Profilaxis antitrombótica en gestantes

Profilaxis antitrombótica en gestantes

Autora principal: Raquel Martínez Fernández

Vol. XIX; nº 13; 392

Antithrombotic prophylaxis in pregnant people

Fecha de recepción: 29/05/2024

Fecha de aceptación: 02/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 392

Autores:

1. Raquel Martínez Fernández. Facultativo Especialista de Área de Hematología y hemoterapia. Lugar de trabajo: Hospital Universitario del Henares (Coslada), Madrid, España. (Primer autor)
2. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.

3. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN:

En la gestación, de manera natural, se producen cambios que alteran el equilibrio del sistema hemostático aumentando el riesgo de tromboembolismo venoso. Toda mujer embarazada debe ser valorada de manera individual, identificando sus posibles factores de riesgo para determinar si es candidata a tromboprofilaxis. Uno de los principales factores es la presencia de trombofilia ya sea hereditaria o adquirida, por lo que su estudio puede tener un papel fundamental en la prevención de la enfermedad tromboembólica.

Palabras clave: gestante, tromboembolismo, profilaxis antitrombótica, trombofilia.

SUMMARY:

During pregnancy, natural changes occur that disrupt the balance of the hemostatic system, increasing the risk of venous thromboembolism. Every pregnant woman should be individually assessed, identifying her potential risk factors to determine if she is a candidate for thromboprophylaxis. One of the main factors is the presence of thrombophilia, whether hereditary or acquired, which means its study can play a fundamental role in the prevention of thromboembolic disease.

Keywords: pregnant, thromboembolism, antithrombotic prophylaxis, thrombophilia

Durante el embarazo tienen lugar cambios fisiológicos que alteran el equilibrio de la hemostasia inclinando la balanza hacia la coagulación. Esto se produce como respuesta al desafío hemostático del parto, asociándose a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), pudiendo ser cuatro o cinco veces superior que en aquellas mujeres no gestantes. ¹

En el embarazo y puerperio se hacen más evidentes todos los componentes de la tríada de Virchow, facilitando un posible desarrollo de trombosis: hipercoagulabilidad, daño del endotelio vascular y estasis del flujo sanguíneo.

Es por ello, que la gestación se considera un estado protrombótico. Se produce un desequilibrio entre el sistema hemostático habitual y la fibrinólisis. A lo largo del embarazo, se observa un aumento de los factores procoagulantes como el fibrinógeno, factores de Von Willebrand, VII, VIII, y X. Por el contrario, disminuyen la actividad fibrinolítica y los niveles de anticoagulantes naturales como la proteína S y en menor medida la antitrombina III. Además, se adquiere resistencia a la proteína C. ^2-3

Además, conforme avanza el embarazo, en las extremidades inferiores se produce una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo de manera progresiva, así como una mayor compresión en la vena cava inferior y venas pélvicas por el crecimiento uterino. Esta compresión y estasis venoso es superior en el lado izquierdo (por características anatómicas), lo que conlleva a que la gran mayoría de TVP se van a producir en el lado izquierdo y de manera más proximal.¹

Se estima que en 1-2 de cada 1000 gestaciones se diagnóstica una enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La trombosis venosa profunda (TVP) es la complicación tromboembólica más común durante la gestación con una proporción de 3:1 respecto al tromboembolismo embolismo pulmonar (TEP).

El riesgo está presente durante todo el embarazo, aunque es más alto en el tercer trimestre y máximo en el puerperio. Aumentando en aquellas gestantes con antecedentes de ETEV, trombofilia y otros factores de riesgo de peso para desarrollar trombosis expuestos a continuación.

A pesar de que los riesgos absolutos son bajos, la trombosis asociada con el embarazo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. Por lo que es prioritario reconocer los signos de manera precoz para un diagnóstico y tratamiento correcto. Así como identificar los factores de riesgo que puedan incrementar la aparición de TEV.

Se ha descrito que entre el 69 y 89% de las mujeres que desarrollan un embolismo pulmonar en la gestación tienen factores de riesgo identificables.

Dichos factores pueden aparecer por primera vez durante el embarazo, después del parto o estar presentes antes de la concepción. También pueden mantenerse durante toda la gestación o aparecer de manera puntual. ^{Tabla 1. (4-6)}

Ante toda embarazada es necesario evaluar los posibles factores de riesgo que pueda presentar. Estas valoraciones deberán realizarse de manera individual y exhaustiva en la etapa preconcepcional o al inicio el embarazo, antes del parto y en el puerperio. Pudiendo requerir revaluación ante cualquier proceso intercurrente importante.  En función de los mismos determinaremos si es subsidiaria de alguna medida especial para disminuir el riesgo de TEV.^2,7

En función del número de factores de riesgo (FR) se iniciará profilaxis con HBPM (Ver tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar trombosis en gestación y puerperio):

