Cetoacidosis Diabética en los Servicios de Emergencias Pediátricos: Una revisión enfocada en el manejo pediátrico y sus complicaciones

Cetoacidosis Diabética en los Servicios de Emergencias Pediátricos: Una revisión enfocada en el manejo pediátrico y sus complicaciones

Autora principal: Dra. Camila Molina Segura

Vol. XVII; nº 11; 443

Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric Emergency Department: A review focused on pediatric management and its complications

Fecha de recepción: 15/05/2022

Fecha de aceptación: 07/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 443  

Autores

1. Dra. Camila Molina Segura, MD. Médico y Cirujano, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
2. Dra. Valeria Molina Segura, MD. Médico y Cirujano, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
3. Dra. Maripaz Rincón Cascante, MD. Médico y Cirujano, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
4. Dr. Daniel Eduardo Umaña Chan, MD. Médico y Cirujano, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
5. Dr. Andrés Eduardo Rodríguez Acosta, MD. Médico y Cirujano. Investigador Independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La cetoacidosis diabética, la emergencia hiperglucémica aguda más común, ocurre como consecuencia de una ausencia absoluta o relativa de insulina y la concomitante elevación de las hormonas contrarreguladoras. Característicamente se diagnostica en base a la tríada clásica de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis o cetonemia. Los servicios de emergencias pediátricos son con frecuencia la primera línea para el rápido reconocimiento y manejo de la cetoacidosis diabética, especialmente porque la causa principal de cetoacidosis diabética en la edad pediátrica es la Diabetes Mellitus de nueva aparición. El diagnóstico y el tratamiento temprano son fundamentales para mejorar los resultados de estos pacientes y evitar sus posibles complicaciones. Los pilares del tratamiento inicial de la cetoacidosis diabética incluyen la restauración del volumen circulatorio a través de la fluidoterapia, la administración de insulina, el reemplazo de electrolitos y el tratamiento de cualquier evento desencadenante subyacente. La complicación clínica más grave de la cetoacidosis diabética en la infancia es la lesión neurológica grave y el desarrollo de edema cerebral.

Palabras Clave

Cetoacidosis diabética, pediatría, hiperglucemia, cetosis, acidosis metabólica, tratamiento, manejo, complicaciones, edema cerebral.

Abstract

Diabetic ketoacidosis, the most common acute hyperglycemic emergency, occurs as a consequence of an absolute or relative absence of insulin and concomitant elevation of counterregulatory hormones. Feature is diagnosed based on the classic triad of hyperglycemia, metabolic acidosis, and ketosis or ketonemia. Pediatric emergency departments are often the first line for prompt recognition and management of diabetic ketoacidosis, especially since the leading cause of diabetic ketoacidosis in the pediatric age is new-onset Diabetes Mellitus. Early diagnosis and treatment are essential to improve the results of these patients and avoid possible complications. The mainstays of initial treatment of diabetic ketoacidosis include restoration of circulatory volume through fluid therapy, insulin administration, electrolyte replacement, and treatment of any underlying precipitating events. The most serious clinical complication of diabetic ketoacidosis in childhood is severe neurological injury and the development of cerebral edema.

Keywords

Diabetic Ketoacidosis, pediatrics, hyperglycemia, ketosis, metabolic acidosis, treatment, management, complications, cerebral edema.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD) es la emergencia hiperglucémica aguda más común. En niños y adolescentes, la CAD comúnmente se presenta como el debutante en el diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), con una incidencia que varía entre el 13 y el 80%. Los niños y adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), también pueden presentar episodios de CAD, aunque en menor frecuencia que los niños con DM1 (1).

La CAD ocurre como consecuencia de una ausencia absoluta o relativa de insulina y la concomitante elevación de las hormonas contrarreguladoras. En respuesta a este desequilibrio, se desencadenan mecanismos fisiológicos normales que dan como resultado la triada característica de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis, acompañada a menudo de diversos grados de depleción del volumen circulatorio (1,2).

Como consecuencia de su patogénesis, los pilares del tratamiento incluyen la restauración del volumen circulatorio a través de fluidoterapia, la administración de insulina, el reemplazo de electrolitos y el tratamiento de cualquier evento desencadenante subyacente (1,2).

