Progresión de la enfermedad hepática de origen alcohólico

Progresión de la enfermedad hepática de origen alcohólico

Autora principal: Michelle de Ángeles Quirós Carballo

Vol. XIX; nº 16; 653

Progression of alcoholic liver disease

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 22/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 653

Autor principal: Dra. Michelle de Ángeles Quirós Carballo, Licenciada en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.

Autores:

Dra. Tadeana Michelle Calvo Sánchez, Licenciada en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.

Dr. José Mariano Monge Villareal, Licenciado en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica.

Dra. Maylid Vargas Aguilar, Licenciada en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Dr. Joshua Santana Segura, Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad Hispanoamericana Escuela de Medicina y Cirugía, San José, Costa Rica.

Declaración ética

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos los investigadores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La enfermedad hepática de origen alcohólico es una patología prevenible de gran relevancia a nivel mundial debido a su asociación con el consumo excesivo de licor en los grupos poblacionales y su riesgo de desarrollo de enfermedades hepáticas progresivas que cursan desde la esteatosis hepática y hepatitis alcohólica hasta sus formas más graves desarrollando fibrosis y cirrosis hepática en su etapa más avanzada. En este artículo se detallará cada una de estas variantes, la fisiopatología de la enfermedad, así como su manejo y factores desencadenantes asociados que hacen que esta enfermedad sea un problema de salud pública que ha venido incrementando con el tiempo y generando cada vez más inicio en edades más jóvenes.

Palabras clave: alcohol, esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis hepática.

Abstract

Liver disease related to alcohol consumption is a preventable pathology who has a worldwide importance and impact due to its association with excessive alcohol consumption in many population groups and because of the risk of develop a progressive liver disease ranging from hepatic steatosis and alcoholic hepatitis to the most advance and severe stages which are fibrosis and liver cirrhosis. This article will detail each of the variants of the disease, the pathophysiology as well as its management and trigger facts that make this disease a public health problem that has been increasing over time and generating an onset at younger ages.

Keywords: alcohol, hepatic steatosis, alcoholic hepatitis, hepatic fibrosis, hepatic cirrhosis.

Introducción

Como es bien sabido, la influencia del alcohol sobre el desarrollo de la enfermedad hepática, como lo es la esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis hepática ha sido bien establecida, así como su mortalidad y sobrevida media de los pacientes con cirrosis avanzada, la cual puede ser tan baja como de 1-2 años.(1) Por lo cual, debido al papel tan importante que realiza el alcohol en la evolución de la patología, la OMS realizó la Sesión Técnica Informativa para el Apéndice 3 del Plan de Acción Mundial sobre Enfermedades No Transmisibles, en el cual se enlistan una serie de intervenciones para reducir el uso nocivo del alcohol siendo estas: impulsar los impuestos sobre las bebidas alcohólicas, promulgar y cumplir restricciones sobre la menor disponibilidad del alcohol mediante horarios reducidos de venta, hacer cumplir las leyes de conducción bajo los efectos del alcohol y los límites de concentración de alcohol en sangre, proporcionar intervenciones psicosociales para las personas con consumo nocivo del alcohol entre muchas otras con el fin de lograr una disminución en el consumo de este y por ende lograr un impacto en el desarrollo de esta patología.(2)

Se ha visto que el abuso de este es un factor de riesgo en el 50% de los casos de cirrosis y aproximadamente 1 de cada 12 adultos tiene problemas con el uso del mismo. De la misma forma, a nivel de otros países como China, Corea e India se observa un incremento en la carga de morbilidad por uso de alcohol. Así mismo, se encontró que la cirrosis asociada a alcohol aumenta no solo el número de hospitalizaciones, sino que causa mayor cantidad de lesiones médicas, así como gastos desproporcionados comparado a otros tipos de cirrosis. (3)

