Proceso enfermero en paciente con neumonía bilateral por COVID-19 trasladado entre servicios de Reanimación y Anestesia de la misma ciudad
Autor principal: Borja Domínguez Alcalá
Vol. XVII; nº 11; 442
Nursing process in a patient with bilateral pneumonia due to COVID-19 transferred between Anesthesiology and resuscitation departments in the same city
Fecha de recepción: 20/04/2022
Fecha de aceptación: 07/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 442
AUTORES
Borja Domínguez Alcalá, Julio Inocencio Sánchez, Damián Martínez Cifuentes, Samuel Motos Lozano, Sonia Borja Gómez, Marta Calderón Gómez, José Antonio Sáez Vergara.
Graduados/as en Enfermería, Hospital General Universitario de Albacete, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se realiza un proceso enfermero sobre un paciente con neumonía bilateral por COVID-19. Se pretende establecer un proceso de atención de enfermería para satisfacer las necesidades básicas del paciente en el punto más agudo y vulnerable de su enfermedad de la manera más eficaz y eficiente posible.
Para ello, se realiza una valoración completa del paciente según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado según la taxonomía estandarizada NANDA, NOC y NIC. Los diagnósticos de enfermería más significativos que se destacan del paciente son: Patrón respiratorio ineficaz, deterioro del intercambio de gases y riesgo de síndrome de desuso. Estos diagnósticos son los puntos clave para la recuperación física y psicológica del paciente.
En conclusión, el proceso de atención de enfermería es la herramienta basada en el método científico que ayuda al personal de enfermería en la detección de los problemas y necesidades de los pacientes. En el caso que nos ocupa, la presentación de esta enfermedad es clave para detectar los problemas y los cambios en el curso de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, Proceso de Enfermería, Atención de Enfermería, Terminología Normalizada de Enfermería, Infecciones por Coronavirus, Neumonía.
ABSTRACT
A nursing process is performed on a patient with bilateral COVID-19 pneumonia. It established a nursing care process to meet the basic needs of the patient at the most acute and vulnerable point of his illness in the most effective and efficient way possible.
To do this, a complete assessment of the patient is carried out according to the needs of Virginia Henderson and an individualized care plan according to the standardized taxonomy of NANDA, NOC and NIC. The most significant nursing diagnoses that stand out for the patient are: Ineffective breathing pattern, impaired gas exchange and risk of disuse syndrome. These diagnoses are the key points for the physical and psychological recovery of the patient.
In conclusion, the nursing care process is the tool based on the scientific method that helps the nursing staff in the detection of the problems and needs of the patients. In the case at hand, the presentation of this disease is key to detect problems and changes in the course of the disease.
KEYWORDS
Nursing, Nursing Process, Nursing Care, Standardized Nursing Terminology, Coronavirus Infections, Pneumonia.
- HISTORIA ACTUAL:
Varón de 36 años que acude a Urgencias del hospital general por fiebre, disnea, vómitos y diarrea. Se ingresa a cargo del servicio de Neumología por sospecha de Covid-19, desde donde contactan con el servicio de anestesia por deterioro respiratorio y taquipnea.
- EXPLORACIÓN FÍSICA:
Situación al ingreso en Reanimación: A su llegada a Reanimación el paciente se encuentra taquipneico, con trabajo respiratorio, ansioso y con saturación de oxígeno al 75% con mascarilla de Venturi con reservorio con FiO2 al 100%. Estable hemodinámicamente. Se procede a intubación orotraqueal sin incidencias, mejorando la saturación tras ventilación mecánica y posición de decúbito de prono.
- ANTECEDENTES PERSONALES:
– No reacciones alérgicas a medicamentos.
– Alergia alimentaria a merluza.
– Alergia a gramíneas.
– Dislipemia.
– Hipertensión.
– Fumador.
– Leucemia con trasplante de médula ósea (dado de alta a los 16 años).
– Neumonía adquirida en la comunidad en lóbulo superior derecho en Octubre de 2013.
– Edema de úvula de repetición valorado por alergología y otorrinolaringología en consultas externas.
– Cirugías Previas: apendicectomía.