Los servicios de emergencias pediátricos son con frecuencia la primera línea para el rápido reconocimiento y manejo de la CAD. A pesar de la presencia de múltiples pautas basadas en evidencia, una proporción significativa de niños, están expuestos a prácticas de manejo no consistentes con las guías actuales, como es el uso de protocolos de manejo del adulto. Estas prácticas aumentan el riesgo de complicaciones, lo que subraya la necesidad de adherirse a las pautas de manejo pediátrico, ya que se ha demostrado que el desarrollo y la implementación de una vía de tratamiento estandarizada permite una mejor atención del paciente y disminuye el riesgo (3,4).

En los países desarrollados, el riesgo de muerte por CAD en niños es menor al 1%, mientras que en los países en desarrollo la mortalidad es mucho más alta, con tasas de mortalidad hasta del 3-13%. En la población pediátrica, la mayoría de las muertes relacionadas a CAD se deben a lesiones neurológicas o edema cerebral (1).

El diagnóstico y el tratamiento temprano son fundamentales para mejorar los resultados de estos pacientes. Por lo que, el presente artículo tiene como objetivo proporcionar conocimientos actualizados sobre el manejo de la CAD y sus complicaciones asociadas, principalmente el edema cerebral. Toda vez que se ha visto la necesidad de mejorar la difusión de estas pautas y aumentar la educación de los médicos en los servicios de emergencias pediátricos.

Epidemiología

Se documentan más de 10 000 episodios de CAD en niños y adolescentes al año (3). La causa más común de CAD es la DM de nueva aparición, de los cuales alrededor del 30% de los casos corresponde a niños con DM1 y el 10% corresponde a niños con DM2.  Los factores de riesgo de la CAD en el diagnóstico inicial son una edad menor a 2 años, un diagnóstico tardío y un nivel socioeconómico bajo (2).

Esta afección también se puede presentar en niños con diagnóstico previo de DM. En los niños con DM1 ya conocido, el riesgo de desarrollar CAD es del 1%-10% por año/paciente. Los factores de riesgo asociados son omisión o administración inadecuada de la insulina, episodios previos de CAD, procesos infecciosos asociados, trauma, eventos estresantes, o el consumo de altas dosis de corticoides, agentes antipsicóticos o inmunosupresores (2,5). Por otra parte, en los niños con DM2 la principal causa asociada es la administración inadecuada de insulina (2).

En la CAD recurrente, definida como tres a cinco o más episodios en un periodo de 3 a 4 años (6), las consideraciones psicológicas como estrés de la enfermedad crónica, rebelión contra la autoridad, miedo a aumentar de peso y trastornos alimentarios, situaciones sociales difíciles, circunstancias familiares o sociales inestables, edad adolescente, o el acceso limitado a los servicios de salud juegan un papel importante (1-2).

La mortalidad de la CAD está relacionada principalmente con el edema cerebral, que se desarrolla entre 0,5% al 1% de todos los episodios de CAD (4,5). El edema cerebral ha reportado una tasa de mortalidad del 20-25% (5).

Patogénesis

Como se mencionó previamente, la CAD resulta de una deficiencia absoluta o relativa de insulina en asociación con niveles elevados circulantes de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento) (1,2,5). La deficiencia de insulina y el aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras causa un aumento en la producción y liberación de la glucosa, a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis, así como un aumento de la lipólisis y la producción de cuerpos cetónicos. Esto provoca hiperglucemia, hiperosmolalidad, cetonemia y acidosis metabólica (2,3,5), además de glucosuria cuando se excede el umbral renal de glucosa (170-200 mg/dL [9.4-11.1 mmol/L]). La glucosuria y la hipercetonemia causan diuresis osmótica, deshidratación y pérdida de electrolitos (2). Lo anterior estimula aún más la producción de hormonas contrarreguladoras, generando un círculo vicioso; en donde, ante la falta de reemplazo de insulina, líquidos y electrolitos se produce un empeoramiento del estado de deshidratación, de la acidosis metabólica y láctica, e incluso la muerte (2).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas clásicos de la CAD incluyen poliuria (producción excesiva de orina), polidipsia (sed excesiva), y en aquellos niños para quienes la CAD es la primera presentación de DM, pérdida de peso. Además se ha documentado polifagia (hambre excesiva) en la edad pediátrica, el cual es poco frecuente en el adulto (1).

