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Revisión de la presentación clínica y herramientas diagnósticas para la torsión ovárica en el servicio emergencias

Revisión de la presentación clínica y herramientas diagnósticas para la torsión ovárica en el servicio emergencias

Autora principal: Marisol Constenla Sibaja

Vol. XVII; nº 11; 441

Overview of the clinical presentation and diagnostic tools for ovarian torsion in the emergency department

Fecha de recepción: 15/05/2022

Fecha de aceptación: 07/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 441

Autores: Marisol Constenla Sibaja1, Natalia Prendas Navarro2

1:

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Máster en Gerencia de la Salud

Médico general, investigador independiente, San José Costa Rica

2:

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía

Médico general en Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Resumen

La torsión ovárica es una patología rara, pero de suma importancia ya que puede comprometer la vida de la paciente. Usualmente se presenta como un cuadro agudo de dolor abdominal o pélvico, con características inespecíficas y exámenes de laboratorio inconclusos. Al abordar a estas pacientes, es de suma importancia una adecuada historia clínica y examen físico que logren orientar al médico, ya que este cuadro tiene un amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Por este motivo, se utilizan los estudios imagenológicos como apoyo en el proceso, pero el único método confirmatorio para una torsión ovárica es la cirugía, que, a su vez, funciona como el tratamiento. El abordaje de estas pacientes en el servicio de emergencias requiere de un adecuado conocimiento de los factores de riesgo y clínica propios de la torsión ovárica. Por ese motivo, el presente estudio pretende exponer los hallazgos más relevantes en el abordaje inicial de una paciente con sospecha de torsión ovárica en el servicio de emergencias.

Palabras clave: torsión ovario, torsión anexial, emergencias, ginecología, abdomen agudo, dolor pélvico, ultrasonido, tomografía

Abstract

Ovarian torsion is a rare pathology, but of great importance since it can compromise the life of the patient. It usually presents as an acute picture of abdominal or pelvic pain, with nonspecific characteristics and inconclusive laboratory tests. When approaching these patients, an adequate clinical history and physical examination are of the utmost importance in order to guide the doctor, since this condition has a wide spectrum of differential diagnoses. For this reason, imaging studies are used to support the process, but the only confirmatory method for ovarian torsion is surgery, which, in turn, works as the treatment. The approach of these patients in the emergency service requires adequate knowledge of the risk factors and clinical symptoms of ovarian torsion. For this reason, the present study aims to expose the most relevant findings in the initial approach of a patient with suspected ovarian torsion in the emergency service.

Keywords: ovarian torsion, adnexal torsion, emergencies, gynecology, acute abdomen, pelvic pain, ultrasound, tomography

Introducción

Los ovarios forman parte importante del aparato reproductor femenino, se encuentran en la cavidad pélvica y están irrigados por las arterias ováricas que nacen de la aorta abdominal y de la arteria uterina. Su vena derecha drena en la vena cava inferior y la vena izquierda drena en la vena renal izquierda. Estas estructuras vasculares están contenidas y soportadas por el ligamento infundibulopélvico y el ligamento ovárico.

La torsión ovárica se refiere a la rotación parcial o completa del ovario sobre estos ligamentos, que forman su eje de soporte y permiten una adecuada irrigación. Esta rotación resulta en una restricción al flujo sanguíneo del ovario y como consecuencia, arriesga su integridad. Inicialmente el ovario se torna congestivo, después el tejido se torna isquémico y por último puede llegar a necrosarse (13). A diferencia de otras patologías, en este cuadro clínico se desconoce el tiempo necesario para que se instaure una isquemia irreversible del ovario. En ocasiones puede involucrar las trompas de Falopio, en cuyo caso el cuadro se llamaría una torsión anexial. Es raro que se presente una situación en la que suceda una torsión ovárica o anexial de manera bilateral, pero puede suceder.

Esta emergencia ginecológica tiene una incidencia de alrededor del 2.7%-7.4% (1), usualmente ocurre en el ovario derecho, ya que la posición anatómica del recto sigmoides confiere cierto nivel de protección al ovario izquierdo, y puede presentarse en a cualquier etapa de la vida de la mujer, desde el desarrollo fetal hasta la edad adulta, siendo las mujeres en edad reproductiva las que tienen mayor riesgo. Su abordaje y diagnóstico suponen un reto para el médico, puesto que es una entidad que se presenta con síntomas inespecíficos, que involucran una amplia gama de diagnósticos diferenciales.

