Protocolo de implantación, mantenimiento y retirada de accesos venosos de larga duración

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de los tumores pediátricos, tratamiento con hemodiálisis y las situaciones de nutrición parenteral de larga duración, pueden requerir la instalación de dispositivos que, conectados a la circulación venosa, permitan un fácil, permanente y seguro acceso a la misma.

AUTORAS:

Amparo Camacho Reyes, DUE, Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

María del Rocío Ruiz Calzado, DUE. Hospital Reina Sofía, Córdoba.

Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Máster Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.

PALABRAS CLAVE

Catéteres, cuidados Enfermería, paciente.

RESUMEN

DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS

Catéteres venosos centrales tunelizados: los catéteres centrales venosos de tipo Broviac o Hickman son catéteres de silicona con una o dos luces respectivamente; el calibre del Broviac más pequeño es de 4,2 Fr y los de tipo Hickman más usados son de 7 y 9 Fr.

El catéter es de fácil acceso y permite tanto infundir como extraer. Sin embargo, es muy vulnerable a las infecciones y a las extracciones accidentales.

Catéteres venosos centrales con reservorio: el catéter intravenoso de silicona de una sola luz está conectado a un reservorio generalmente metálico provisto de una membrana de silicona que da acceso al reservorio. La membrana puede soportar sin deteriorarse unos 2.000 pinchazos.
Catéteres venosos centrales de inserción periférica (silásticos): Epicutáneo cava (Vigon), de 2Fr y 30cm, tiene una luz y es de silástico y Multicath (Vigon), de 3Fr y 20cm de longitud, consta de 2 luces y es de poliuretano. Son potencialmente menos invasivos que la colocación de otras vías centrales. Permiten infundir, y solo el de dos luces extraer muestras de sangre.
Catéteres venosos centrales no tunelizados tipo Arrow: Son catéteres de corta duración por su rigidez, son de poliuretano, nos sirven para aportar grandes volúmenes. Pueden ser de una sola luz (Arrow percutáneo), de dos (Arrow y Hemoacces) o de tres luces (Arrow). Tienen varios diámetros (4 a 11 Fr) y longitudes (7,5 a 30 cm).
Catéteres umbilicales: Los vasos umbilicales son la vía de elección para el neonato críticamente enfermo. Es un acceso vascular de duración limitada (la arteria umbilical 5-7 días, la vena umbilical hasta un máximo de 14 días, adaptándose a la patología del paciente) para disminuir las complicaciones, en espera de la canalización de un catéter central de inserción periférica. El catéter umbilical arterial Vygon es de pvc radiopaco de 3,5Fr a 6Fr y 38cm de longitud, de una luz; el catéter umbilical venoso plastimed división-prodimed es de poliuretano radiopaco, de 4fr, 20cm de longitud y tiene dos luces.

INDICACIONES

Acceso vascular prolongado en enfermedades oncológicas, síndromes de intestino corto, recién nacido pretérmino grave, recién nacido de muy bajo peso.
Acceso vascular en pacientes que carecen de acceso venoso periférico.
Catéteres venosos centrales tunelizados: acceso vascular prolongado en enfermedades oncológicas, síndromes de intestino corto y que carezcan de acceso periférico.
Catéteres venosos tunelizados Perm- cath: Se utiliza para hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración, administrar hemoderivados y fluidos, para extracciones y otros tratamientos medicamentosos.
Catéteres venosos centrales con reservorio: Acceso venoso de larga duración, siendo un soporte importante en el tratamiento de las enfermedades hemato-oncológicas.
Catéteres venosos centrales de inserción periférica: recién nacido pretérmino grave, recién nacido. de muy bajo peso, neonatos con infección grave, neonatos y lactantes con NP (≥800mlosm/l) o que requieran un acceso venoso prolongado.
Catéteres venosos centrales no tunelizados tipo Arrow: están indicados en urgencias, enfermos críticos, unidades de cuidados intensivos, quirófanos para hacer grandes aportaciones parenterales, mediciones hemodinámicas y cubrir situaciones de emergencia.
Catéteres umbilicales:
Arteria umbilical: Control frecuente de PaO2 y PaCO2, monitorización continúa de tensión arterial en el paciente hemodinámicamente inestable y/o controles analíticos frecuentes. (SDR grave, Shock (hipovolémico, cardiogénico, séptico), RN < 1250 g con SDR, RN <1000 g.
Vena umbilical: Control de PVC y perfusión de drogas en RN con shock grave, exanguinotransfusión total o parcial. Mínima manipulación en el gran prematuro (23-26 semanas y/o < 750 g).