Los signos clínicos pueden progresar rápidamente e incluir síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y dolor abdominal generalizado, que se presentan en > 60% de los casos; además de deshidratación, debilidad y alteraciones del estado de consciencia (1-2).

El examen físico generalmente revela signos de disminución del volumen circulatorio, que incluyen sequedad de mucosas, retraso en el llenado capilar, poca turgencia de la piel y taquicardia (1-2). Por razones desconocidas, estudios han documentado una alta frecuencia de hipertensión en los niños con CAD, a pesar de una depleción sustancial del volumen. Por lo tanto, es importante no depender de la presión arterial como marcador de gravedad de la CAD en niños (1).

El estado mental al ingreso varía desde el estado de alerta total hasta el letargo y el estupor. A medida que desciende el pH, la compensación respiratoria de la acidosis metabólica, conduce a respiraciones de Kussmaul (patrón respiratorio profundo y dificultoso) y un olor afrutado característico del aliento (1).

Diagnóstico

La CAD se diagnostica en base a la tríada clásica de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis o cetonemia. Según la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente los criterios bioquímicos para el diagnóstico de CAD son (1-3):

• Hiperglucemia, definida como un nivel de glucosa en sangre >200 mg/dL [ > 11 mmol/L].
• Acidosis metabólica con un pH venoso inferior a 7.3 o un nivel de bicarbonato sérico inferior a 15 mEq/L (<15 mmol/L).
• Cetonemia (concentración de b-hidroxibutirato en sangre 3 mmol/L) y/o cetonuria.

Por otra parte, otros criterios bioquímicos como la elevación sérica de la osmolalidad, el nitrógeno ureico y la creatinina, o el cálculo de una brecha aniónica aumentada [Na (Cl+HCO3)] superior a 12 +/- 2 mEq/L son consistentes con el diagnóstico de CAD (2).

La gravedad de la CAD se clasifica según los parámetros obtenidos del pH y el bicarbonato sérico como (1-3):

• Leve (pH < 7.3 o nivel de bicarbonato sérico <15 mmol/L).
• Moderada (pH < 7.2 o nivel de bicarbonato sérico < 10 mmol/L).
• Grave (pH < 7.1 o nivel de bicarbonato sérico <5 mmol/L).

Manejo

Los objetivos del tratamiento de la CAD son corregir la deshidratación y la acidosis, y revertir la cetosis; además de restaurar gradualmente la hiperosmolalidad y la concentración de glucosa en sangre, monitorear las complicaciones, e identificar y tratar cualquier evento desencadenante. Por lo que, el manejo debe realizarse en un centro con experiencia en el tratamiento de la CAD y donde sea posible monitorear con frecuencia los signos vitales, el estado neurológico y los resultados de laboratorio (6,7). El manejo debe comenzar con una evaluación rápida ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición) en el departamento de emergencias (6).

Tratamiento

1.Fluidoterapia

El objetivo de la terapia de reemplazo de líquidos es restaurar el déficit de agua extracelular e intracelular, reemplazar el sodio, y mejorar la filtración glomerular y eliminación de glucosa y cetonas de la sangre. La fluidoterapia debe iniciarse antes de comenzar la terapia con insulina (7).

La mayoría de los pacientes con CAD se presentan a los servicios de emergencias con un estado de deshidratación de moderado a grave (5-10% de deshidratación) (5,8). Para los pacientes que se presentan con depleción de volumen pero sin estado de shock, la fluidoterapia de reanimación debe iniciarse inmediatamente con 10-20 ml/kg de solución salina al 0.9% durante 30-60 min; sin embargo, si la perfusión tisular es deficiente se puede administrar en 15-30 min. De ser necesario se puede administrar un segundo bolo o más hasta garantizar una perfusión tisular adecuada (7).

1.1 Shock

Ante un estado de shock, se debe restaurar rápidamente el volumen circulatorio con bolos de 20 ml/kg de solución salina al 0.9% infundidos lo más rápido posible a través de una cánula de gran calibre. Se debe repetir hasta que se restablezca una circulación adecuada. Se debe realizar una nueva evaluación del estado circulatorio después de cada uno de los bolos con el fin de evitar la sobrehidratación del paciente y sus posibles complicaciones (6).