Es así, como durante los últimos años la comunidad científica ha hecho un esfuerzo por mejorar el abordaje de estas pacientes, por ejemplo, el uso de equipo imagenológico como el ultrasonido y la tomografía computarizada, han cobrado mayor relevancia en el diagnóstico de estos cuadros. El abordaje de estas pacientes debe de ser acucioso, para así poder brindar un diagnóstico y tratamiento oportuno ya que la viabilidad del órgano, y otras complicaciones más serias, dependen de la capacidad resolutiva del médico. Por este motivo, el presente estudio pretende revisar la literatura científica de los últimos doce años y sintetizar los puntos de mayor relevancia en cuanto al abordaje de la torsión ovárica en el servicio de emergencias.

Materiales y métodos

Para esta revisión bibliográfica, se realizó una consulta sobre la literatura de artículos científicos, tanto en inglés como en español, que fueron publicados entre el periodo del 2010 y el 2022, que estuvieran enfocados en el abordaje de la torsión ovárica en el servicio de emergencias. Se utilizaron palabras clave como “torsión”, “ovario”, “anexial”, “emergencias ginecológicas” y “abdomen agudo”. La búsqueda se efectuó digitalmente en bases de datos, entre las que destacan Cochrane, Scielo, ClinicalKey, PubMed y Google Scholar.

En total se abarcaron trece artículos de revistas científicas.

Presentación clínica

En el abordaje de una paciente que se presenta al servicio de emergencias con dolor abdominal o pélvico, inicialmente se debe de tomar una historia clínica exhaustiva. En el contexto de la sospecha de una torsión ovárica hay que indagar acerca de antecedentes personales patológicos como el síndrome de ovario poliquístico y enfatizar en los factores de riesgo para torsión de ovario que son: un evento previo de torsión ovárica o anexial, historia conocida de masa anexial, estado de embarazo, uso de tecnologías de reproducción asistida y, algunos autores sugieren la esterilización quirúrgica también (3, 10).

Usualmente estas pacientes se van a quejar de dolor abdominal o pélvico fluctuante, que puede ser unilateral o difuso, que irradia a zona lumbar o muslo, de menos de veinticuatro horas de evolución, de intensidad moderada a severa, con un inicio súbito, asociado a náuseas, vómitos, sensación febril y distensión abdominal (4).  En algunos casos puede preceder la actividad física extenuante o actividades que aumenten la presión intraabdominal.

Al examen físico los principales hallazgos clínicos irán de la mano con la presentación clínica de un cuadro de abdomen agudo, como puede ser: dolor a la palpación de las fosas iliacas o de la zona suprapúbica, resistencia involuntaria de los músculos abdominales, signo de rebote y otros datos de irritación peritoneal (aunque no siempre están presentes de manera obvia). Algunos autores reportan casos en los que se puede palpar una masa pélvica y, si se realiza un tacto vaginal, se podrá encontrar dolor a la movilización de los anexos (5), sin presentar sangrado transvaginal o leucorrea.

Diagnóstico

Exámenes de laboratorio

Los resultados de los exámenes de laboratorio, igual que la presentación clínica, abarcan un rango muy amplio de variables y van a depender de cada caso individual. No obstante, por ser un cuadro clínico con tan amplio espectro de diagnósticos diferenciales, se sugiere solicitar como mínimo, un hemograma con leucograma y diferencial, un examen general de orina, un urocultivo y una prueba de embarazo. Los estudios clínicos han demostrado que estas pacientes pueden presentar leucocitosis en el hemograma (6), pero nuevamente, este es un hallazgo inespecífico que puede estar asociado a otros cuadros de dolor abdominopélvico.

Estudios por imagen

El método diagnóstico de elección que confirma la sospecha de torsión ovárica es la cirugía. No obstante, conforme se estudian más los casos de esta patología y avanza el desarrollo tecnológico, se ha incrementado el uso del ultrasonido abdomino-pélvico y la tomografía computarizada como métodos diagnósticos de apoyo para el clínico.

