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Revisión de tema: Osteomielitis en pie diabético

Revisión de tema: Osteomielitis en pie diabético

Autora principal: Mónica Diosanny Vargas García

Vol. XVII; nº 11; 444

Review: Osteomielitis in diabetic foot

Fecha de recepción: 15/05/2022

Fecha de aceptación: 07/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 444 

Autores:

Mónica Diosanny Vargas García: Médico general, Heredia, Costa Rica.

Kolleen Ma. Alvarado Rodríguez: Médico general. San José, Costa Rica.

Ana Laura Brizuela Obando: Médico general, San José, Costa Rica

Valeria Salazar Cedeño: Médico general, trabajadora independiente. San José, Costa Rica.

Luis Felipe Vílchez Vargas: Médico general, trabajador independiente. San José, Costa Rica

Resumen:

La incidencia de diabetes mellitus está en aumento a nivel mundial y con esta, las complicaciones que acarrea dicha patología. Las infecciones de pie diabético son comunes y son la principal causa de amputaciones no traumáticas, largas estancias hospitalarias y representan un gran costo en los sistemas de salud. Dentro de estas se encuentra la osteomielitis, la cual se define como la infección del tejido óseo y/o médula ósea. La osteomielitis en pie diabético es un cuadro heterogéneo y llegar a su diagnóstico requiere de tanto la sospecha clínica, parámetros de laboratorios e imágenes. Un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado permite mejorar el pronóstico del paciente. En el presente artículo se realiza una revisión de la fisiopatología, el abordaje clínico y manejo terapéutico de la osteomielitis en pie diabético.

Palabras clave: osteomielitis, infección de pie diabético, revisión

Abstract:

The incidence of diabetes mellitus is on the rise and with it the complications of this pathology. Among those, diabetic foot infections are common and are the main cause of non-traumatic amputations, prolonged hospitalizations and represent a considerable cost to the health system. Osteomyelitis is defined as the infection of the bone and/or bone marrow. Osteomyelitis of the diabetic foot has an heterogenous presentation and to arrive to this diagnosis requires a high clinical suspicion, laboratory and radiological support.  A better prognosis for these patients depends upon an early diagnosis and proper treatment. This article is a review of the pathophysiology, diagnosis and treatment of osteomyelitis of the diabetic foot.

Keywords: osteomyelitis, diabetic foot infection, review

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de diabetes mellitus a nivel mundial está en creciente aumento, y su abordaje requiere idealmente de un manejo por grupos multidisciplinarios. Dentro sus complicaciones se presentan las infecciones de pie diabético, las cuales, debido a múltiples factores, pueden progresar desde celulitis hasta miositis, tendinitis u osteomielitis dependiendo de la extensión de la infección. Es importante recalcar que son precisamente las infecciones en pie diabético la principal causa de amputaciones no traumáticas, y con estas se ha asociado una reducción en la expectativa de vida de los pacientes.(1,2)  De igual forma, representan estancias hospitalarias prolongadas, cuyo manejo tiene un costo anual de alrededor de $9 billones en Estados Unidos.(2)

Muchas de las infecciones de pie diabéticos inicialmente pueden presentarse como úlceras cutáneas, las cuales pueden progresar, en gran parte gracias a la polineuropatía diabética, a infecciones más profundas. El enfoque de esta revisión se centra específicamente en una de las infecciones que se frecuentemente se asocian a este tipo de lesiones cutáneas, la osteomielitis (OM) por pie diabético. Se define a la OM como la respuesta inflamatoria ante una infección en hueso y/o médula ósea, la cual produce destrucción y pérdida ósea. (3) La OM representa un reto diagnóstico y terapéutico para cualquier médico y el cuadro se complica al agregar la actual problemática de la resistencia antibiótica de múltiples microorganismos. Idealmente se debe dar un manejo por un equipo multidisciplinario, y dependiendo del cuadro clínico con el que se esté tratando, es importante definir un manejo médico o uno manejo quirúrgico.

