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¿Qué  podemos esperar tras una triada terrible de codo?

¿Qué  podemos esperar tras una triada terrible de codo?

Autora principal: Beatriz Redondo Trasobares

Vol. XV; nº 18; 936

What can we expect after a terrible triad injury of the elbow?

Fecha de recepción: 14/08/2020

Fecha de aceptación: 18/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 936

Autores:

Beatriz Redondo Trasobares(1), Jorge Calvo Tapiés(2), María Rasal Balleste(3), Marta Miñana Barrios(4), Berta Jiménez Salas(5), Néstor Gran Ubeira (6), Miguel Ruiz Frontera (7)

(1),(2) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(4) y (6) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(5) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

La luxación de codo, asociada a fractura de la cabeza del radio y coronoides es conocida como la triada terrible de codo. Este término, acuñado por Hotchkiss, se ha usado desde entonces por la gran dificultad de manejo de esta patología y los pobres resultados obtenidos. El objetivo del estudio es informar sobre nuestra experiencia en el tratamiento de esta patología y analizar y discutir los resultados obtenidos y las complicaciones encontradas. Para ello, se han revisado restrospectivamente, 15 casos de triada terrible de codo diagnosticados en nuestro servicio desde 2010 a 2016. La media de edad es 47 años, siendo 6 (40%) mujeres y 9 (60%) hombres. Se ha evaluado el tipo de tratamiento, tiempo de demora quirúrgica, etiología, tipo de fractura de cabeza de radio según la clasificación Mason y tipo de fractura de coronoides según Regan y Morrey, abordaje, tipo de osteosíntesis en cada tipo de fractura, reparación de LCL y LCM y tiempo de inmovilización con una media de seguimiento de 13 meses. Los resultados obtenidos se evalúan según el grado de movilidad, necesidad de reintervención y la escala MEPI.

Palabras clave: triada terrible codo, tratamiento, resultados

ABSTRACT

Dislocation of the elbow, associated with fracture of the head of the radius and coronoids is known as the terrible triad of the elbow. This term, coined by Hotchkiss, has been used since then due to the great difficulty of managing this pathology and the poor results obtained. The objective of the study is to report our experience in the treatment of this pathology and to analyze and discuss the results obtained and the complications found. 15 cases of terrible elbow triad diagnosed in our service from 2010 to 2016 have been retrospectively reviewed. The mean age is 47 years, with 6 (40%) women and 9 (60%) men. The type of treatment, time of surgical delay, etiology, type of radial head fracture according to the Mason classification and type of coronoid fracture according to Regan and Morrey, approach, type of osteosynthesis in each type of fracture, repair of LCL and LCM and immobilization time with a mean follow-up of 13 months. The results obtained are evaluated according to the degree of mobility, need for reoperation and the MEPI scale.

Keywords: terrible triad injury, treatment, results

INTRODUCCIÓN

La luxación de codo asociada con fractura de la cabeza de radio y de la coronoides es conocida como la triada terrible de codo. Este término fue acuñado por Hotchkiss1 debido a la gran dificultad de manejo de esta patología y los pobres resultados obtenidos, en comparación con la luxación aislada de codo. 2

Las lesiones traumáticas de codo a menudo producen grandes daños a nivel de estructuras del codo que están involucradas en la estabilidad de la articulación. La persistencia de una inestabilidad de codo produce con frecuencia dolor, limitación funcional y degeneración progresiva de la articulación. Para prevenir una inestabilidad persistente después de estas lesiones, el cirujano debe decidir que estructuras requieren reparación o reconstrucción quirúrgica y cuál es la mejor forma de llevarla a cabo.3

El objetivo de este trabajo es estudiar y evaluar el tratamiento de la patología de la triada terrible de codo, y analizar y discutir los resultados obtenidos con el objetivo establecer un protocolo de manejo diagnostico y terapéutico de esta patología.

MATERIAL Y MÉTODO

Es un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes diagnosticados de triada terrible de codo atendidos en el Servicio desde 2010 a 2016, ambos inclusive.

Los criterios de inclusión fueron los adultos diagnosticados en esos años con un mínimo de seguimiento de 6 meses. Los criterios de exclusión fueron niños, enfermedad previa de ese codo, fractura asociada de humero distal, metafisaria o diafisaria de cubito o radio, y fracturas  abiertas.

La edad media en el momento de la fractura fue de 47 años, con un rango de edad entre 15 y 69 años. 9 (60%) eran hombres y 6 (40%) eran mujeres. El lado dominante afectado era el derecho en 5 de los casos (33%) y 10 el izquierdo (67%).