1.2 Fluidoterapia de mantenimiento

            El manejo subsecuente de líquido se puede realizar con solución salina al 0.45% o 0.9%, o una solución salina balanceada (lactato de Ringer, solución de Hartmann, o Plasmalyte) (7).

Se han descrito tres métodos que se utilizan comúnmente para determinar la fluidoterapia de mantenimiento en los niños (7):

• Fórmula de Holliday-Segar (≤ 10 kg: 100 mL/kg/24 h; 11-20kg: 1000 mL + 50 mL/kg/24 h por cada kg entre los 11 y los 20 kg; y > 20 kg: 1500 mL + 20 mL/kg/24 h por cada kg > 20).
• Fórmula simplificada de Holliday-Segar (≤10 kg: 4 mL/kg/h; 11-20 kg: 40 + 2 mL/kg/h por cada kg entre los 11 y los 20 kg; y > 20 kg: 60 + 1 mL/kg/h por cada kg > 20).
• Fórmula basada en el área de superficie corporal para niños que pesan más de 10 kg (1500 mL/m2/24 h).

Para evitar la administración excesiva de líquidos en pacientes con obesidad, los cálculos de fluidoterapia deben basarse en una aproximación del peso corporal ideal para la altura (7).

1.3 Reposición de déficit

Los pacientes pediátricos con CAD tienen un déficit que generalmente está entre el 5% al 10% del peso corporal total. Las estimaciones clínicas del déficit de volumen son subjetivas e inexactas; por lo tanto se ha establecido que en la CAD moderada se asume un déficit del 5% al 7%, mientras que en la severa del 7% al 10% (6). Es de importancia recalcar que el shock con compromiso hemodinámico es raro en la CAD pediátrica (7).

Debido a la inespecificidad en la estimación del déficit, las guías recomiendan estandarizar el porcentaje de deshidratación a un 7% en la mayoría de los casos de CAD (9). Al  establecer el porcentaje de deshidratación, es necesario calcular el déficit [% de deshidratación x peso (kg)] para establecer el requerimiento de fluidos en el paciente (5).

1.4 Requerimientos diarios

Una vez que se ha logrado una perfusión tisular adecuada, se debe calcular los requerimientos de fluidos (déficit + fluidos de mantenimiento).  Al total de los requerimientos calculados se le debe restar los bolos ya administrados. Una vez calculado los requerimientos en 24h, se debe dividir entre las mismas horas para calcular la tasa de mantenimiento por hora (5).

2. Control Glucémico

2.1 Insulinoterapia y glucosa

El tratamiento con insulina debe iniciarse 1 hora después de iniciada la reanimación hidroelectrolítica, para disminuir el riesgo de edema cerebral e hipopotasemia. Se recomienda iniciar con infusiones de insulina a una dosis de 0,05-0,1 U/kg/h (11). La dosis de insulina establecida debe mantenerse de forma continua hasta la resolución de la CAD (pH > 7.30, bicarbonato sérico > 15 mmol/L o brecha aniónica normal) (6). Una vez que la glucosa plasmática disminuye a < 300 mg/dL o la disminución del nivel de glucosa en sangre supera los 100 mg/dl/h, se debe añadir dextrosa al 10% al líquido de infusión. El objetivo es disminuir la glucosa plasmática 50-75 mg/dL/h para prevenir una caída inapropiadamente rápida de la osmolalidad. La velocidad de infusión de insulina puede reducirse si se produce hipoglucemia a pesar de la infusión de concentraciones máximas de dextrosa, hasta un mínimo de 0.2 U/kg/h (1,5,8,10).

3. Manejo electrolítico

3.1 Sodio

La CAD aumenta el riesgo de alteraciones electrolíticas. La pseudohiponatremia o hiponatremia dilucional puede ocurrir debido a los cambios de líquido en el espacio extracelular relacionados con la hiperglucemia (8). El sodio corregido debe calcularse mediante la fórmula: sodio corregido = sodio medio + 2 [(glucosa plasmática mg/dL – 100)/100] (8).

Se debe prestar especial atención a la tasa de aumento de sodio porque un aumento inadecuado puede estar asociado con el desarrollo de edema cerebral (5). En esta situación, puede ser necesario aumentar el contenido de sodio del líquido que se administra (10).