Debido a la importancia de un diagnóstico precoz y un correcto manejo de la OM, se considera necesario tener una actualización en relación a dicha patología, por lo que en el presente artículo se realiza una revisión sobre la fisiopatología, microbiología, abordaje clínico, así como manejo de la OM en pie diabético.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica del tema de osteomielitis con énfasis en pie diabético en buscadores como Google Scholar, Pubmed y SciELO. Se abarcan referencias de los últimos 5 años, es decir del 2017 al 2022 y en los idiomas inglés y español. Se aclara que se incluyó una referencia que data del 2012 debido a su relevancia para el tema; siendo esta referencia la guía del IDSA sobre infecciones de pie diabético. Durante la búsqueda de artículos se asociaron los términos fisiopatología, microbiología, diagnóstico y manejo en relación a osteomielitis y pie diabético.

FISIOPATOLOGÍA

Existen múltiples factores a tomar en cuenta entre la relación de la OM y diabetes. La OM puede ser clasificada por el mecanismo fisiopatológico en hematógena, por continuidad y por insuficiencia vascular. La OM por diseminación hematógena generalmente se presenta en pacientes pediátricos y con mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos y cuerpos vertebrales(4,5). En el caso de OM por continuidad, el foco infeccioso proviene de infecciones de tejidos blandos o por inoculación directa secundaria a fracturas expuestas u otros tipos de trauma. (6) Por último, está la OM asociada a insuficiencia vascular, la cual está en relación con el daño macro y microvascular. En el caso de los pacientes diabéticos, se observa cierto grado de inmunocompromiso local y disminución de la capacidad de cicatrización en relación a la enfermedad vascular.  (4,7)

En lo referente a temporalidad, la OM puede categorizarse como aguda, subaguda y crónica; siendo la aguda un cuadro menor a 2 semanas de evolución, subaguda de 2 semanas a menos de 3 meses, y crónica mayor a tres meses (5,6). Dentro de la OM crónica se encuentran dos entidades: el sequestrum y el involucrum. El sequestrum se define como un segmento óseo desvascularizado y rodeado de necrosis, la cual lo aísla del resto del hueso. Por su parte, el involucrum es la esclerosis reactiva que rodea el sequestrum. (6)

La OM en pacientes diabéticos tiende a ser una complicación de una úlcera en pie diabético que no sana adecuadamente. (7) En este cuadro clínico se presenta tanto la siembra del foco infeccioso por la continuidad anatómica y la contribución de la enfermedad arterial periférica a la fisiopatología de OM en el paciente diabético. Es importante resaltar el papel de la neuropatía diabética en las úlceras y la posibilidad de estas de progresar hasta OM. En la revisión realizada por Pitocco y colegas, estos describen los tres componentes de la polineuropatía diabética como afectación (8):

  • Motora: resulta en atrofia muscular y deformidades óseas las cuales vuelven el pie susceptible al trauma.
  • Autonómica: hay disminución de la sudoración por lo que el pie tiende a la resequedad y queratinización. Se favorece la formación de fisuras por las cuales pueden entrar bacterias.
  • Sensitiva: debido a la reducción en la sensibilidad, un trauma a nivel plantar puede progresar gravemente antes de que el paciente lo note.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Otra de las aristas a considerar dentro de esta patología es el agente etiológico. Dependiendo del mecanismo fisiopatológico, se puede orientar hacia ciertos microorganismos y con este la terapia antibiótica. En cuadros de presentación aguda se identifican con mayor frecuencia cocos gram positivos, mientras que en cuadros crónicos se tiende a identificar poblaciones polimicrobianas.(2) El Staphylococcus aureus es la bacteria que más comúnmente se ha asociado a infecciones de pie diabético y si este es meticilino-resistente (SAMR o MRSA por sus siglas en inglés) se ha relacionado con más hospitalizaciones y riesgo de amputación. (1) El S.aureus es un gram positivo que es parte de la flora bacteriana en la piel y tiene la capacidad de producir biofilms (3). Actualmente se reconoce que los biofilms juegan un papel importante en la resistencia a terapia antibiótica y la cronicidad y recurrencia de ciertos cuadros clínicos. (9)