Dentro del espectro de enfermedades relacionadas al alcohol, se puede documentar la enfermedad de hígado graso de origen alcohólico, la cual en un estudio realizado con datos de “The National Health and Nutrition Survey” se reportó que la prevalencia de la enfermedad de hígado graso de origen alcohólico presentó una prevalencia de un 4.3% durante el año 2001- 2002 y aumentó a un 4.7% durante el 2015-2016, manteniéndose muy estable a través de este periodo. (4)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de todas las causas de cirrosis hepática, un 73,8% en los varones y un 56,3% en las mujeres es producido por el uso de alcohol, convirtiéndolo en la causa más prevalente de enfermedad hepática avanzada y cirrosis hepática en España, siendo esta de un 2% en el 2016; sin embargo, a pesar de su alta prevalencia, se carece de estudios para la detección precoz de la enfermedad hepática alcohólica, se dice que en España por cada 9 pacientes que se diagnostican de forma tardía, aproximadamente un enfermo es detectado de forma precoz. (4)

Actualmente, se ha venido utilizando el consumo anual de alcohol per cápita como un indicador, ya que se encuentra directamente relacionado con la carga de la enfermedad hepática alcohólica, siendo un marcador de las tendencias de la enfermedad, es por esto que el aumento en el consumo de alcohol que se ha presentado a través de los años desde el 2005 al 2016, (el cual ha sido de 5,4 L/año a 6,4 L/año respectivamente), hace que también se espere un aumento en la carga de la enfermedad hepática alcohólica. (5)

Este aumento en el consumo anteriormente mencionado ha producido una duplicación en las hospitalizaciones por enfermedad hepática alcohólica en países como China, Estados Unidos y Dinamarca durante los últimos 10 años y de la misma forma, se espera que el consumo continúe aumentando en el Sudeste Asiático, el Pacífico Occidental y las Américas hasta el 2025. Así mismo, con el fin de reducir la carga de la enfermedad, muchas de las acciones irán dirigidas a la reducción del consumo de alcohol. (5)

Según el Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo de Estados Unidos, para el 2019 la cirrosis hepática se posicionó como la 11va causa principal de muerte en Estados Unidos. La tasa bruta de mortalidad por todas las cirrosis fue de 14.6 muertes por cada 100 000 habitantes, de las cuales 7,3 muertes por cada 100 000 habitantes fueron debido a cirrosis de origen alcohólico, encontrándose ligeramente más elevado que en el año 2018, la cual fue de 7.1 muertes por cada 100 000 habitantes; es decir que el 50% de todas las muertes por cirrosis son atribuibles al consumo de alcohol. Según el grupo de edad, se observa una mayor proporción de cirrosis relacionada con el alcohol en los pacientes fallecidos entre las edades de 25 a 34 años. (6)

En un metaanálisis realizado por la universidad de Plymouth se evaluó la mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes con hepatitis alcohólica no severa, dicho estudio reveló una mortalidad de un 6% a los 28 días, un 7% a los 90 días y un 13% a un año, a diferencia de los pacientes con hepatitis alcohólica severa lo cuales presentan una mortalidad de más del doble a los 28 días siendo de un 19% y una mortalidad de más del 50% a un plazo de un año, presentando un mejor pronostico los pacientes con hepatitis no severa. (7)

De acuerdo con los resultados del metaanálisis anterior, debe ser una prioridad buscar estrategias de tratamiento para este grupo de pacientes, para lograr así una intervención temprana; sin embargo, a pesar del mejor pronostico que presentan los pacientes con hepatitis alcohólica no severa comparado con la hepatitis severa, no se debe caer en el error de interpretar estos resultados como una condición benigna. (7)

 Definición y fisiopatología

La hepatopatía alcohólica se entiende como un espectro de enfermedades producto del consumo continuo y excesivo de alcohol, en donde se produce daño hepático y disminución de la función de carácter variable, encontrándose presentaciones desde leves y autolimitadas hasta daño fulminante. (8)