3.2 Potasio

Se recomienda iniciar la terapia de reemplazo a una dosis de 20-40 mEq/L con fosfato de potasio, cloruro de potasio o acetato de potasio a una tasa máxima de infusión de 0,5 mmol/kg/h (5,7,10). El potasio debe reponerse después del bolo inicial de solución salina para evitar la hipopotasemia durante el tratamiento con insulina, toda vez que la insulina impulsa el reingreso del potasio hacia el interior de la célula (1). En el caso de que el paciente se presente con hipopotasemia en la valoración inicial, se debe comenzar la reposición al momento de la expansión inicial de volumen, antes de iniciar la insulinoterapia. Por otra parte, si el paciente está hiperpotasémico se debe diferir de la terapia de reemplazo con potasio hasta que se documente la diuresis (7,10).

3.3 Cloruro

El uso de grandes cantidades de líquidos ricos en cloruro combinado con una disminución en la  excreción renal puede estar asociado con el rápido desarrollo de hipercloremia y un aumento del riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica (7).

3.4 Fosfato

Estudios no han demostrado beneficio clínico con el reemplazo de fosfato. Sin embargo, la hipofosfatemia grave (<1 mg/dL (0.32 mmol/L) puede tener consecuencias importantes. La hipofosfatemia grave asociada a síntomas como debilidad muscular severa inexplicable o función cardíaca disminuida debe de tratarse. Se debe de tomar en cuenta que la administración de fosfato puede inducir hipocalcemia (7,10).

3.5 Magnesio

Los niveles séricos de magnesio pueden ser bajos en pacientes con CAD, pero tienden a normalizarse con la resolución de la acidosis y con la ingesta oral. No hay evidencia que apoye la reposición de magnesio en el manejo de la CAD (10).

4. Manejo de la acidosis

4.1 Bicarbonato

No se recomienda la administración de bicarbonato, con excepción de aquellos pacientes que presentan una hiperpotasemia potencialmente mortal o una acidosis inusualmente grave (pH menor a 6.9) con evidencia de compromiso de la contractilidad cardíaca. Si la administración de bicarbonato se considera necesaria, se recomienda administrar de 1 a 2 mmol/kg durante 60 minutos (5,11).

Laboratorios

Evaluación inicial

Como parte de la evaluación rápida del paciente en el servicio de emergencias, se requiere la evaluación inmediata del estado hemodinámico y del nivel de consciencia, junto con la medición sérica de  glucosa y electrolitos (sodio, potasio, cloruro, y bicarbonato), hemoglobina glicosilada, nitrógeno ureico, creatinina, osmolaridad sérica, gases en sangre, cetonas en sangre u orina y hemograma completo. De ser posible se puede incluir concentración sérica de albúmina, calcio, magnesio y fosfato (1,5,7).

Con respecto al grado de deshidratación, su interpretación debe basarse en una combinación de signos físicos. Los signos más útiles para predecir la deshidratación en niños pequeños son el tiempo de llenado capilar prolongado, la turgencia anormal de la piel,  membranas mucosas secas, ojos hundidos, ausencia de lágrimas, pulso débil y extremidades frías. Se sugiere un grado de deshidratación mayor ante la presencia de pulsos periféricos no palpables, hipotensión y oliguria (7).

El nivel de consciencia se debe evaluar con la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Si el paciente presenta nivel de consciencia disminuido o coma, se debe proteger la vía aérea y vaciar el estómago mediante succión nasogástrica (SNG) continua para evitar la aspiración pulmonar. Sin embargo, de ser posible debe evitarse la intubación; ya que puede contribuir con un empeoramiento del edema cerebral (7).

Monitoreo

El tratamiento debe ser individualizado debido a la variabilidad de respuesta al tratamiento de cada paciente. La hipopotasemia y la hipoglucemia son las complicaciones más frecuentes del tratamiento de la CAD, pero generalmente son leves y se tratan fácilmente con un control bioquímico cuidadoso continuo (1). Los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y presión arterial) y el estado neurológico (detectar signos y síntomas de edema cerebral) deben monitorizarse cada hora, o con mayor frecuencia si es necesario. Además es necesario la medición de la glucosa sérica cada hora, y de cetonas y electrolitos cada 2 a 4 horas para realizar el ajuste de líquidos respectivos (6,8).