Considerando otras poblaciones bacterianas como parte de las infecciones polimicrobianas están gram negativos y anaerobios. En la revisión de Pitocco y colegas, se hace mención a E. coli, K. pneumoniae, P. spp y P. aeruginosa. Se debe tener especial consideración a enterobacterias en casos crónicos o previamente tratados.(8) Si bien, los pacientes diabéticos tienen predisposición a infecciones fúngicas, su papel en OM es muy raro. Estas pueden formar parte de infecciones polimicrobianas y en los estudios valorados por Vas y colegas, estos se presentaban en paciente infecciones en pie diabético crónicas y resistentes a tratamiento. (10) En la revisión realizada por Rubitschung y colegas, estos identificaron la C. glabrata en 4.8% y en 2.6% de biopsias de tejido y biopsias óseas respectivamente.(1)

ABORDAJE CLÍNICO

Idealmente, una vez identificada, se aborda la úlcera en pie diabético con el objetivo de evitar su progreso hacia infecciones de tejidos blandos con mayor profundidad. Sin embargo, en el caso de que esta no sane adecuadamente, se debe de tener en cuenta la posibilidad de está frente a un caso de OM. Como se ha mencionado anteriormente, diagnosticar OM es un reto para todo clínico debido a lo heterogéneo que puede ser el cuadro clínico, por lo que se debe de tener una alta sospecha clínica para orientar las pruebas y las imágenes a solicitar.(11)

Según la guía del IDSA sobre el manejo de infecciones en pie diabético, una herida esta infectada cuando presenta al menos dos signos de inflamación o tiene la presencia de secreción purulenta (11). En muchos casos de pacientes diabéticos puede que no se presenten las manifestaciones clásicas del todo. Las infecciones asociadas con insuficiencia vascular presentan úlceras cuya evolución tiende a ser subaguda o crónica (4). Se ha observado que en aproximadamente el 50% de las OM crónicas o en fase de fibrosis el paciente diabético no presenta manifestaciones clínicas relacionada al proceso infeccioso en hueso o incluso a nivel sistémico. Esto en parte a la neuropatía diabética, la hiperglicemia y a la disfunción inmunitaria, que suelen silenciar los signos y síntomas que forman parte de la presentación clínica de la OM.(12,13)

En la guía del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) se recomienda que si se sospecha de osteomielitis en un paciente diabético se debería de realizar la prueba del estilete (probe-to-bone, PBT por sus siglas en inglés), solicitar velocidad de eritrosedimentación (VES), proteína C-reactiva (PCR) y/o procalcitonina. Con respecto a las imágenes, se recomienda iniciar con radiografías simples. (13)

El PBT consiste en palpar el hueso a través de la úlcera con un estilete romo estéril. Según la revisión realizada por Lázaro y colegas, el PTB tiene una sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,91. Un PTB positivo en una herida infectada es altamente sugestiva de una OM, pero no es diagnóstica y una prueba negativa no excluye el diagnóstico de OM. Incluso se ha considerado el PTB debería considerarse una prueba de tamizaje/screening, más que una prueba diagnóstica. Lo recomendable es interpretar su resultado en conjunto con una radiografía simple(12).