• Si 4 o más FR de gestación: profilaxis (HBPM) desde el primer trimestre hasta 6 semanas posparto.
• Si 3 FR de gestación: profilaxis (HBPM) desde la semana 28 hasta 6 semanas posparto.
• Si 2 o más FR del puerperio: profilaxis (HBPM) 10 días del postparto
• Si 3 o más FR del puerperio o si persisten los transitorios valorar extender profilaxis (HBPM) más de 10 días (hasta 6 semanas) ^1,4

Las gestantes con antecedentes personales de ETEV (idiopáticas o secundarias a tratamiento hormonal), son candidatas a heparina de bajo peso (HBPM) profiláctica desde el inicio del embarazo hasta 6 semanas posparto.

En aquellas con historia de ETEV que fueron provocadas, sin antecedentes familiares ni otros factores de riesgo asociados, se recomienda HBPM profiláctica a partir de las 28 semanas de gestación, manteniéndola hasta 6 semanas posparto.

Aquellas gestantes que a su vez presenten una enfermedad concomitante como cáncer, síndrome nefrótico, DM tipo I con afectación renal, LES o anemia drepanocítica, se recomienda uso de HBPM profiláctica durante toda la gestación y que su prolongación hasta 6 semanas posparto.

La cesárea no urgente sin complicaciones no se ha asociado con un mayor riesgo de ETEV en comparación con el parto vaginal. Por lo que sin otros factores de riesgo asociados (ver tabla 1), por sí sola, no contempla indicación de HBPM en posparto. Se recomienda movilización precoz.⁶

Para la prevención y tratamiento de la ETEV, se prefiere el empleo de HBPM porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. La utilización de la heparina no fraccionada (HNF), el danaparoide y fondaparinux se reserva a aquellos casos en los que la HBPM esté contraindicada.

En el caso de las dosis profilácticas de HBPM (ver tabla 2. Dosis de heparina de bajo peso molecular profilácticas con función renal conservada) no es preciso monitorizar los niveles anti Xa excepto, si tienen la función renal deteriorada y/o presentan pesos extremos. Tampoco es necesaria la monitorización de plaquetas, salvo si han tenido exposición previa a Heparina no fraccionada. ^1,2,7.

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

Se define trombofilia como aquella condición que predispone al desarrollo de fenómenos trombóticos en un individuo. Puede clasificarse en dos categorías:

Trombofilia hereditaria: secundaria a determinadas alteraciones o mutaciones genéticas de carácter congénito, entre las que destacan: déficit de proteína C, déficit de proteína S, déficit de antitrombina y las mutaciones en los genes de la protrombina y del factor V de Leiden. Se caracteriza por la existencia de historia familiar trombótica, la aparición de trombosis venosa en edades tempranas, en localizaciones inusuales, trombosis masivas y recurrencias. Para su diagnóstico es importante realizar una buena historia clínica y realizar estudio a todos los familiares de primer grado de una persona afecta de una de estas mutaciones. (Ver tabla 3. Trombofilia hereditaria. Prevalencia)

Está presente hasta en la mitad de los casos de TEV asociada al embarazo.¹

• Trombofilia adquirida: Se asocia tanto con trombosis venosa como arterial. Habitualmente limitada en el tiempo, pudiéndose prolongar en él. Se debe a determinadas enfermedades, situaciones clínicas o fármacos. Por ejemplo, el síndrome antifosfolípido, tratamientos hormonales con estrógenos, síndrome nefrótico, enfermedades autoinmunes o gestación y puerperio.

La enfermedad tromboembólica (ETE) es multifactorial y compleja. Se necesita mucho más que la presencia de una mutación para desencadenarla. Es necesaria la interacción de distintos factores ambientales y genéticos para su desarrollo.

En las mujeres embarazadas con trombofilia asintomática es necesario estratificar su riesgo trombótico antes de decidir tratamiento anticoagulante. Se deben valorar distintos factores de riesgo como la presencia o ausencia de historia familiar de enfermedad tromboembólica, los antecedentes personales de la gestante, así como el riesgo trombótico que conlleva su propia trombofilia. No todas las trombofilias tienen el mismo peso a la hora de predisponer la formación de trombos. ⁸ (Ver tabla 4. Manejo de la trombofilia hereditaria en las mujeres embarazadas)

En aquellas mujeres que sean candidatas a punción folicular, la HBPM a dosis profilácticas debe suspenderse al menos 12 horas antes de realizarla y se reiniciará a partir de las 6-12 horas tras la punción, para reducir el riesgo de sangrado

En aquellas pacientes con antecedentes de pérdidas inexplicables de embarazo y ausencia de cualquier tipo de trombofilia ya sea hereditaria o adquirida, no existen claros resultados en los ensayos clínicos realizados a favor de recomendar el uso de HBPM y/o AAS de cara al embarazo. En estos casos se deberá realizar una valoración de manera individualizada (teniendo en cuenta la ausencia de recomendaciones que respaldan la anticoagulación).¹²

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO. TROMBOFILIA ADQUIRIDA.

