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Programación de parto frente a manejo expectante ante la sospecha de compromiso fetal

Programación de parto frente a manejo expectante ante la sospecha de compromiso fetal

Existen diversas líneas de actuación frente a la sospecha de compromiso fetal en el embarazo a término. Los protocolos varían mucho dependiendo de cada centro sanitario.

Autoras: Silvia Cristina Aguilar Puerta, Leticia Molina García, Rocío Ayerbe López. (Enfermeras especialistas en obstetricia y ginecología, Matronas)

RESUMEN

Introducción: La programación del parto conlleva una mayor medicalización y menor posibilidad de parto eutócico, por ello hay que realizar una valoración exhaustiva entre riesgos y beneficios antes de decidir la línea de actuación.

Objetivo: conocer y comparar los resultados derivados de cada política de actuación para determinar cuál es la mejor conducta a seguir.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos de interés científico como pubmed y cochrane. Se han encontrado varias revisiones científicas en español y dos artículos en inglés que tratan este tema de interés sanitario.

Conclusiones: no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios para guiar la práctica clínica con respecto al parto temprano versus la espera para los embarazos a término cuando hay una sospecha de compromiso fetal. Los ensayos incluidos solamente analizaron la restricción del crecimiento o el oligohidramnios y ninguno analizó otras indicaciones potenciales como la reducción de los movimientos fetales y las anomalías en la ecografía o la CTG. Se necesitan estudios de investigación adicionales para evaluar el mejor momento del parto para estas indicaciones.

Palabras clave: trabajo de parto inducido, trastornos nutricionales en el feto, embarazo, ultrasonografía, manejo expectante.

ABSTRACT

Introduction: There are several lines of action against the suspicion of fetal involvement in full-term pregnancy. The protocols vary a lot depending on each health center. The programming of the delivery leads to a greater medicalization and a lower possibility of eutocic delivery, For this reason, it is necessary to carry out an exhaustive evaluation between risks and benefits before deciding the line of action.
Objective: to know and compare the results derived from each policy of action to determine which is the best behavior to follow.
Methodology: A bibliographic search was carried out in several databases of scientific interest such as Pubmed and Cochrane. Several scientific reviews have been found in Spanish and two articles in English that deal with this topic of health interest.
Conclusions: there is insufficient evidence from randomized trials to guide clinical practice regarding early delivery versus waiting for full-term pregnancies when there is a suspicion of fetal compromise. The included trials only analyzed growth restriction or oligohydramnios and none analyzed other potential indications such as reduced fetal movements and abnormalities on ultrasound or CTG. Additional research studies are needed to evaluate the best time of delivery.

Key words: induced labor, nutritional disorders in the fetus, pregnancy, ultrasonography, expectant management.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, se siguen diferentes directrices ante la sospecha de compromiso fetal en un embarazo a término y sano, dependiendo de cada centro sanitario.

El compromiso fetal está determinado por los resultados de RCTG (registro cardiotocográfico), resultados ecográficos, tales como alteraciones en la cantidad de líquido amniótico, en el flujo sanguíneo o en el tamaño fetal, diagnóstico de crecimiento intrauterino retardado y reducción de movimientos fetales.  Los resultados que claramente son anormales y se asocian con un aumento en el riesgo del feto requieren de parto inmediato, pero la conducta en el caso de resultados «sospechosos» todavía no está clara y varía ampliamente entre los centros sanitarios.

La programación de parto es la elección de la fecha de nacimiento del recién nacido cuando se prevee que el riesgo de mantener el embarazo es mayor que el riesgo de parto inmediato. Ésta programación de parto puede ser por cesárea o por inducción de parto con el objetivo de conseguir un parto vaginal.

La programación de parto conlleva un mayor medicalización del parto y una mayor probabilidad de que éste finalice en cesárea y parto instrumental, por todo ello, es muy importante que dicha decisión se tome de manera conjunta entre profesional y la futura madre. Además, han de valorarse muy bien los riesgos y los beneficios de la programación del parto antes de tomar una decisión.

OBJETIVO

Con esta revisión se pretende conocer lo que dicta la evidencia científica sobre los resultados derivados de cada política de actuación y qué diferencias existen en dichos resultados según se aplique una u otra.

METODOLOGÍA

Se realizó búsqueda de  literatura científica relacionada con el tema en diversas bases de datos de interés científico-sanitario como son  PubMed y Cochrane. Se utilizaron los descriptores inducción de parto, manejo expectante, trastornos del feto, embarazo a término y ultrasonografía unidos por AND y OR. Se obtuvieron cinco revisiones bibliográficas y tres artículos en inglés de los cuales se seleccionaron tres de las revisiones y dos artículos que cumplían los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron revisiones o artículos en español o inglés realizados o actualizados en los últimos 15 años, es decir, a partir del año 2003 en los que se plasmaran resultados derivados de la inducción del parto ante la sospecha de compromiso fetal o resultados derivados de la conducta expectante en mujeres con embarazo a término y de bajo riesgo.

DESARROLLO

En las embarazadas sanas a término, varios factores pueden indicar que la salud del feto está en riesgo. Estos factores se pueden basar en el examen clínico o en los antecedentes. Suelen estar determinados por resultados ecográficos o del Registro Cardio-Tocográfico al que se somete a las embarazadas.

El equilibrio entre permitir que el embarazo continúe hasta el desarrollo completo de los pulmones se tiene que sopesar contra la extracción del feto de un ambiente que se sospecha que es perjudicial. El mejor momento del parto de las pacientes que se presentan con un feto con sospecha de estar comprometido, en un embarazo por lo demás sano, no está claro.