Parámetros de laboratorio

En cuanto a parámetros de laboratorio, el recuento de leucocitos puede estar normal o elevado, además el paciente puede presentar anemia normocítica normocrómica en el contexto de una infección prolongada.(4) Uno de los marcadores con más peso en cuanto al diagnóstico de la OM el VES, el cual, al encontrarse con cifras elevadas, aumenta la probabilidad de padecer OM.(12) Tanto VES como PCR son útiles para orientar a pensar en OM en lugar de una infección de tejidos blandos.  Lawrence y colegas realizaron un estudio sobre los puntos de corte que se debería de considerar para la VES y la PCR en pacientes diabéticos y diseñaron un algoritmo en base a estos. En sus resultados, determinaron que una VES >60 mm/h y una PCR en 7.9 mg/dl eran altamente sugestivos de OM. En el caso de que la VES se encontrara entre 30 – 60 mm/h, OM era una posibilidad y si esta era <30 mm/h la OM era poco probable y orientaba más a considerar infección de tejidos blandos. (14) Se considera que todos los parámetros inflamatorios son por lo general mayores en OM que en infecciones de tejidos blandos. Giurato y colegas, exponen que ante el caso de que el recuento leucocitario y la procalcitonina sean negativos, el conjunto de una VES >60 mm/h y PCR > 3,2 mg/dl con una úlcera >3mm de profundidad es altamente sugestivo de OM en pie diabético. (7)

Imágenes

Siguiendo la recomendación del IWGDF, se debería de solicitar radiografías simples como estudio inicial. En OM se tarda aproximadamente entre 10 a 14 días para que la pérdida ósea sea visible. Por esta razón es que se recomienda que se realice una radiografía al inicio y 2 semanas después, de manera que sea posible identificar si se desarrollaron erosiones óseas sugestivas de OM.(4,12)  Además de realizar una detección sugestiva de OM, mediante las radiografías es posible valorar detalles anatómicos, así como otras causas de dolor como por ejemplo la presencia de gas en tejidos blandos, fracturas, cambios degenerativos, artropatía neuropática o incluso la presencia de algún tumor. Dentro de los cambios óseos tempranos que se pueden observar en el caso de un proceso infeccioso a nivel óseo tenemos una reacción perióstica, destrucción ósea lítica, pérdida de la estructura trabecular, osteopenia, entre otros.(15)

Otra de las recomendaciones de IWGDF, es que si ante el conjunto de la sospecha clínica, los parámetros de laboratorio y la radiografía simple son compatibles con OM, no se deberían indicar más estudios de imágenes. (13) En caso de que no se tenga claro un diagnóstico, se pueden realizar pruebas más especializadas como por ejemplo la resonancia magnética nuclear (RMN). Esta es la modalidad recomendada en la guías del IDSA ante la baja sensibilidad y especificidad de las radiografías (11). Se considera que la RMN cuenta con una mayor precisión diagnóstica aunado a que permite analizar la extensión y profundidad de los tejidos infectados. Sin embargo, en caso de que el paciente presente isquemia se ha visto que su precisión puede disminuir, así como a la hora de distinguir entre un cuadro de OM u otras causas de edema medular. (12)

Otras de las pruebas de imagen que podemos mencionar es el caso de la tomografía axial computarizada (TAC). Si bien puede ser parte de las opciones de pruebas de imágenes que pueden realizarse, la literatura menciona que no existe evidencia suficiente que apoye su uso tanto con o sin medio de contraste dentro de las pruebas para la detección inicial en pacientes en los que se tenga sospecha de OM de pie diabético (15).

Por otra parte, en el caso de pacientes diabéticos con sospecha de OM o cambios de artropatía por neuropatía temprana con secreción de tejidos blandos sin la presencia de úlceras, el uso del TAC permite obtener con mayor detalle y claridad algunos de los cambios óseos que en las radiografías(15). Sin embargo, sigue siendo menos sensible que otros estudios de imagen en lo que respecta a la detección temprana de cambios intramedulares de OM aguda(11,15).  En la actualidad aún se encuentra en estudio el uso de técnicas híbridas para el diagnóstico de OM, por lo que se requieren de mayores investigaciones para poder valorar su precisión y exactitud como técnica de imagen diagnóstica(11).