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES

Los catéteres no deben utilizarse si:

El tamaño del paciente no es acorde al tamaño del dispositivo.
Sospecha o existencia de alergia a cualquier componente del dispositivo.
Irradiación o cirugía vascular previa en el lugar de la inserción.
Alteraciones de la coagulación, enfermedades de la cicatrización.
El cateterismo umbilical está contraindicado en defectos congénitos de la pared abdominal, peritonitis, presencia de signos de compromiso vascular de los miembros inferiores o nalgas, enterocolitis necrotizante, los hijos de madre diabética tienen alto riesgo de trombosis por lo que se intentará no canalizar la arteria umbilical.

ADVERTENCIAS:

Son de un solo uso y para un solo paciente. No reutilizar.
Aunque no está del todo claro, su colocación o desplazamiento a la aurícula derecha podría provocar arritmia cardiaca, erosión miocárdica y taponamiento cardiaco.
Usar técnicas asépticas cuando se conecte a otros dispositivos o se abra su luz.
Es recomendable comenzar su uso antes del deterioro de toda la red venosa periférica.

PRECAUCIONES:

Antes de colocar el catéter examinar el envase, manipular el equipo con cuidado y purgar reservorio y catéter con suero salino. Durante su colocación, evitar el contacto del catéter con material cortante y no forzarlo durante su tunelización. En cualquier caso, si existe sospecha de extravasación o de daño del material, dejar de usarlo.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN

Se realiza por parte del Servicio de Cirugía Pediátrica, Servicio de Anestesia o de Radiología Intervencionista con sedación o anestesia del paciente.

Previamente a la implantación de catéteres centrales tunelizados, no tunelizados, con reservorio y central de inserción periférica.

Informar al paciente y a su familia como en cualquier intervención quirúrgica.
Comprobar que el paciente tiene un estudio preoperatorio con análisis de la coagulación.
Los padres deben comprender la necesidad, ventajas, inconvenientes y riesgos del implante.
La técnica debe ser totalmente aséptica, para lo que es recomendable colocarlo en un quirófano.
Prever la posibilidad de tener que intentar varios accesos, especialmente en pacientes multicanalizados.

Los catéteres umbilicales son colocados por el Servicio de Neonatología.

MANEJO DEL CATÉTER

Aspectos generales:

– Material estéril y extremar la medidas de asepsia.

– Higiene de manos y uso de mascarilla.

– Limitar el número de manipulaciones.

– Limpiar con clorhexidina alcohólica todas las conexiones del catéter, antes y después de cualquier manipulación.

– Evitar la infusión de soluciones por gravedad.

– Si el catéter tiene varias luces, dejar una sola para la infusión de nutrición parenteral.

– El cambio de nutrición parenteral se realizará cada 24 horas.

– Lavar el sistema antes y después de administrar medicamentos para evitar contaminación y precipitación.

– Sellar con heparina de 20 UI/ml las luces que no se utilicen.

Sellado:

CVC no tunelizado (Arrow)

Lavar con 2cc de SSF y heparinizar con 1cc de Heparina 20UI/ml.

CVC tunelizado Hickman

Lavar con 3–5cc de suero fisiológico.
Heparinizar con 2cc de Heparina 20 UI/ml por cada luz.
Heparinizar cada 48 horas si no utilización diaria
Utilizar jeringas diferentes para c/luz
Clampar

Perm- cath

Según protocolo, diluir 100.000UI de Uroquinasa en 4cc de suero fisiológico, introducir no más de 0,8cc en catéter pediátrico.

Port- a- cath

Lavar con 10cc de suero fisiológico.
Infundir de 3-5cc de heparina 20UI/ml.
Retirar la aguja utilizando el sistema de presión positiva.
Se realizará el sellado cada 1 o 2 meses si el catéter está en reposo.

Silástico

Lavar con 1cc de suero fisiológico y heparinizar con 0,5cc de heparina 20UI/ml cada 24 horas .

Hickman:

Si estuviera heparinizado el catéter retirar 2cc del sellado.
Lavar con 10cc de suero fisiológico.
Extraer 5cc de sangre y desechar.
Extraer la cantidad necesaria para la analítica.
Lavar con 10cc de suero fisiológico.
Conectar la infusión o heparinizar.

Arrow:

Igual que el Hickman, con la diferencia que se lava con 3-5cc y se desechan 3-5cc.

Perm- cath:

Desechar 2 cc de cada rama aunque solo se vaya a utilizar una.
Extraer la sangre necesaria.
Lavar cada rama con 10cc de suero fisiológico, sellar con 1cc por cada rama de la dilución antes mencionada.

Silástico:

No sirve para extracción (a excepción del de doble luz).