Al consumir alcohol este es metabolizado en su mayoría por el hígado (aproximadamente el 90% de este) generando productos tóxicos. Se da inicio al metabolismo oxidando el etanol a acetaldehído y posteriormente a acetato junto con la producción de NADH y ATP. Durante todos estos procesos metabólicos se genera una gran cantidad de NAD reducido a oxidado, lo que da lugar a la esteatosis por una disminución de la oxidación de ácidos grasos junto con el aumento en la producción de lipogénesis, por otro lado, se ha visto que el aumento de acetaldehído puede generar una alteración en la función de los macrófagos perpetuando así alteraciones inmunes. (9,10)

Etiología y factores de riesgo

El consumo de alcohol es un elemento de gran importancia, se dice que el abuso de este es un factor de riesgo en el 50% de los casos de cirrosis y aproximadamente 1 de cada 12 adultos tiene problemas con el uso del mismo. (3) A través de los años, se ha logrado establecer algunos de los factores más importantes en el desarrollo de esta enfermedad siendo estos:

-Cantidad de consumo de etanol y tiempo de consumo: Es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la patología. Se ha visto que un consumo de 40-80 mg/día en pacientes masculinos es suficiente para iniciar con las etapas tempranas de esta condición generando hígado graso y aproximadamente 160 g/día por 10-20 años para originar hepatitis alcohólica o cirrosis de origen alcohólico. (11)

-Sexo: Se encuentra una gran diferencia entre la cantidad necesaria de etanol de acuerdo con el género, siendo la población femenina la que presentan un riesgo mayor de hepatopatía alcohólica, es debido a esto que se ha observado en esta población el desarrollo de enfermedad hepática avanzada con un consumo menor de etanol en comparación con la población masculina, los cuales presentan un umbral mayor para el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica. (11)

Es debido a esto, que como medida estándar de consumo excesivo entre hombres y mujeres se puede dividir en: (12,13)

Mujeres >2 bebidas al día o >14 bebidas semanales

Hombres >3 bebidas al día o >21 bebidas por semana

-Hepatitis C: Los pacientes con infección por Hepatitis C o hepatitis virales crónicas presentan mayor susceptibilidad a la progresión de la enfermedad hepática alcohólica ya que ambas patologías actúan conjuntamente produciendo un aumento en el riesgo de evolucionar a etapas más avanzadas como lo es la cirrosis. (9)

Estos pacientes con hepatitis crónica junto con hepatopatía por alcohol tienen una presentación de enfermedad grave a edades más tempranas comparado a los pacientes sin este factor de riesgo y generalmente una sobrevida menor. (11)

Otros: Factores genéticos como el polimorfismo ADH y factores nutricionales como la deficiencia calórico-proteica, sobrepeso y obesidad, sin embargo, estos no han mostrado una relevancia significativa. (11)

La enfermedad hepática alcohólica abarca varias patologías de acuerdo con el avance de la enfermedad, esta comprende las formas de esteatosis hepática alcohólica, siendo esta generalmente la presentación inicial benigna, la hepatitis alcohólica (precursora de la cirrosis) que se produce al mantenerse los insultos hepáticos y la cirrosis. (11)

A continuación, se detallarán cada una de estas fases:

1. Esteatosis hepática

La esteatosis hepática por alcohol se produce como consecuencia de la disminución de oxidación de ácidos grasos y aumento de la lipogénesis, en donde el consumo crónico de alcohol se encuentra en relación con un aumento en la expresión del factor de transcripción regulador del esterol, así como otros procesos enzimáticos que se relacionan con el metabolismo de los lípidos. (14) Todos estos procesos metabólicos dan como resultado el depósito de grasa a nivel de los hepatocitos, las cuales se observan como vacuolas de grasa que, con forme aumentan en tamaño comprimen el citoplasma y desplazan el núcleo llevando a cabo lesiones celulares y una respuesta inflamatoria. (9) Cabe recalcar que en su etapa inicial puede encontrarse esteatosis hepática aislada en imágenes radiológicas y posteriormente iniciar el proceso inflamatorio llevando así a la esteatohepatitis sin fibrosis ni cirrosis. (14)