De igual forma, la gammagrafía ósea se considera dentro de las opciones de pruebas de imagen, pero ésta resulta ser demasiado inespecífica como prueba diagnóstica. Sin embargo, con la técnica de gammagrafía con leucocitos marcados se ha visto una utilidad moderada para poder realizar un diagnóstico de OM, sin embargo, no tiene gran aporte en las valoraciones anatómicas que son requeridas al considerar un abordaje quirúrgico. (4,12)

Microbiología e histología

La toma de una biopsia ósea (percutánea o quirúrgica) es el método por el que se puede llegar a un diagnóstico definitivo de OM  por histología y del agente etiológico por cultivo de esta (11,13). El aislamiento del patógeno causante permite pasar de terapia empírica hacia antibioticoterapia dirigida. Se considera el análisis histológico de una muestra de tejido óseo como el gold standard en OM. A partir del análisis del infiltrado inflamatorio que se puede diferenciar entre los diferentes tipos de OM: aguda, crónica, crónica-agudizada o fibrosis. De igual forma, mediante este estudio es posible reconocer los cambios histológicos producidos por OM en comparación con otras patologías, llevando así al diagnóstico correcto de la patología que presenta el paciente (12).

Idealmente se obtiene una muestra de hueso tanto para histología como para aislamiento microbiológico, pero también se puede utilizar una biopsia de la úlcera infectada para identificación del agente etiológico y dirigir el tratamiento antibiótico (opción también recomendada por el IWGDF)(13).

TRATAMIENTO

En la actualidad, debido a lo heterogénea que puede ser la OM en los pacientes, no se ha logrado tener un consenso sobre la mejor opción terapéutica para poder tratar adecuadamente la OM, en parte debido a los factores que se encuentren asociados a la patología como por ejemplo la presencia de isquemia, o el grado y extensión del proceso infeccioso en los tejidos blandos anexos(12,16). Sin embargo, en ciertos casos específicos va a primar la opción de tratamiento médico o quirúrgico, dependiendo de las características del paciente y de la lesión asociada (12).

Lo anterior se evidencia en el caso de un paciente con una úlcera a través de la cual sea posible observar tejido óseo y además en el tejido blando circundante se evidencie necrosis, ya que en este caso será necesario una pronta intervención quirúrgica para de esta forma mejorar el pronóstico del paciente (12). En el caso de que se presenten secreciones purulentas, en especial si de igual forma se encuentran asociadas a procesos necróticos, deberá someterse a descompresión y drenaje dentro de las primeras horas de evolución, debido a la alta probabilidad de que posteriormente se requiera realizar una resección ósea o amputación de la extremidad (13).

Por su parte, casos en los que exista buena vascularización, ausencia de necrosis en tejidos blandos, así como que la úlcera del paciente no aumente de tamaño o llegue hasta tejido óseo, son algunos de los casos en los que se va optar por iniciar tratamiento médico antes de pensar en intervenir quirúrgicamente al paciente (12).

En lo que respecta al tratamiento médico, es importante que previo a iniciar el tratamiento antibiótico, se tome una muestra de tejido óseo para de esta forma aislar el agente causal y tratar al paciente de manera dirigida, buscando con esto reducir la posibilidad de generar resistencia al tratamiento (12,16). Sin embargo, la terapia antibiótica usualmente se inicia antes de obtener los resultados de dichas pruebas, lo que puede causar una alteración o incluso fallo en la respuesta del paciente al tratamiento(4).

Con frecuencia en la OM de pie diabético se pueden aislar varios agentes causales (poblaciones polimicrobianas como se mencionó en secciones anteriores), por lo que mientras se espera el resultado de la toma de tejido, ante una situación empírica lo recomendable es el iniciar una cobertura de amplio espectro(4). El tratamiento empírico lo que busca es evitar la evolución de la OM aguda a crónica (5). Una combinación de terapia antibiótica empírica frecuente es el uso de betalactámicos junto con inhibidores de betalactamasas que incluye ampicilina con sulbactam, piperaciclina con tazobactam y ticarcilina con ácido clavulánico. En el caso de que el paciente presente alergia a los betalactámicos, se puede utilizar una fluoroquinolona con metronidazol o clindamicina. Por otra parte, si el paciente cuenta con infecciones previas por MRSA o tiene alta prevalencia, puede utilizarse la cobertura de MRSA que generalmente es vancomicina (4).