Por este motivo es que, en el 2014, Swenson et al, publican un estudio de casos y controles en el que comparan la sensibilidad y especificidad del ultrasonido y la tomografía para el diagnóstico de la torsión de ovario en el servicio de emergencias. Previo a iniciar el estudio, los radiólogos involucrados estandarizaron los criterios que utilizarían para confirmar o descartar el diagnóstico de torsión ovárica y definieron que utilizarían los siguientes signos como positivos:

  • Un ovario agrandado mayor a cinco centímetros
  • Un ovario con volumen superior a quince centímetros cúbicos con o sin evidencia de alguna masa ovárica subyacente
  • La presencia de una masa ovárica discreta, sólida o quística
  • El patrón heterogéneo del estroma ovárico que sugiera edema o hemorragia
  • La presencia unilateral de múltiples folículos periféricos en un ovario agrandado
  • El desplazamiento del útero hacia el lado del ovario anormal
  • La presencia de un pedículo vascular torcido, mejor conocido como «signo del remolino”
  • La presencia de líquido libre en la pelvis
  • En casos en los que se incluyó también la tomografía computarizada, se podía observar la presencia de líneas grasas inflamatorias adyacentes al ovario anormal.
  • Además, en los casos donde fue posible y se incluyó la evaluación por ultrasonido Doppler color, se podía detectar perdida del flujo sanguíneo en las arterias o venas.

Es así como ese estudio concluyó que la sensibilidad y la especificidad de la tomografía computarizada no son significativamente mayores a las de la ecografía en el diagnóstico de torsión ovárica, pero que su valoración por un radiólogo experimentado en el tema, sí puede resultar en un diagnóstico y abordaje expedito. (8)

De igual forma, en el 2015 Lam et al, publicaron un estudio enfocado en evaluar la utilidad clínica de realizar una ecografía Doppler color para el diagnóstico de la torsión ovárica tras haber obtenido una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, con contraste, negativa. Este estudio logró demostrar que no existe utilidad alguna en realizar una ecografía Doppler color tras obtener una tomografía computarizada con las características ya descritas, y enfatizan en que la tomografía computarizada está tomando cada vez mayor importancia como método de elección para el diagnóstico de la torsión de ovario en el servicio de emergencias (9). Esta idea viene respaldada por el ideal de no someter al paciente a mayor estrés y mayor cantidad de estudios, además de evitar el uso irracional de los recursos hospitalarios que no agregan valor al caso.

Asociado a este esfuerzo y en aras de mejorar el abordaje de esta patología, en el 2010, Huchon et al. publican un estudio de cohorte en el que sugieren un sistema de puntuación para identificar a las mujeres con torsión de anexos basado en los cinco criterios que lograron probar que tenían una asociación independiente con la torsión de anexos confirmada por cirugía, y así poder clasificarlas como pacide bajo o alto riesgo. Los criterios utilizados fueron: el dolor abdominal o lumbar unilateral, dolor de una duración de menos de ocho horas, vomito, ausencia de leucorrea o metrorragia y el hallazgo ultrasonográfico de una masa de ovario mayor a cinco centímetros. Ante el gran reto que supone diagnosticar esta patología, resulta de gran utilidad el desarrollo de este tipo de herramientas, no obstante, como bien sugieren Damigos et al, “Estos resultados son prometedores, pero deben someterse a una gran evaluación prospectiva” (7).

Como se mencionó anteriormente, el uso de métodos de imagen es solamente una herramienta de apoyo y para brindar un diagnóstico presuntivo, ya que el diagnóstico definitivo se hace al momento de la cirugía, donde visualmente el cirujano o ginecólogo corrobora la torsión y la viabilidad del órgano (11). El hecho de que el ovario tenga tonos púrpuras o se vea congestivo, no significa que el órgano sea no viable. Este procedimiento quirúrgico usualmente se hace por laparoscopía y la meta es preservar la mayor cantidad de tejido ovárico posible, especialmente en mujeres con deseos reproductivos y pacientes en edad pediátrica (2,12). Cuando haya sospecha de malignidad, el abordaje cambia.