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de mayo de 2015) que compararon conducta expectante versus parto temprano programado en pacientes con un feto con sospecha de estar comprometido a partir de las 37 semanas de gestación o más no demuestran ninguna diferencia en los resultados principales de mortalidad perinatal, morbilidad materna o neonatal significativa o discapacidad del neurodesarrollo.

 En las pacientes asignadas al azar a parto temprano programado, la edad gestacional al parto fue como promedio diez días antes, las pacientes tuvieron menores probabilidades de tener un recién nacido con más de 40 semanas de gestación, tuvieron mayores probabilidades de que se les realizara inducción del parto y los lactantes tuvieron mayores probabilidades de ingresar a la unidad de cuidados intermedios de recién nacidos. También hubo una diferencia significativa en la proporción de lactantes con un peso al nacer < 2,3 percentil; sin embargo, este resultado no se tradujo en una reducción de la morbilidad. La revisión solamente incluye información de un ensayo grande y dos ensayos más pequeños que evalúan los fetos con RCIU u oligohidramnios y, por lo tanto, no se puede generalizar a todos los embarazos a término con sospecha de compromiso fetal.

 Hay otras indicaciones para la sospecha de compromiso en el feto a término o cerca del término como la percepción materna de RMF y las anomalías en la ecografía o la CTG. Los ensayos aleatorios futuros necesitan evaluar la efectividad del momento del parto para estas indicaciones.

En una revisión Cochrane sobre la inducción del parto para mejorar resultados en mujeres a término o después del término se obtuvieron los siguientes resultados; Una política de inducción del trabajo de parto comparada con conducta expectante se asocia con menos muertes perinatales y menos cesáreas. Con una política de inducción del trabajo de parto postérmino también se redujeron algunas morbilidades de los neonatos como el síndrome de aspiración de meconio, pero no se observaron diferencias significativas en la tasa de ingresos en la UCIN. Sin embargo, el riesgo absoluto de mortalidad perinatal es pequeño. A las mujeres se les debe aconsejar de forma apropiada para que hagan una elección informada entre la inducción programada del embarazo postérmino o la monitorización sin inducción (o inducción retardada).

Se encontraron varias revisiones que hablan de la  planificación del parto  a término o cercano al término para mejorar los resultados de salud en pacientes embarazadas con diabetes gestacional y sus neonatos, otro de los factores que nos hacen sospechar de compromiso fetal en el tercer trimestre de embarazo.

Las pacientes con diabetes gestacional tienen mayores probabilidades de presentar resultados de salud adversos como preeclampsia o polihidramnios (líquido amniótico excesivo). Sus fetos también tienen más probabilidades de presentar complicaciones de salud como macrosomía (peso al nacer > 4000 g) y tener un tamaño grande para la edad gestacional (peso al nacer por encima del 90 percentilo para la edad gestacional). Las guías clínicas actuales apoyan el parto electivo a término o cercano al término en las pacientes con diabetes gestacional para disminuir las complicaciones perinatales, especialmente las relacionadas con la macrosomía.

Evaluar el efecto del parto planificado (ya sea por inducción del trabajo de parto o parto por cesárea), a término o cercano al término (37 a 40 semanas de gestación), en comparación con un enfoque expectante para mejorar los resultados de salud en pacientes con diabetes gestacional y sus lactantes. Los resultados primarios se relacionan con la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal.

Los resultados de esta revisión se basan en un ensayo único que incluyó 425 pacientes con diabetes gestacional. El ensayo comparó la inducción del trabajo de parto con la conducta expectante (esperar por el comienzo espontáneo del trabajo de parto a falta de cualquier problema materno o fetal que pueda requerir el parto) en embarazadas con diabetes gestacional a término.

No hubo diferencias claras entre las pacientes asignadas al azar a inducción del trabajo de parto y las pacientes asignadas al azar a conducta expectante en la mortalidad materna o en la morbilidad materna grave

Para el resultado primario mortalidad materna o morbilidad materna grave, no hubo muertes en los grupos y la morbilidad materna grave se relacionó con los ingresos a la unidad de cuidados intensivos. Con respecto a los resultados neonatales primarios, no hubo muertes perinatales en los grupos.

No hubo diferencias claras en los resultados del lactante entre las pacientes asignadas al azar a inducción del trabajo de parto y las pacientes asignadas al azar a conducta expectante: distocia de hombro.

Hay evidencia limitada para informar las implicaciones para la práctica. Los datos no son de alta calidad y carecieron de poder estadístico para detectar diferencias posibles e importantes en los efectos beneficiosos o perjudiciales.

CONCLUSIONES

Una política de parto temprano programado versus conducta expectante del feto a término con sospecha de estar comprometido no demuestra ninguna diferencia en los resultados principales de mortalidad perinatal, morbilidad materna o neonatal significativa o discapacidad del neurodesarrollo. En las pacientes asignadas al azar a parto temprano programado, la edad gestacional al parto fue como promedio diez días antes, las pacientes tuvieron menores probabilidades de tener un recién nacido con más de 40 semanas de gestación, tuvieron mayores probabilidades de que se les realizara inducción del parto y los lactantes tuvieron mayores probabilidades de ingresar a la unidad de cuidados intermedios de recién nacidos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ER, et al. Obstetrics: normal and problem pregnancies e-book. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2017:chap 13.
  2. Creasy RK, Resnick R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 43.
  3. Versión en inglés revisada por: Irina Burd, MD, PhD, Associate Professor of Gynecology and Obstetrics at Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team.
  4. Biesty LM, Egan AM, Dunne F, Dempsey E, Meskell P, Smith V, et al. Parto planificado a término o cercano al término para mejorar los resultados de salud en pacientes embarazadas con diabetes gestacional y sus neonatos. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. Issue 1. Art. No.: CD012910. DOI: 10.1002/14651858.CD012910.
  5. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. Issue 6. Art. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.