PAC:

Si se está perfundiendo:

Parar la infusión.
Lavar con 10cc de suero fisiológico.
Aspirar y desechar 3 o 4cc.
Extraer la sangre necesaria.
Lavar con 10cc de suero fisiológico y continuar la infusión

Si no se está perfundiendo:

Puncionar reservorio con aguja gripper.
Aspirar y desechar 3 o 4cc.
Extraer la sangre necesaria.
Lavar con 10cc de suero fisiológico.
Heparinizar con 3 o 5 cc de Heparina sódica 20UI/ml.
Retirar aguja y colocar apósito

Catéteres umbilicales:

Se puede realizar la extracción tanto de la arteria como de la vena.

Infusión:

Port- a- cath:

El cambio de aguja se realizará cada 15 días.

Silástico:

No permite la infusión de hemoderivados.

Catéteres umbilicales generalmente se utiliza la vena para infundir y la arteria para realizar mediciones y extracciones.
Perfusiones en la vena umbilical:
Luz distal: nutrición parenteral, lípidos, goteo de base heparinizado, calcio, hemoderivados, medición y extracción de analíticas.
Luz proximal: drogas en perfusión continua que sean necesarias. No administrar nunca por esta vía medicación en bolos.
Perfusiones en la arteria umbilical:
Se administran por ella antibióticos, sueros, calcio, nutrición parenteral o hemoderivados.

– Los sistemas de infusión y las llaves de tres pasos se cambiarán cada 72 horas.

– No utilizar llaves de tres pasos de no ser imprescindibles

– Utilizar tapones antirreflujo, se cambian a la vez que el sistema

– El cambio de sistema de nutrición parenteral se realizará cada 24 horas.

– Se colocará un filtro de 1,2 micras en nutrición parenteral.

– Comprobar permeabilidad del catéter.

– Utilizar bombas volumétricas, para asegurar un flujo constante; nunca por gravedad.

Cura:
Cambio de apósito:

Se cambiará al menos una vez por semana, cuando esté sucio, despegado o mojado.

Los apósitos transparentes aportan mayor fijación y nos permiten visualizar el punto de inserción

Si la zona de punción sangra o exuda es mejor poner apósito de gasa

Cura de catéter (punto de inserción):
Se retira el apósito.
Se limpia con suero fisiológico o clorhexidina acuosa en movimientos circulares de dentro hacia afuera.
Se deja secar y se coloca el apósito.
Perm- cath:

Se utiliza una gasa impregnada en suero fisiológico y jabón, se retiran los restos del jabón con una jeringa a presión.

COMPLICACIONES

Derivadas de una colocación incorrecta:

– Los derivados de la disección quirúrgica o la venopunción, idénticos a los habituales.

– Acodamiento del catéter.

– Extremo mal situado o muy biselado, lo que puede causar problemas de extracción o infusión.

– Conexión del catéter al reservorio mal efectuada.

– Catéter perforado instrumentalmente.

– Contaminación durante la colocación.

– Bolsillo subcutáneo para el reservorio pequeño o mal situado.

– Hemorragia, trombosis, isquemia, hipertensión portal, arritmias cardiacas.

Derivadas de un mal uso:

– Extravasación de líquidos o medicamentos.

– Obstrucción por precipitados medicamentosos, trombos de células o fibrina.

– Infección.

– Necrosis de la piel sobre el reservorio por mala técnica de punción.

RETIRADA DEL CATÉTER Y EL RESERVORIO

Causas:

– Obstrucción irresoluble del sistema.

– Infección que no ha respondido al tratamiento antibiótico.

– Necrosis de la piel que cubre el reservorio.

– Desplazamientos del catéter.

– Fin del tratamiento o curación de la enfermedad.

Catéteres con acceso externo (tipo Hickman)

– Puede hacerse bajo analgesia, sedación o anestesia local.

– A veces es útil liberar previamente el manguito de fijación subcutáneo con un hemostático.

– Retirar el catéter comprobando que no se rompe.

– Presionar unos minutos el punto de entrada en la vena para evitar hematomas.

– Siempre mandar la punta del catéter a microbiología para cultivo.

Catéteres con reservorio subcutáneo:

– Es necesaria anestesia general y la extirpación quirúrgica del reservorio.

– El resto de la técnica es similar a la del punto anterior.

Arrow y silástico:

– Desinfección de la zona.

– Arrow: Quitar puntos de fijación y tracción suave.

– Silástico: retirar suavemente.

– En ambos, presionar punto de inserción un mínimo de dos minutos y colocar apósito.

Catéteres umbilicales:

– Parar la perfusión y soltar los puntos que fijan el catéter al cordón.

– Retirar lentamente el catéter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en esta posición 2 minutos para que se espasmolice la arteria; continuar retirando después.

– Realizar hemostasia por compresión (gasa, pinza); en algunos casos es preciso dar un punto a la arteria.

– Enviar la punta del catéter a cultivo.

– Control ecográfico abdominal tras retirada del catéter.

– Vigilar sangrado.

– Vigilar constantes vitales.

– Enviar punta del catéter a microbiología si sospecha de sepsis.