Los principales síntomas del lupus del sistema nervioso central (SNC) pueden ser difusos, (crisis generalizada, psicosis) o focales, (neuropatías, eventos vasculares cerebrales), los síntomas neuropsiquiátricos a menudo se producen en el primer año del lupus eritematoso sistémico (LES), pero rara vez son los síntomas de presentación de la enfermedad. En el 48% los problemas son de concentración, o de memoria y psicosis franca. (5)
Los anticuerpos anticardiolipina se asocian con afectación focal del sistema nervioso central (SNC), pueden causar eventos tromboembólicos, los anticuerpos antineuronales linfocitotóxicos. (6)
Entre los factores relacionados con el compromiso neuropsiquiátrico se encuentran: autoanticuerpos como las linfotoxinas, membrana citoplasmática, antineural, antirribosomal P, antineurofilamento, y niveles altos de citocinas (interferón β e interleucina 6). Los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar implicados en la patogénesis de varias manifestaciones de lupus eritematoso sistémico (LES)-Neuropsiquiátrico incluyendo corea, enfermedades cerebrovasculares y convulsiones. El lupus eritematoso sistémico (LES)-Neuropsiquiátrico afecta tanto al sistema nervioso central (SNC) como al sistema nervioso periférico (SNP). Los desórdenes específicos que afectan al sistema nervioso central, incluyen: convulsiones, lesión vascular hemorrágica y trombótica; los trastornos del movimiento; daño inflamatorio, incluyendo meningitis no infecciosa y mielitis transversa; enfermedad desmielinizante y cefalea. Además, hay daño inflamatorio o desmielinizante específico del sistema nervioso periférico.
Los pacientes con lupus, también están en riesgo de desarrollar síntomas sin una anormalidad patológica conocida, éstas incluyen estados confusionales, psicosis y trastornos del ánimo como la ansiedad y depresión. La vasculitis de pequeños vasos es un mecanismo fisiopatológico que se ha propuesto como causa del deterioro cognitivo. Se ha encontrado microinfartos con trombos de fibrina en la luz de los pequeños vasos, vasculopatía con proliferación de células de la íntima, y un infiltrado inflamatorio perivascular.
La integridad de la barrera hematoencefálica puede ser un portal importante para la lesión cerebral, ésta hipótesis se hace en diversos estudios en los cuales se han medido los niveles de citocinas inflamatorias y autoanticuerpos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), de hecho se han encontrado niveles elevados de algunas citocinas en el LCR de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), tales como: ICAM-1, factor transformador del crecimiento (TGF)-beta, (interferón IFN)-alfa, las interleucinas (IL) -6, IL-8 e IL-10. En un estudio reciente se observó que el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)-Neuropsiquiátrico inducía significativamente a niveles más altos de IFN- alfa que el LCR de pacientes con otras enfermedades autoinmunes. Uno de los componentes del LCR de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)- Neuropsiquiátrico, los complejos inmunes, también inducen a la proteína inducible IFN-gamma, (IP10/CXCR), IL-8, y la proteína quimiotáctica de monocitos- 1 (MCP-1).
Los autores especulan que hay un modelo de dos pasos en el lupus eritematoso sistémico (LES)- Neuropsiquiátrico en el que los autoanticuerpos del líquido cefalorraquídeo (LCR) unen al antígeno liberado por una lesión cerebral neurotóxica, formando así complejos inmunes, los cuales estimulan citocinas proinflamatorias que resultan en las manifestaciones neuropsiquiátricas. Los anticuerpos antiribosomales P y otros anticuerpos anti-neuronales pueden causar daño o pueden ser el signo de lesión por otro mecanismo.
Otros autoanticuerpos que deben mencionarse son el grupo de anticuerpos antifosfolípidos, este grupo de anticuerpos generan su daño al producir trombos y causar isquemia, son importantes en el desarrollo de la vasculopatía no inflamatoria y han sido implicados en el desarrollo de la disfunción cognitiva (7)
La afectación psiquiátrica es multifactorial, obedece a más de un mecanismo etiopatogénico incluyendo daño estructural o funcional de las neuronas, vasculitis, trombosis, factores psicosociales, esteroides. (8)
Dentro de los diagnósticos diferenciales a considerar están la psicosis funcional, el delirio, la psicosis esteroidea y otras psicosis inducidas por medicamentos. Adicionalmente la psicosis por corticoides no es común con menos de 40 mg de prednisolona día (sólo 1.3% de los pacientes), si se sube la dosis puede llegar a una probabilidad del 18.4% si la dosis es mayor de 80 mg al día. Aunque las manifestaciones neuropsiquiátricas en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) son comunes (dos tercios de la población), la psicosis es de rara aparición (9)
No existe una prueba única para el diagnostico por lo tanto la presentación clínica, pruebas serológicas y técnicas de neuroimagen han de combinarse para apoyar el diagnostico de Lupus Cerebral. (10)
La afectación del Sistema Nervioso en el lupus eritematoso sistémico (LES) puede traducirse por una amplia gama de manifestaciones, sin que los estudios anatomopatológicos hayan puesto de manifiesto una lesión cerebral capaz de explicar las anomalías neurológicas o una lesión patognomónica de lupus eritematoso sistémico (LES). (11)
Conclusiones
En este caso, la paciente debutó con manifestaciones articulares, luego manifestaciones vasculíticas, cefalea y posteriormente desarrolló un cuadro de psicosis, Habiéndose descartado razonablemente la etiología infecciosa, se aumentó la dosis de corticoides en espera de una evolución favorable, sin embargo mala evolución con recurrencia que determinan episodio de pérdida de conciencia y posterior fallecimiento de la paciente.
Con relación al tratamiento siempre hubo en cada crisis y exacerbación de sintomatología buena respuesta al tratamiento esteroideo así como también al uso de citostáticos e inmunomoduladores lo que nos hace pensar en la naturaleza autoinmune del cuadro de psicosis presentado.
El caso anterior cumple con el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico, mostro psicosis orgánica, diagnosticada por: 1- evidencia de enfermedad cerebral, daño, disfunción o enfermedad física sistémica; 2- Relación temporal de semanas o meses entre el desarrollo de la enfermedad y el síndrome mental 3- Recuperación del desorden mental seguido de la remoción o el mejoramiento de una causa presumida. 4- Ausencia o evidencia que sugiere una causa alternativa de síndrome mental (historia familiar o estrés).
Bibliografía
1- Fragoso-Loyo H Cabiedes J. Orozco Narváez et al Autoanticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con Lupus Eritematoso Neuropsiquiátrico. Implicaciones para el diagnostico y la patogenia. PLUS ONE, 2008,3 (10):3347
2- Marenco José L, Fernandez-Nebro Antonio, Experiencia con rituximab en el tratamiento de pacientes con lupus. Reumatol Clin.2010; 6(52):28-33
3- Psicosis en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Indian J Psychol Med. 2012 Jan; 34(1):90-3
4- Arturo Violante Villanueva et al. Lupus