El mecanismo de producción en 12 pacientes (80%) era baja energía (caída al suelo desde su propia altura). El resto (20%) sufrieron traumatismo de alta energía  (caída desde altura o bicicleta).

La clasificación usada para la fractura de coronoides fue la propuesta por Regan y Morrey. 12 de los pacientes (80%) fueron clasificados como tipo I (fracturas de la punta de la coronoides únicamente) y 3 de ellos (20%) como tipo II (fracturas que abarcaban menos del 50% de la coronoides. No se registro ningún paciente con fractura tipo III de coronoides (fractura que afecta a más del 50% de su tamaño).

Para evaluar la gravedad de las fracturas de la cabeza del radio se utilizó la clasificación de Mason. 9 de los casos (60%) fueron clasificados como tipo III (fractura conminuta que afecta a la totalidad de la cabeza), 5 (33,3%) fueron clasificados como tipo II (fracturas marginales con desplazamiento) y 1 de ellas (6,6%) fue clasificada como tipo I (fractura marginal sin desplazamiento).

Se realizo TC en 10 (67%) de los pacientes, mientras que en los otros 5 (33%) el diagnostico se baso en las radiografías.  El decidió tratamiento quirúrgico en 11 de los 15 pacientes (73%). De los 4 pacientes que se decido tratamiento conservador, 1 de ellos terminó siendo quirúrgico debido a la inestabilidad observada tras la retirada de la inmovilización, por lo que finalmente fueron 12 casos de tratamiento quirúrgico.

El tiempo de demora quirúrgica fue de media de 8.36 días, oscilando entre 4 y 15 días. En todos los casos (100%) se realizó un abordaje lateral de Kocher, y en 2 de los casos se realizó un abordaje medial accesorio, en 1 de ellos se reparó el ligamento colateral medial mediante un anclaje óseo y en el otro caso se observó su integridad por lo que no fue necesario reconstruirlo.

En cuanto al tipo de tratamiento, se realizó osteosíntesis de la coronoides en 3 de los pacientes (25%), 2 mediante anclaje óseo y 1 mediante sutura.

 La cabeza del radio se osteosintetizó en 7 de los pacientes (58%) ya sea mediante tornillos de compresión en 3 de los pacientes y mediante placa en los otros 4. Se sustituyó mediante prótesis en 5 de los pacientes (42%) y en ninguno de los casos se realizó resección.

El ligamento colateral lateral fue reparado en 9e de los pacientes (75%). El método de reparación fue en 2 de los pacientes mediante anclaje óseo y en el tercero mediante sutura.

La reparación del ligamento colateral medial fue realizada en 1 de los pacientes (8%) mediante anclaje óseo.

En ninguno de los casos se observó inestabilidad intraoperatoria residual que justificara la utilización de un fijador externo de codo.

El tiempo medio de inmovilización fue de 24 días en los pacientes en los que se decidió tratamiento conservador y de 17 en los que se optó por el tratamiento quirúrgico. La totalidad de los pacientes recibieron rehabilitación tras la cirugía y el tiempo de inmovilización.

Para evaluar objetivamente los resultados obtenidos con el tratamiento, hemos seleccionado una serie de variables. Para evaluar el rango de movilidad (ROM), consideramos la extensión completa como 0º, por lo que para definir el déficit de extensión utilizamos un numero negativo (por ejemplo, un déficit de extensión de 10º, se considera como -10º). La pronación y la supinación fueron consideradas a partir de la posición de rotación neutra del codo. Para una mayor significación clínica, utilizamos el Rango funcional de Morrey et al4, que estable como funcional un rango de 100º de flexo-extensión y 100º de prono-supinación como el limite tolerable para una buena función de la articulación. Como escala funcional utilizaremos la escala Mayo Elbow Performance Index (Escala MEPI). Es una escala funcional que valora el dolor, la movilidad, estabilidad y función en las actividades de la vida diría. Otras de las variables analizadas serán las complicaciones y la necesidad de reintervención y el motivo que ha llevado a ella.

Con una media de seguimiento de 13 meses,  y rango entre 6 y 24 meses, se han obtenido lo siguientes resultados.

RESULTADOS

  • Grado de movilidad

La media de amplitud de flexión fue de 127º, con un rango entre 110º a 145º. Para la extensión, la media fue de -15º con un rango entre -40º y 0º (Figura 1).

La media de amplitud de pronación fue de 82%, con un rango entre 70º y 85º. La supinación tuvo una media de 72º, con un rango entre 50º y 85º (Figura 2).