Manifestaciones clínicas

Generalmente los pacientes con hígado graso por alcohol suelen tener una presentación asintomática. Se estima que se encuentra presente en el 90% de los pacientes que consumen excesivas cantidades de alcohol, apareciendo a partir de dos semanas de consumo consecutivo de alcohol, el cual puede resolver de forma rápida al suspenderse, aproximadamente posterior a 4-6 semanas desde la suspensión. A pesar de ser en su mayoría una presentación asintomática, pueden variar en manifestaciones clínicas de acuerdo con la severidad de las lesiones. (15)

Dentro de los hallazgos en examen físico en pacientes con esteatosis hepática alcohólica aislada, lo más común es que se encuentre dentro de rangos normales o podría manifestarse con hepatomegalia indolora sin ictericia. (16) Sin embargo, cuando se presenta una esteatosis hepática masiva la clínica es muy similar a la de la insuficiencia hepática grave, encontrándose hallazgos a nivel de los tiempos de coagulación, colestasis y encefalopatía hepática. (9)

Diagnóstico

Al ser generalmente asintomático, este se inicia con la sospecha de que el paciente pueda tener esteatosis hepática de acuerdo con la información brindada en la historia clínica, se debe sospechar en pacientes que informen tener años de consumo de alcohol de forma constante que presenten niveles anormales de aminotransferasa, hepatomegalia, imágenes radiológicas que lo sugieran o una biopsia hepática que muestre esteatosis. (17)

La evaluación inicial, a parte de la historia clínica y examen físico, consiste en la obtención de pruebas de laboratorio en busca de indicadores de inflamación hepática y de alteración en la función de este órgano, para lo cual, se envían pruebas de función hepática donde se evalúan las aminotransferasas en suero, así como la gamma-glutamil transferasa las cuales son buenos indicadores del consumo reciente de alcohol de forma excesiva. (16) También se evalúa la presencia de un patrón colestásico mediante la obtención de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Por otra parte, es importante la obtención de un examen sanguíneo completo junto con los tiempos de sangrado al igual que niveles de albumina. (18)

Con respecto a los estudios de imágenes, se ha encontrado que se puede identificar la esteatosis mediante ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética, de las cuales, presenta una mayor precisión para el diagnóstico la resonancia magnética. Por otra parte, otro método postulado es la biopsia hepática, sin embargo, generalmente no se realiza para el diagnóstico. (16)

Tratamiento

La esteatosis hepática alcohólica al ser generalmente autolimitada tiene un buen pronóstico, es por esto por lo que el tratamiento se basa en las modificaciones del estilo de vida, apuntando principalmente al cese de la ingesta de alcohol con la finalidad de la remisión de las lesiones hepáticas; por otro lado, se hacen recomendaciones con respecto a la dieta y suplementos vitamínicos. Si bien estas intervenciones generan buenos resultados en los pacientes con hígado graso, es importante la educación a los pacientes para el compromiso con la abstinencia del alcohol, ya que esto es lo que va a determinar que, tan favorable sea la evolución. (9)

2. Hepatitis Alcohólica

La hepatitis inducida por alcohol se produce como consecuencia de episodios repetidos de lesión aguda hepática. (8) En esta presentación se produce necrosis celular a nivel hepático junto con un infiltrado inflamatorio y fibrosis perivenular y perisinusoidal de Disse, así como con los característicos cuerpos de Mallory-Denk y se distingue por tener un inicio abrupto de los síntomas. (9,11)

Manifestaciones Clínicas

Generalmente se presenta con ictericia que se produce en los 3 meses anteriores a la presentación, fiebre, anorexia, náuseas, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia con dolor a la palpación, distención abdominal/ascitis, incluso en casos muy severos pueden tener presentación de encefalopatía hepática. (19,20) Otros hallazgos del examen físico incluyen hipertrofia parotídea, neuritis periférica y lengua carencial. (9)

En los estudios de laboratorio se encuentra:

AST y ALT: generalmente los niveles de AST se encuentran elevados al doble que el ALT, sin embargo, pocas veces llega a niveles superiores de 300 aun en casos graves. (20)

Hematológicos: leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitopenia con alteración en el INR y tiempos de sangrado, anemia microcítica. (19) Otros: elevación de bilirrubina, de GGT, hipoalbuminemia.

