CVP.

NIC: 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

  • 1 Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter venoso. Cambiar vendaje y apósito de protección.
  • 3 Cambiar los sistemas, apósitos y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro
  • 5 Verificar si hay signos de obstrucción en el catéter.
  • 6 Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar)

NIC: 4200 Terapia intravenosa

Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (Central y periférico)

Actividades:

  • 420001 Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.
  • 420002 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados.
  • 420010 Observar si se le presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
  • 420016 Realizar una técnica aséptica estricta.
  • 420019 Verificar la orden de la terapia intravenosa.

Complicación potencial: Infección secundaria a intervención quirúrgica. Objetivo: Prevención y detección precoz de infección secundaria

NIC: 6650 Vigilancia

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

  • 665022 Observar si hay infección, si procede.
  • 665029 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
  • 665043 Recepción tras intervención quirúrgica.

Diagnósticos de Autonomía:

Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial

  • Objetivo: Facilitar la acción de vestirse, interviniendo en el autocuidado.
  • Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse
  • Actividades: Ayudaremos a Javier a ponerse la ropa, especialmente los pantalones puesto que le cuesta con el vendaje pasar el pie intervenido. Las tareas son delegadas al personal de auxiliar de enfermería aunque su pareja se muestra muy colaboradora en todos sus cuidado

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial

  • Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
  • Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
  • Actividades: En el momento del aseo acercaremos a Javier los productos de la higiene: la esponja, el champú, el gel y la toalla, estará ayudado en todo momento por su pareja. Estas tareas se harán en colaboración con las auxiliares si precisan de su ayuda, aunque en este caso Javier es autónomo.

Diagnóstico de independencia:

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de líquidos diaria (F. conocimiento) Dominio: 2 Nutrición.

NOC: 0602 Hidratación.

  • Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida sólo de agua, sin cambios en el sodio.
  • Indicadores:
  • 060201 Piel tersa. (5 No comprometido)
  • 060202 Membranas mucosas húmedas. (5 No comprometido)
  • 060215 Ingesta adecuada de líquidos. (3 Moderadamente comprometido)

NIC: 3590 Vigilancia de la piel.

  • Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas
  • Actividades:
  • 359001 Inspeccionar el estado de la piel.
  • 359004 Observar si hay signos de infección.
  • 359006 Observar si hay excesiva sequedad.

NIC: 4120 Manejo de líquidos.

  • Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
  • Actividades:
  • 412010 Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.

Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física (F. física) Dominio: 11 Seguridad y protección

NOC 1828 Conocimiento: prevención de las caídas

  • Definición: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención decaídas.
  • Indicadores:
  • 182801 Uso correcto de dispositivos de ayuda (3 Moderadamente comprometido)
  • 182803 Calzado adecuado (5 No comprometido)
  • 182811 Ejercicios para reducir el riesgo de caídas (4 Levemente comprometido)
  • 182817 Cómo deambular de manera segura (3 Moderadamente comprometido)

NIC 0221 Terapia de ejercicios: ambulación

  • Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
  • Actividades:
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones
  • Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda

NIC 6654 Vigilancia: seguridad

  • Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
  • Actividades:
  • Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad
  • Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c escasa movilidad (Conocimiento y Voluntad)

Dominio: 11 Seguridad/ Protección.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y mucosas.

  • Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las mucosas.
  • Indicadores:
  • 110102 Sensibilidad (4 Levemente comprometido)

NIC: 3440 Cuidados del sitio de incisión.

  • Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
  • Actividades:
  • 344002 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • 344005 Limpiar la zona de incisión con solución antiséptica apropiada.

NIC: 3540 Prevención de úlceras por presión.

  • Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
  • Actividades:
  • 354008 Evitar dar masajes en los puntos enrojecidos.
  • 354014 Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • 354022 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

Deterioro de la movilidad r/c cambios en la marcha m/p limitación de la capacidad para las habilidades motoras (F. física)

Dominio: 4 Patrón actividad/ejercicio

NOC: 0208 Movilidad

  • Definición: Favorecer la movilización de extremidades y deambulación
  • Indicadores:
  • 020806 Ambulación (4 Levemente comprometida)
  • 020810 Marcha (5 Moderadamente comprometida)

NIC: 0221 Terapia de ejercicios: ambulación

  • Definición: Promover ejercicios de ambulación favoreciendo la movilidad.
  • Actividades:
  • 022101 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones
  • 022104 Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina
  • 022108 Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

Javier ha ido evolucionando favorablemente a lo largo de los días; comenzó sin tener conocimientos sobre algunas necesidades básicas, como la de comer y beber adecuadamente. Hemos ido viendo su evolución y con su ayuda y colaboración y siguiendo nuestras indicaciones podemos decir que el paciente no ha ido a peor.

Gracias a la entrevista inicial y con el paso de los días apreciamos que tiene un gran apoyo de su pareja durante toda la estancia hospitalaria; esto es muy importante tanto para el propio paciente como para el personal sanitario contar con esta colaboración. Ambos se muestran dispuestos a aprender y colaborar en todos los cuidados que Javier necesite.

Si el paciente no hubiera tenido Gripe A y no hubiera cogido el Clostridium difficile, su estancia en el hospital hubiera sido mucho menor, puesto que la evolución de la herida quirúrgica es muy favorable, sin complicación alguna.

Javier en el momento de la valoración se encontraba con un Norton 17.

Estado físico Bueno Mediano Regular Malo 3
Estado

mental

Alerta Apático Confuso Estuporoso 4
Actividad Ambulante Disminuida Muy limitada Inmóvil 3
Movilidad Total Camina con

ayuda

Sentado Encamado 3
Incontinencia Ninguna Ocasional Urinaria o

fecal

Urinaria y

fecal

4
Puntuación 17

En el momento que se le dio el alta para trasladarse a su domicilio, Javier presentaba un NORTON de 19, con un riesgo mínimo. La actividad pasó a ser ambulante y la movilidad total.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Enfermedad vascular periférica. Sld.cu. 2018 [Acceso 15 Marzo 2018]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/cap_12.pdf
  2. Interna M, MIBE M, cardiovasculares E, inferiores I, inferiores I. Isquemia crónica de las extremidades inferiores [Internet]. Empendium.com. 2018 [Acceso 15 Marzo 2018]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.2.27.1.
  3. Protocolo úlceras vasculares [Internet]. Madrid.org. 2018 [Acceso 15 Marzo 2018]. Disponible en:http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobke y=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185571&ssbinary=true
  4. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona. Editorial Elzevir. 2019.