El 100 % de los pacientes recuperan  un rango funcional en 4 a pronosupinación y el 74% (11 de los pacientes) también tienen un rango funcional en flexo-extensión según el arco de funcionalidad de Morrey et al4.

  • Mayo Elbow Performance Index

La media de la escala MEPI fue de 82 puntos, con un rango entre 50 y 100 puntos (Figura 3). Los resultados individuales de esta escala muestran que hubo 10 pacientes (67%) que tuvieron un resultado excelente ó bueno, 3 regular (20%) y solo 2 de ellos malo (13%).

  • Complicaciones

Ninguno de los pacientes presentó ni infección ni dehiscencia de la herida. 7 de los pacientes requirieron reintervención quirúrgica. 4 de ellos se les realizó retirada del material de osteosíntesis en cabeza de radio,1 de ellos por movilización del material (a los dos meses) y los otros 3 por rigidez y dolor, de los cuales 2 de ellos portaban prótesis y el tercero, material de osteosíntesis.

A 2 pacientes se les realizó artrolisis, uno abierta el cual portaba prótesis de cabeza de radio, y el segundo cerrada (material de Osteosíntesis). El paciente que preciso retirada del material y artrolisis, también fue reintervenido de Neuropatía cubital.

Tres pacientes están pendientes de reintervención, dos para retirada de material de Osteosíntesis y el tercero para retirada de prótesis, todos por dolor y/ó rigidez.

Importante destacar, que todos los paciente que precisaron reintervención en número absolutos tienen un peor resultado en cuanto a escala MEPI.

DISCUSIÓN

La triada compleja de codo es una lesión poco frecuente que ocurre en pacientes jóvenes y que presenta numerosas complicaciones (inestabilidad, rigidez). Es una lesión objeto de discusión y es por ello por lo que numerosos autores5 proponen un tratamiento protocolizado para la mejora de los resultados y la disminución de complicaciones.

Nuestro tipo de paciente coinciden con otros autores como Noaki  et al6, tanto en edad, sexo como en clasificación del tipo de fracturas, aunque en nuestro caso tanto el resultado funcional como el grado de satisfacción por parte del paciente fue superior.

Nuestros resultados coinciden con otros autores como Pugh et al7, Forthman8, Lindenhovius9, Garrigues10 y Loukia11 obteniendo buenos grados de movilidad y resultados funcionales satisfactorios, aunque con mayor tasa de reintervención que en la literatura oscila entorno del 30%.

 Es difícil decidir cuándo hay que fijar una fractura de la coronoides según el tamaño del fragmento, Morrey12 indica con afectación de más de un 50%; Ring13 indican síntesis en fragmentos más pequeños por una afectación de la cápsula anterior. Sin embargo según Loukia11 en las fracturas tipo I y II pueden no ser fijadas (si se conserva la cabeza del radio) sin observarse aumento de la inestabilidad y además con mejores resultados en cuanto a funcionalidad en comparación con la bibliografía.

La función estabilizadora de la cabeza radial está bien documentada por lo que se debe preservar ya sea mediante osteosíntesis o sustitución protésica.

Según Goncalves14 et al, el tratamiento quirúrgico es satisfactorio independiente del método de tratamiento de la cabeza del radio, pero en su estudio no diferencia entre los distintos tipos de fractura. Según Yan15 et al, en las fracturas tipo III de Mason sí que ha demostrado superioridad la sustitución frente a la reparación. En nuestro estudio no se han encontrado diferencias ni en cuanto a resultados ni en complicaciones.

Nuestra media de inmovilización fue de 17 días obteniendo una buena movilidad final, coincidiendo con otros autores como Broberg16 y McKee17 donde indican que inmovilizaciones de superiores a 4 semanas se relacionan con peores resultados.

Conclusiones:

– La triada de codo a pesar de ser una lesión compleja, los resultados obtenidos en nuestros pacientes han sido satisfactorios, como hemos podido observar  tanto en rango funcional como en valoración de la escala MEPI.

– Hemos observado en nuestro estudio que la tasa de reintervención ha sido superior a la observada en la bibliografía estudiada. Nuestra tasa es algo inferior al 50%, mientras que la bibliografía oscila en torno al 30%.

– Se ha observado en los últimos estudios la importancia de una correcta clasificación de las fracturas para conseguir un tratamiento óptimo, de ahí la importancia de solicitar un TC de forma rutinaria.

– Los estudios propuestos por Matthew demuestran la importancia de un tratamiento protocolizado.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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