– Tratamientos previo al ingreso: Lorazepam 1mg antes de dormir, Simvastatina 10 mg en cena. Omeprazol 20 mg en desayuno.
- RESUMEN EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Laboratorio:
– BQ: Glucosa 101 mg/dL, Creatinina 11 mg/dL, Potasio 32 mEq/L, CK 1500 μmol/l.
– HG: Hb 157 g/dL, plaquetas 157000 mcL.
– CG: TP 65 seg, INR 1.33
– Dímero D: 290 ng/ml.
Imagen: Rx tórax: infiltrados basales bilaterales.
- DIAGNÓSTICOS:
– Neumonía bilateral por Covid-19.
– Coagulopatía.
– SDRA moderado.
- PROCEDIMIENTOS:
– Intubación orotraqueal.
– Canalización arteria radial izquierda.
– Canalización de vena yugular interna derecha.
– Colocación de sonda nasogástrica.
– Colocación de sonda vesical.
- EVOLUCIÓN:
Cardiovascular: Estable durante su estancia, en ritmo sinusal. Necesidad puntual de dosis bajas de Noradrenalina secundaria a sedación.
Respiratorio: Intubado al ingreso con necesidad de decúbito prono 24 horas con buena respuesta, descenso progresivo de parámetros estando actualmente más de 24 horas con PEEP de +10 y FiO2 a 50%. PO2/FIO2 204.
Renal: Diuresis forzadas con furosemida para balance negativo, función renal normal. Balance al alta neutro.
Digestivo-Nutrición-Metabólico: Tolera nutrición enteral a dosis tróficas sin deposiciones.
SNC-Analgesia: Sedado con propofol y fentanilo, para RASS -5, Relajado con cisatracurio 48 horas.
Infeccioso: Fiebre primeras 24 horas del ingreso, hemocultivos de momento negativos, pendiente de nuevos.
PCR COVID + el día de ingreso.
Piel-musculoesquelético: Edemas. No se observan signos de trombosis venosa profunda.
- COMENTARIOS:
Tras tres días de ingreso hospitalario dos de ellos en Reanimación y tras objetivar evolución positiva se decide en sesión clínica el traslado a la Reanimación del hospital secundario para liberar las camas de pacientes tipo COVID-19 del hospital general.
Sedoanalgesiado e intubado conectado a ventilación mecánica en modo volumen controlado con una FiO2 de 0.5, PEEP de +10, frecuencia respiratoria de 20 rpm, tensión arterial de 110-65 mmHg, con noradrenalina a dosis bajas, frecuencia cardiaca 110 lpm en ritmo sinusal. Tolera dieta a dosis tróficas. Febrícula en tratamiento antirretroviral y antibiótico empírico. Diuresis con furosemida a bolos con buena respuesta.
- TRATAMIENTO:
– Control de constantes.
– Control de diuresis.
– Cuidados NAVM.
– Cuidados catéteres y sondajes.
– Prevención de UPP.
– Nutrición enteral: Atempero a 42 ml/h.
– Proteínas cada 12 horas por SNG.
– Movicol cada 8 horas por SNG.
– Kaletra 5 ml/ 12 horas (3er día) por SNG.
– Hidroxicloroquina 200 mg/12 horas por SNG (3er día)
– Omeprazol 40 mg cada 24 horas IV.
– Ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas IV.
– Levofloxacino 500 mg cada 12 horas IV.
– Flumil 300 mg cada 8 horas IV.
– Furosemida 20 mg cada 8 horas IV.
– Clexane 60 mg cada 24 horas SC.
– Interferon 0.25mg cada 48 horas SC.
– Fentanilo puro 1 ml/h IV.
– Propofol 18 ml/h IV.
– Cisatracurio 4 ml/h IV.
– Glucosalino mantenimiento a 10 ml/h.
- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES SEGÚN VIRGINA HENDERSON:
A continuación, se describe la valoración de las 14 necesidades fundamentales de Virginia Henderson del paciente. Se extrajo la información a partir de la exploración física, la historia clínica, la información recopilada en la entrevista con la familia y ejecutando las diferentes escalas de valoración.
- RESPIRAR NORMALMENTE.
El paciente se encuentra con un tubo orotraqueal en ventilación mecánica invasiva en la modalidad de volumen control, fiO2 al 50%.
- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.
Se encuentra sedado, analgesiado y relajado muscularmente, de manera que es incapaz de comer por si mismo. Porta un sondaje nasogástrico de poliuretano tipo Freka. El paciente pesa 115 kg y mide un metro setenta y nueve centímetros. Índice de masa corporal: 35.89, por lo tanto, el paciente sufre de obesidad tipo II. En la entrevista con la familia, la mujer comenta que es alérgico a la merluza. Piezas dentales conservadas.
Hemodinámicamente inestable con necesidad de perfusión de noradrenalina. En hipotensión probablemente debido a la sedación. La familia comenta que el paciente es hipertenso. Ritmo sinusal en monitor. Se observa alta sudoración.
- ELIMINAR LOS RESIDUOS CORPORALES.
El paciente porta sondaje vesical de silicona tipo Foley. Se observa oliguria. Se le administra furosemida intravenosa para forzar la producción de orina. El paciente no defeca desde hace varios días.
- MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA CONVENIENTE.
El paciente se encuentra inmóvil en la cama relajado muscularmente por la medicación. En la entrevista con la familia, el hijo comenta que el paciente es bastante torpe al andar por su gran tamaño y que no hace deporte a menudo.
- DESCANSAR Y DORMIR.
El paciente se mantiene tranquilo durante el día con un valor en la escala de agitación – sedación de Richmond (RASS) de -4 o -5. Durante los aseos y por la noche, lucha con el respirador llegando a tener un RASS de +2. - SELECCIONAR ROPA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE APROPIADAMENTE.
En la entrevista con la familia, comentan que habitualmente es su mujer la que le prepara la ropa. Estando en la cama hospitalaria no tiene la posibilidad ni la capacidad de vestirse por sí mismo. - MANTENER LA TEMPERATURA DEL CUERPO DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
El paciente mantiene una temperatura axilar entre los 37.4ºC y los 37.8ºC, febrícula. Se observa sudoración y tiene la piel caliente. Mantiene antibioterapia desde hace algunos días y se le ha realizado una extracción de hemocultivos. - MANTENER EL CUERPO LIMPIO Y CUIDADO Y PROTEGER EL TEJIDO CUTÁNEO.
El paciente es totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Se le asea en cama a diario por el personal de enfermería. Se encuentra en decúbito supino o decúbito prono la mayor parte del día. Se observa enrojecimiento en zona sacra. Edemas en labios.
- EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO E IMPEDIR QUE PERJUDIQUEN A OTROS.
El paciente fuma habitualmente según la familia. Se observa que el paciente es muy voluminoso y la cama es de 90cm de ancho.
El resto de las necesidades no son valorables o en este momento no son relevantes.
- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC Y NIC.
A continuación, se realiza una identificación de los diagnósticos, objetivos e intervenciones según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
Diagnóstico 1: [0032] Patrón respiratorio ineficaz
CRITERIOS RESULTADOS
[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adultos.
[0412] Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adultos.
INDICADORES
41116] Hallazgos de rayos X de tórax.
[41103] Ritmo respiratorio.
[41204] Profundidad respiratoria espontánea.
[41203] Ritmo respiratorio espontáneo.
INTERVENCIONES
[3160] Aspiración de las vías aéreas.
[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
[3350] Monitorización respiratoria.
[2620] Monitorización neurológica.
[2380] Manejo de medicación.
[3140] Manejo de las vías aéreas artificiales.
ACTIVIDADES
– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
– Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
– Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
– Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
– Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
– Administrar broncodilatadores, si procede.
– Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
– Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
– Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
– Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
– Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Diagnóstico 2: [00030] Deterioro del intercambio de gases
CRITERIOS RESULTADOS
[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
INDICADORES
[40211] Saturación de O2.
INTERVENCIONES
[3350] Monitorización respiratoria.
[3320] Oxigenación.
ACTIVIDADES
– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
– Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
– Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Diagnóstico 3: [00085] Deterioro de la movilidad física
CRITERIOS RESULTADOS
[209] Función muscular.
INDICADORES
[020902] Tono muscular.
[020901] Fuerza de la contracción muscular.
INTERVENCIONES
[1800] Ayuda al autocuidado.