Se debe usar un monitor cardíaco en busca de evidencia de hiperpotasemia o hipopotasemia. La prolongación del intervalo PR, aplanamiento e inversión de la onda T, depresión del segmento ST, ondas U prominentes y/o alargamiento del intervalo QT indica hipopotasemia. Por el contrario, las ondas T altas, puntiagudas, simétricas y el acortamiento del intervalo QT son signos de hiperpotasemia (7).

Los niños con CAD grave (duración prolongada de los síntomas, estado hemodinámico comprometida y/o nivel de conciencia reducido), inestabilidad hemodinámica,  o aquellos que tengan un mayor riesgo de edema cerebral debe ser considerado para tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos pediátrica (5,7).

El manejo de la CAD no está completo hasta que se haya identificado y tratado la causa (7).

Resolución

Se recomienda la transición de la infusión de insulina a un régimen de insulina subcutánea (SC) al alcanzar un buen estado general del paciente, la resolución de la acidemia y la adecuada tolerancia de la vía oral.  El traslape de insulina IV a SC debe realizarse mientras el paciente todavía recibe una dosis de insulina IV. Se debe administrar una dosis de insulina basal (insulina de acción prolongada o intermedia) en conjunto con una dosis de insulina de acción rápida o corta (7,8).

Con el fin de prevenir la hiperglucemia de rebote, la primera inyección SC de insulina debe administrarse de 15 a 30 minutos (insulina de acción rápida) o de 1 a 2 horas ( insulina regular) antes de detener la infusión de insulina, de preferencia junto con la comida. Con insulina de acción intermedia o prolongada, la superposición debe ser más prolongada y la tasa de administración de insulina IV debe disminuirse gradualmente (7).

Complicaciones

Edema cerebral

La complicación clínica más grave de la CAD en la infancia es la lesión neurológica grave y el desarrollo de edema cerebral. Los signos y síntomas de advertencia del desarrollo de una lesión cerebral incluyen cefalea, bradicardia, vómitos, irritabilidad, aumento de la somnolencia, estado mental alterado, parálisis de los nervios craneales, falta de respuesta al medio, coma y manifestaciones clínicas sugestivas de una diabetes insípida (debido a herniación cerebral) (2,7).

La causa del edema cerebral aún sigue en controversia. Inicialmente, a partir de una serie de casos no controlados de niños con lesiones cerebrales relacionadas con la CAD, se planteó la hipótesis de que las infusiones rápidas de líquidos por vía intravenosa son responsables de las lesiones cerebrales, siendo la hipótesis más común que la infusión rápida de líquidos da como resultado una disminución de la osmolalidad sérica que provoca la entrada de líquido al cerebro. Toda vez, que en los ensayos se observó que estos niños recibían con frecuencia infusiones de líquido por vía intravenosa a tasas más altas que los niños que se recuperaban de la CAD sin complicaciones aparentes (9).

Más recientemente, los datos respaldan que la hipoperfusión cerebral y la neuroinflamación  conducen a lesión cerebral por múltiples mecanismos; edema cerebral vasogénico por destrucción de la barrera hematoencefálica, edema osmótico debido a la fluidoterapia y edema citotóxico asociado a isquemia (8,12). En 2018 se publicó el estudio FLUID de la red PECARN (por sus siglas en inglés), el primer ensayo prospectivo aleatorizado de gran tamaño sobre las tasas de infusión de líquidos y los resultados cerebrales en pacientes pediátricos con CAD. Se concluyó que no hubo diferencias significativas en el resultado neurológico en niños con CAD tratados con infusiones de líquidos de diferentes velocidades (infusión rápida versos infusión lenta) y diferente contenido de cloruro de sodio (NaCl al 0.45% o al 0.9%) (9,11).

Los hallazgos del ensayo FLUID proporcionan evidencia de que la infusión rápida de líquidos no causa daño cerebral, y además sugirieron mejoras más rápidas en el estado mental con mayores velocidades de infusión de líquidos en aquellos niños con CAD más grave. Estos hallazgos enfatizan que la infusión de líquidos para el tratamiento de la CAD no debe restringirse debido a la preocupación de causar una lesión cerebral (9).