Conclusión

La torsión ovárica tiene una incidencia baja, pero puede presentarse en cualquier etapa de la vida de la mujer, comprometiendo su fertilidad y hasta su vida. A pesar de ser una patología tan importante, su presentación clínica es sumamente ambigua, en ocasiones retrasando su diagnóstico. En los últimos años se le ha ido dando mayor importancia al rol que juegan los estudios por imagen dentro del diagnóstico de la torsión de ovario, que si bien no son métodos que brinden un diagnóstico definitivo, ayudan al médico a orientarse y brindar una resolución expedita. La literatura reciente indica que la pauta a seguir en cuanto a los estudios por imagen ha sido utilizar el ultrasonido como método de diagnóstico principal, pero acorde a la evidencia más reciente, el uso de la tomografía computarizada en el escenario del servicio de emergencias ha demostrado tener una utilidad similar. Además de esto, se ha intentado desarrollar un sistema de puntuación para identificar mujeres con torsión de anexos, todo esto en aras de poder brindar un poco de claridad en el abordaje esta patología de características tan ambiguas. Por lo anteriormente expuesto, resulta importante conocer a cabalidad la presentación clínica del cuadro de torsión ovárica y mantener actualidad en cuanto a las herramientas con las que se cuenta para brindar un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Referencias

  1. Swenson DW, Lourenco AP, Beaudoin FL, Grand DJ, Killelea AG, McGregor AJ. Ovarian torsion: Case–control study comparing the sensitivity and specificity of ultrasonography and computed tomography for diagnosis in the emergency department. European Journal of Radiology. 2014;83(4):733–8.
  2. Rossi BV, Ference EH, Zurakowski D, Scholz S, Feins NR, Chow JS, et al. The clinical presentation and surgical management of adnexal torsion in the pediatric and adolescent population. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2012;25(2):109–13.
  3. Tsafrir Z, Hasson J, Levin I, Solomon E, Lessing JB, Azem F. Adnexal torsion: Cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012;162(2):203–5.
  4. Hasson J, Tsafrir Z, Azem F, Bar-On S, Almog B, Mashiach R, et al. Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010;202(6).
  5. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: A literature review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010;150(1):8–12.
  6. Ashwal E, Hiersch L, Krissi H, Eitan R, Less S, Wiznitzer A, et al. Characteristics and management of ovarian torsion in Premenarchal compared with postmenarchal patients. Obstetrics & Gynecology. 2015;126(3):514–20.
  7. Damigos E, Johns J, Ross J. An update on the diagnosis and management of ovarian torsion. The Obstetrician & Gynaecologist. 2012;14(4):229–36.
  8. Swenson DW, Lourenco AP, Beaudoin FL, Grand DJ, Killelea AG, McGregor AJ. Ovarian torsion: Case–control study comparing the sensitivity and specificity of ultrasonography and computed tomography for diagnosis in the emergency department. European Journal of Radiology. 2014;83(4):733–8.
  9. Lam A, Nayyar M, Helmy M, Houshyar R, Marfori W, Lall C. Assessing the clinical utility of color Doppler ultrasound for ovarian torsion in the setting of a negative contrast-enhanced CT scan of the abdomen and pelvis. Abdominal Imaging. 2015;40(8):3206–13.
  10. Asfour V, Varma R, Menon P. Clinical risk factors for ovarian torsion. Journal of Obstetrics and Gynaecology [Internet]. 2015Jul [cited 2022May1];35(71):1–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26212687/
  11. Ding D-C, Huang C, Hong M-K. A review of ovary torsion. Tzu Chi Medical Journal. 2017May;29(3):143–7.
  12. González Guzmán MA, Plancarte AJ, Robledo Díaz LO, Margaona Zúñiga DA, Villegas Tovar E, González Chávez MA. Torsión de Teratoma ovárico como causa poco frecuente de abdomen agudo [Internet]. Acta médica Grupo Ángeles. Grupo Ángeles, Servicios de Salud; 2018 [cited 2022May1]. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-72032018000200156
  13. Warwar RE, Schmidt GE. Bilateral ovarian torsion with ovarian fusion in the setting of polycystic ovarian syndrome: A case report. Case Reports in Women’s Health. 2019Jun;23.