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF), que constituyen el criterio diagnóstico de laboratorio; y la presencia de un criterio clínico basado en la presencia de trombosis venosa o arterial y/o resultados adversos durante el embarazo.

El SAF primario es la causa más común de trombofilia adquirida. Es causante de múltiples complicaciones trombóticas: responsable del 10-15% de todas las trombosis venosas profundas (TVP) y de al menos un 30% de los accidentes cerebrovasculares en menores de 50 años. También interviene en la producción de hasta el 10-15% de los abortos recurrentes.

El SAF se diagnostica mediante la presencia de criterios clínicos y de laboratorio.

Criterios clínicos

·         Trombosis vascular (SAF trombótico): un episodio documentado de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier órgano o tejido del organismo, a excepción de la trombosis venosa superficial. La trombosis debe confirmarse por prueba de imagen o histopatología en ausencia de inflamación en el vaso sanguíneo.

·         Morbilidad durante el embarazo (SAF obstétrico):

–          Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal (documentada mediante examen directo o ultrasonografía) de al menos 10 semanas de gestación.

–          Al menos, un nacimiento prematuro (sin alteraciones morfológicas) antes de la semana 34 de gestación secundario a eclampsia o preeclampsia grave, o a insuficiencia placentaria.

–          Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la semana 10 de gestación, habiendo confirmado la existencia de anomalías anatómicas u hormonales de la madre y alteraciones cromosómicas maternas y paternas.

Criterios de laboratorio

Deben ser persistentes en el tiempo, obteniendo al menos dos determinaciones positivas en suero o plasma separadas entre sí, como mínimo, 12 semanas:

–          Anticoagulante lúpico (AL) determinado de acuerdo con las recomendaciones de la International Society of Thrombosis and Hemostasis.

–          Anticuerpos anticardiolipina (aCL) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios o elevados (>40 GPL o MPL o > percentil 99).

–          Anticuerpos anti-β2 glicoproteína I (aβ2GPI) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios o elevados (> percentil 99).

En aquellas pacientes que son diagnosticadas de SAF previamente a la concepción, se recomienda la sustitución de su anticoagulante oral habitual por HBPM a dosis terapéuticas durante toda la gestación y la toma de AAS 100mg/24 horas hasta el parto.

Se recomienda AAS 100 mg/día y su mantenimiento durante todo el embarazo en las mujeres con SAF obstétrico que presenten deseo gestacional. Una vez se confirme la gravidez, se sugiere añadir HBPM a dosis profilácticas y mantenerlo hasta el alumbramiento. En el puerperio, se sugiere mantener la HBPM profiláctica durante al menos 6 semanas y valorar la administración de AAS a largo plazo

En gestantes que presentan AAF (con perfil de alto riesgo) sin criterios clínicos de SAF definitivo se recomienda utilizar AAS 100 mg /24h durante toda la gestación.

Si presentan AAF con triple positividad (AL+ aCL + aβ2GPI) o altos niveles de AAF, se recomienda utilizar HBPM y AAS 100mg/ 24h durante todo el embarazo por el elevado riesgo de complicaciones.

Aquellas mujeres con AAF sin criterios clínicos de SAF definitivo que vayan a ser sometidas a un proceso de fecundación in vitro, se recomienda mantener durante toda la gestación la HBPM a dosis profilácticas y AAS 100 mg / 24 h. 8,13,14

RECOMENDACIONES DE CARA AL PARTO.

No es imprescindible programar el parto por estar en tratamiento con HBPM, principalmente con dosis profilácticas o intermedias, aunque aquellas en aquellas gestantes con dosis terapéuticas es recomendable.

Para la analgesia neuroaxial deben haber transcurrido, al menos, 12 h desde la administración de la última dosis de HBPM a dosis profilácticas y 24 horas desde la última dosis de HBPM terapéutica. Tras el parto o cesárea, si no hay contraindicación, se puede reiniciar su administración pasadas 6-8 horas siempre que hayan transcurrido como mínimo, 4-6 horas desde la retirada del catéter epidural. Manteniéndose durante el tiempo estimado en el posparto.¹⁵

En el caso del AAS 100mg/ 24 horas, no es necesaria su suspensión previa a la analgesia neuroaxial.

** En la actualidad, existe un desacuerdo considerable entre las guías sobre sus recomendaciones para la tromboprofilaxis en mujeres con trombofilia hereditaria. Las pautas y sugerencias recogidas en esta revisión han surgido de la interpretación de las diferentes guías y el consenso de los profesionales sanitarios que han participado en la elaboración.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

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