[1801] Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.
ACTIVIDADES
– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
– Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
Diagnóstico 4: [0155] Riesgo de caídas
CRITERIOS RESULTADOS
[1909] Conducta de seguridad: prevención de caídas.
INDICADORES
[190903] Colocación de barreras para
prevenir caídas.
[190904] Uso de contenciones.
INTERVENCIONES
[6490] Prevención de caídas.
ACTIVIDADES
– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
– Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
Diagnóstico 5: [00026] Exceso de volumen de líquidos
CRITERIOS RESULTADOS
[503] Eliminación urinaria.
[00601] Equilibrio hídrico.
INDICADORES
[050303] Cantidad de orina.
[050308] Entradas y salidas durante las 24h.
[060107] Entradas y salidas diarias equilibradas.
INTERVENCIONES
[2080] Manejo de electrolitos/líquidos.
[4130] Monitorización de líquidos.
ACTIVIDADES
– Administrar líquidos.
– Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
– Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina.
Diagnóstico 6: [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico
CRITERIOS RESULTADOS
[0600] Equilibrio electrolítico y ácido – base.
[0606] Equilibrio electrolítico.
INDICADORES
[60006] Potasio sérico.
[60013] Bicarbonato sérico.
[60026] Glucosa sérica.
INTERVENCIONES
[2020] Monitorización de electrólitos.
[7690] Interpretación de datos de laboratorio.
[4200] Terapia intravenosa.
[2009] Manejo de electrolitos: hiponatremia.
[1910] Manejo ácido – base.
ACTIVIDADES
– Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
– Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados.
– Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
– Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
– Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
– Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específico
Diagnóstico 7: [00040] Riesgo de síndrome de desuso
CRITERIOS RESULTADOS
[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
INDICADORES
[20411] Fuerza muscular.
INTERVENCIONES
[740] Cuidados del paciente encamado.
[226] Terapia de ejercicios: control muscular y [224] movilidad articular.
[0180] Manejo de la energía.
ACTIVIDADES
– Proporcionar un colchón firme.
– Colocar en la posición terapéutica indicada.
– Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
– Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
– Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.
– Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
– Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
Diagnóstico 8: [00249] Riesgo de ulcera por presión
CRITERIOS RESULTADOS
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
INDICADORES
[110113] Integridad de la piel.
[110104] Hidratación.
INTERVENCIONES
[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
[3500] Manejo de presiones.
[4110] Precauciones en el embolismo.
ACTIVIDADES
– Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
– Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
– Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
– Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
– Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
– Vigilar el estado nutricional del paciente.
Diagnóstico 9: [00007] Hipertermia
CRITERIOS RESULTADOS
[0800] Termorregulación.
INDICADORES
[80001] Temperatura cutánea aumentada.
[80019] Hipertermia.
INTERVENCIONES
[3740] Tratamiento de la fiebre.
[3900] Regulación de la temperatura.
ACTIVIDADES
– Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
Observar color y temperatura de la piel.
– Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
– Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
– Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
– Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- EVOLUCIÓN
El paciente estuvo hospitalizado un total de once semanas. La evolución fue favorable, llegando al destete respiratorio total antes de trasladarlo a planta. Respiratoriamente, el paciente llego a empeorar incluso llegando a la necesidad clínica de efectuar el decúbito prono como medida terapéutica.
Por otro lado, se consiguieron regular los parámetros analíticos/ electrolíticos y se suplieron las necesidades nutricionales del paciente. Se consiguió mantener al paciente con la piel y mucosas en un estado adecuado y reducir al máximo el síndrome post uci.
Por último, Se evitaron todos los peligros de lesiones y caídas y se consiguió la normotermia con medios físicos y antipiréticos intravenosos.
- CONCLUSIONES
Ante una evolución hasta ahora no conocida en profundidad de la COVID-19, el papel de la enfermería es de vital importancia. Para el cuidado de los pacientes se concluye que el proceso de atención de enfermería es la forma ideal para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los problemas y necesidades que el paciente pueda tener respecto a su salud global. En el caso que nos ocupa, un paciente que durante gran parte de su ingreso se encuentra totalmente dependiente para las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria.
- BIBLIOGRAFÍA
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- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.