Los factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de presentar el edema cerebral en los pacientes sintomático incluyen edades más jóvenes (menores de 5 años), duración prolongada de los síntomas, nuevo diagnóstico de DM, acidosis severa (pH <7.1), hipocapnia severa (PCO2 < 20 mmHg), un descenso marcado en la osmolalidad sérica efectiva, administración de insulina antes de la primera hora posterior al inicio de la fluidoterapia, aumento inadecuado de sodio durante la rehidratación, mayores valores de volúmenes administrados en las primeras 4 horas, concentración elevada de nitrógeno ureico sérico, y administración de bicarbonato (8, 12).

Con respecto al tratamiento, ante la sospecha clínica de un cuadro sugestivo de edema cerebral o la confirmación del mismo, se debe iniciar inmediatamente con manitol o solución salina hipertónica. Se debe administrar manitol 0.5-1 g/kg IV durante 10-15 minutos; y de ser necesario se puede repetir en 30 minutos. La solución salina hipertónica se puede usar como una alternativa al manitol, o además del manitol si no ha habido respuesta al manitol dentro de los 15 a 30 minutos; se dosifica a 2.5 a 5 ml/kg durante 10 a 15 minutos. (7). Se debe ajustar la velocidad de administración de líquidos según sea necesario para mantener la presión arterial normal mientras se evita la administración excesiva de líquidos que podría aumentar la formación del edema cerebral; además de evitar la hipotensión que pueda comprometer la presión de perfusión cerebral (7,11). Otras recomendaciones son mantener la cabecera de la cama a 30 grados, mantener la  cabeza en posición de línea media y valorar la intubación de paciente con insuficiencia respiratoria inminente debido a un compromiso neurológico grave (7). Es importante recalcar que todos los pacientes pediátricos con edema cerebral deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos pediátrico (5).

Una vez que se ha iniciado el tratamiento del edema cerebral, se puede considerar la necesidad de completar estudios con neuroimágenes; sin embargo, el tratamiento del paciente clínicamente sintomático no debe retrasarse (7).

Edema Pulmonar

Es una complicación rara de la CAD pediátrica, aunque se ha identificado edema pulmonar intersticial mediante tomografía computarizada en pacientes que empeoraron durante el tratamiento. El mecanismo puede ser similar al del edema cerebral. El tratamiento incluye restricción de líquidos, aunque este puede ser un desafío durante el proceso de rehidratación de la CAD. Los niños rara vez desarrollan hipoxemia que requiera oxígeno (8).

Tromboembolismo Venoso

La CAD es un estado inflamatorio protrombótico con un mayor riesgo de trombosis y accidente cerebrovascular. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) aumenta con el uso de un catéter venoso central (CVC). Según muestra la evidencia, el 50% de los niños con CAD que requieran la colocación de un CVC desarrollaron TVP. Se ha sugerido que cualquier niño con CAD que desarrolle tromboembolismo venoso asociado a CVC sea tratado con heparina de bajo peso molecular hasta la resolución de la TVP, y la eliminación del mismo  lo antes posible (8).

Rabdomiólisis

La rabdomiólisis es una complicación frecuente de la CAD. En un estudio, el 10% de los niños con DM1 de inicio reciente presentaron mioglobinuria. Se recomienda la administración de líquidos para prevenir una mayor lesión renal. La osmolalidad sérica elevada, la hiperglucemia severa y la hipofosfatemia parecen ser factores de riesgo (8).

Pancreatitis

Los niños con CAD a menudo se presentan con dolor abdominal, náuseas y vómitos, un cuadro clínico muy característico de la pancreatitis que podría ser difícil de distinguir. Según un estudio reportado,  40% de los niños con CAD tenían niveles elevados de amilasa o lipasa. Sin embargo sólo un 2% de ellos desarrolló realmente un cuadro de pancreatitis. Se desconoce la causa específica de la elevación de las enzimas pancreáticas, pero se cree que la lesión pancreática podría estar relacionada con la hipertrigliceridemia transitoria. El manejo incluye restricción de líquidos y dieta (8).

Lesión renal aguda

La CAD también suele causar lesión renal aguda (LRA) en los niños. Un estudio, reportó que el 64% de los niños con CAD tenían LRA; >50% en estadio 2 o 3, lo que sugiere lesión tubular renal en lugar de simplemente uremia prerrenal debido a la depleción del volumen circulatorio con hipoperfusión renal (1).

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