Diagnóstico

En estos pacientes se empieza a sospechar cuando se informa de años de ingesta de alcohol con síntomas sugestivos, ya sea mediante la historia clínica o por parte de una intervención de sus familiares, además de la sospecha mediante la historia clínica, examen físico, hallazgos en laboratorios o confirmación mediante imágenes, así como biopsia. (21) Por otra parte, es importante descartar mediante laboratorios, otras enfermedades que puedan ser las causantes de la sintomatología, para lo cual se envían serologías en busca de hepatitis A, hepatitis B y C, así como descartar hepatopatías por tóxicos como acetaminofén y obstrucciones biliares. (20)

El estudio por imágenes puede orientar el diagnostico según los cambios evidenciados. Tanto el estudio por ultrasonido, resonancia magnética y tomografía computarizada evidencian cambios hepáticos como hepatomegalia, ascitis y depósitos de grasa. Otros hallazgos incluyen el incremento en el diámetro de los vasos y una velocidad sistólica máxima elevada en el estudio con Doppler. (21–23)

Por otro lado, otro método diagnóstico es la biopsia hepática, este método al ser tan invasivo no se utiliza de rutina, sin embargo, es una herramienta adecuada en grupos de pacientes con sospecha de hepatitis alcohólica severa con hipotensión, sepsis, sospecha de malignidad o en pacientes en el cual el diagnóstico clínico no es certero. (21,24) Los hallazgos encontrados con este método puede variar entre esteatosis, infiltración leucocitaria o linfocitaria, cuerpos de Mallory-Denk, fibrosis perivenular, perisinusoidal o pericelular de acuerdo del estadio de la enfermedad en el que el paciente se encuentre. (21,25)

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en el abandono del alcohol y medidas de soporte generales que incluyen la hidratación y la nutrición debido a las condiciones en las que se encuentran muchos de estos pacientes debido a la disfunción hepática. (9) Otras medidas generales de importancia es el control de diversas condiciones concomitantes como el desarrollo de infecciones en estos pacientes ya que se ha determinado que corren un riesgo aumentado de susceptibilidad de infecciones comparado a pacientes en etapa de cirrosis, por lo cual muchos de ellos necesitan hospitalización. (26)

El tratamiento base de la enfermedad, a parte del cese del alcohol y las medidas generales, se da mediante el uso de tratamiento farmacológico el cual se debe individualizar de acuerdo con la severidad de la enfermedad, lo cual se puede determinar mediante el índice de Maddrey. (27)

Se ha determinado que, en pacientes con hepatitis alcohólica leve a moderada, con mortalidad a corto tiempo baja, no se ha observado beneficio alguno del tratamiento con glucocorticoides, siendo para este grupo poblacional lo más acorde el uso de medidas generales como las mencionadas anteriormente. (27)

En cuanto a los pacientes con hepatitis alcohólica severa, si se ha visto mejoría en el manejo con glucocorticoides, aquí se recomienda el uso de prednisolona en dosis de 40 mg/kg, o bien, se puede utilizar prednisona o metilprednisolona en cantidades de 32 mg/día IV x 4 semanas cuando el paciente no tolera la vía oral. Esta terapia se puede dar siempre y cuando sea en ausencia de contraindicaciones para el uso de glucocorticoides como lo es la infección bacteriana o fúngica activa o infección por el virus de hepatitis C o B. (28)

Otra terapia descrita es el uso de pentoxifilina 400 mg/d TID x 4 semanas, esta terapia es bien aceptada en aquellos pacientes que no tienen evidencia clara de la eficacia de los glucocorticoides o en pacientes con enfermedad aguda/grave. (9,19,28)