Una vez que se obtenga el resultado de la biopsia de tejido óseo, la terapia antibiótica debe ajustarse al agente causal. La duración del tratamiento en el caso de OM aguda suele ser de 4 a 6 semanas, aunque dicho periodo puede reducirse si el paciente se somete al desbridamiento del tejido comprometido y de la resección ósea del tejido infectado(4,5). La respuesta al tratamiento dependerá entre otras causas, a la capacidad de penetrar del antibiótico al tejido óseo afectado, así como la sensibilidad presentada por el mismo(5). Por su parte, en el caso de OM crónica, la terapia antibiótica puede tener una duración aproximadamente de 3 a 6 meses, la cual de igual forma debe acompañarse de procedimientos quirúrgicos como desbridamiento del tejido necrosado o isquémico, de manera que aumente la posibilidad de éxito del tratamiento (5).

Si bien, inicialmente se busca realizar una resección ósea, existen casos que por la extensión de la enfermedad pueda ser necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos de mayor extensión como la amputación (13). Para la realización del procedimiento quirúrgico es importante tomar en cuenta factores como la condición vascular perilesional, ya que se debe tomar en cuenta las condiciones en las que se dará el proceso de cicatrización, así como la eficacia en cuanto al suministro de antibióticos al tejido infectado en el caso de que éste se administre por vía intravenosa (4).

Se hace referencia a un abordaje agresivo contra una OM de pie diabético a la combinación del tratamiento quirúrgico temprano junto con terapia antibiótica. Precisamente con un tratamiento quirúrgico temprano se puede reducir la probabilidad de que posteriormente sea necesario realizar una amputación mayor, es decir, de intervenir quirúrgicamente al paciente por encima del tobillo (8,17).

Algunas de las indicaciones por las cuales se hace necesario realizar una intervención quirúrgica pueden ser en el caso de que el hueso sobresale a través de la úlcera, cuando a través de pruebas de imagen se evidencia destrucción ósea extensa, daño óseo progresivo a pesar de haber administrado tratamiento antibiótico, o bien presencia de tejido necrótico o propagación del proceso infeccioso de tejidos blandos (17).Un abordaje primario para muchos cirujanos es la amputación transtibial en el caso de pacientes diabéticos que presenten una úlcera reincidente y que no cicatriza (8).

Dentro de las ventajas de realizar un procedimiento quirúrgico está la reducción del tratamiento antibiótico, menor tasa de amputación mayor, retiro de tejido óseo necrótico previniéndose así la recurrencia del proceso infeccioso, así como logra eliminar el medio donde permanece el proceso infeccioso y el agente causal. Sin embargo, dentro de las desventajas del tratamiento quirúrgico se pueden mencionar el aumento del riesgo de reulceración y de morbilidad perioperatoria, la desestabilización del pie, así como el costo que pueda significar la realización del procedimiento (12).

CONCLUSIONES

Debido al aumento en la incidencia de diabetes en la población mundial, es necesario tener conocimiento sobre las posibles complicaciones de esta patología. Las infecciones de pie diabético son frecuentes en esta población y su adecuado tratamiento es necesario. Si bien el cuadro de OM es heterogéneo y su diagnóstico es complejo, se inicia con tener la sospecha clínica para poder llegar a este.

Justamente será su diagnóstico oportuno lo que permita iniciar prontamente el tratamiento antibiótico guiado por los resultados obtenidos de las pruebas realizadas al paciente al lograr aislar el agente causal, así como por la identificación de las diversas manifestaciones clínicas.

La evolución y pronóstico de OM en pie diabético dependerá, en parte, de la respuesta a la terapia antibiótica, además de las medidas de drenaje, descompresión y resección quirúrgica del tejido afectado, disminuyendo la probabilidad de extensión de la enfermedad. Es ideal que el abordaje de pacientes con OM se realice de manera multidisciplinaria con el objetivo de establecer diferentes estrategias terapéuticas adicionales a la administración del tratamiento antibiótico, que permitan aumentar la probabilidad de mejorar el pronóstico en estos pacientes.

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