3. Fibrosis y cirrosis hepática

Esta es la complicación final de la hepatopatía alcohólica la cual se genera tras la continuación de los insultos hepáticos como lesiones hepáticas agudas a repetición. Aquí se produce un cambio en la morfología hepática visualizado en imágenes, produciendo cambios nodulares y deterioro en la función hepática. (8) A nivel de la fisiopatogénia, se ha determinado un rol importante de la matriz extracelular en el hígado, esta al haber regiones hepáticas con injurias, genera un recubrimiento o encapsula el tejido generando una cicatriz, esta cicatriz se encuentra formada de colágeno, glicoproteínas y proteoglicanos, generando así las formas de fibrosis con los respectivos cambios tanto a nivel histológico como clínicos. (12,29) Por otra parte, se ha documentado que este tipo de tejido cicatricial aparece con mayor rapidez en las zonas con mayor daño y puede revertirse en las etapas iniciales. (30)

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de la cirrosis abarcan una gran cantidad de sistemas en los que se puede ver reflejada la disfunción hepática, generando gran cantidad de síntomas inespecíficos, aquí se encuentra tanto la presentación clínica observada en la esteatosis y hepatitis alcohólica junto con otros signos y síntomas de descompensación hepática como lo es la anorexia, pérdida de peso, debilidad, fatiga, impotencia, infertilidad, ictericia, prurito, coluria, hematemesis, melena o hematoquecia, distención abdominal, confusión, entre otros. (31)

Dentro de los hallazgos del examen físico se presenta: hepatoesplenomegalia, telangiectasias, eritema palmar, dedos hipocráticos, contractura de Dupuytren, agrandamiento de la glándula parótida, asterixis, ictericia, ascitis, entre otros. (31–34)

Diagnóstico

Se debe sospechar en pacientes con indicios de enfermedad hepática crónica observados en el examen físico junto con hallazgos en exámenes de laboratorio, siendo muy sugestivo la presentación de ascitis, trombocitopenia, angiomata y un score de Boanacini mayor a 7, o, por otro lado, estudios de imagen o por visualización directa ya sea mediante cirugía. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia, sin embargo, como se mencionó anteriormente, este no se utiliza de rutina cuando hay una fuerte sospecha tanto clínica como por parámetros de laboratorio, sin embargo, cabe destacar que no se considera ningún examen de laboratorio como confirmatorio de la enfermedad. (21,24,35,36)

Con respecto a los estudios de imágenes, se puede observar los cambios macroscópicos a nivel hepático en pacientes con sospecha de cirrosis, permitiendo así ver un hígado encogido de consistencia nodular e irregular, otros hallazgos incluyen atrofia del lóbulo derecho y trombosis de la vena porta, esplácnica o mesentérica superior. (8)

Tratamiento

Desafortunadamente, los pacientes con hepatopatía alcohólica que progresan a cirrosis tienen una regresión de la enfermedad incierta y la supervivencia de ellos depende en la abstinencia de bebidas alcohólicas. El manejo de estos pacientes consta en tratar de disminuir la progresión de la enfermedad y el manejo de las complicaciones que se generan a raíz de ella, dentro de estas se encuentran las varices hemorrágicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática, carcinoma hepatocelular, síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar, entre otras. (3)

Actualmente, se ha encontrado que el trasplante hepático es una buena opción terapéutica para los pacientes con cirrosis ya que presentan una alta supervivencia de alrededor un 80%, sin embargo, para que estos pacientes sean candidatos para trasplante, debe mantenerse en abstinencia por al menos 6 meses que tengan bajo riesgo de recaída y con conciencia de su enfermedad. Por otro lado, en caso de los pacientes en los que el trasplante hepático se encuentra descartado, se debe realizar el manejo se sus complicaciones y manejo paliativo para mejorar su calidad de vida.(9)

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