Queratolisis punctata a propósito de un caso

Queratolisis punctata a propósito de un caso

Autora principal: Alba Sancho Sánchez

Vol. XIX; nº 17; 725

Pitted keratolysis reporting a case

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 02/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 725

Autor principal: Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resto de autores: Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: La queratolisis punctata se trata de una infección bacteriana que afecta al estrato córneo de las plantas de los pies, y en menor medida de las manos, causada principalmente por bacterias gram positivas. Se desarrolla con mayor frecuencia en regiones tropicales y con altos niveles de humedad. Puede desarrollarse a cualquier edad, aunque lo más frecuente es en personas adultas jóvenes y con predominio de sexo masculino. Generalmente la Queratolisis punctata se manifiesta con la tríada clásica: hiperhidrosis, bromhidrosis y lesiones queratolíticas. La localización más frecuente e intensa suele ser en la región plantar anterior y preferentemente en los puntos de mayor presión y fricción, como las eminencias metatarsianas, la almohadilla plantar y el talón. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en casos de dudas diagnósticas podemos usar pruebas complementarias como cultivos, examen directo, etc. para llegar al diagnóstico. Debemos realizar el diagnóstico diferencial principalmente con la tiña plantar, aunque también hay otras entidades que la simulan. El tratamiento fundamentalmente son medidas higiénicas direccionadas a la disminución de la hiperhidrosis y la buena higiene cutánea y tratamientos farmacológicos tópicos como los antibióticos (mupirocina, ácido fusídico…) en solitario o en combinación con otros. El pronóstico es muy favorable, aunque hay tendencia a la recidiva.

Palabras clave: dermatitis, dermatosis del pie, tiña.

Abstract: Pitted keratolysis is a bacterial infection that affects the stratum corneum of the soles of the feet, and to a lesser extent the hands, caused mainly by gram-positive bacteria. It develops more frequently in tropical regions and with high levels of humidity. It can develop at any age, although it is most common in young adults and with a male predominance. Pitted keratolysis generally manifests itself with the classic triad: hyperhidrosis, bromhidrosis and keratolytic lesions. The most frequent and intense location is usually in the anterior plantar region and preferably in the points of greatest pressure and friction, such as the metatarsal eminences, the plantar pad and the heel. The diagnosis is fundamentally clinical, although in cases of diagnostic doubt we can use complementary tests such as cultures, direct examination, etc. to reach the diagnosis. We must make the differential diagnosis mainly with tinea plantaris, although there are also other entities that simulate it. Treatment is mainly hygienic measures aimed at reducing hyperhidrosis and good skin hygiene and topical pharmacological treatments such as antibiotics (mupirocin, fusidic acid…) in monotherapy or in combination with others. The prognosis is very favorable, although there is a tendency towards recurrence.

Keywords: dermatitis, foot dermatoses, tinea.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Acude a nuestra consulta un varón de 32 años con antecedentes médicos de rinitis alérgica estacional y dermatitis atópica, en tratamiento habitual con antihistamínicos orales y pulverización nasal. Refiere episodio de 2 meses de evolución de aumento de sudoración en ambos pies con aumento del mal olor y aparición de lesiones. No son dolorosas, pero refiere que tras la ducha o piscina las lesiones empeoran. Trabaja en la construcción y lleva botas de seguridad unas 10 horas al día. Ha acudido a la farmacia y se está aplicando unos polvos en los zapatos y una crema en ambos pies que refiere aliviarle en el momento, pero sin clara mejoría clínica, son productos antifúngicos, aunque no sabe precisar el nombre concreto. Comenta que durante la niñez había sufrido algún episodio similar que había remitido tras el tratamiento.

A la exploración, presenta una bromhidrosis significativa (mal olor de pies) con aparición de lesiones crateriformes blanquecinas en planta de ambos pies con predominio en talón, zona de apoyo del primer dedo y eminencia metatarsiana, no eritema cutáneo. No lesiones o afectación interdigital.

Debido a que el paciente ya ha estado en tratamiento antifúngico sin respuesta y con las lesiones y tríada típica de presentación, cuadro compatible con una Queratolisis punctata. Se recomiendan medidas generales no farmacológicas como la buena higiene diaria de pies, favorecer un cambio de calcetines varias veces al día y evitar calzado oclusivo durante un tiempo prolongado. Además, se añade tratamiento tópico con mupirocina una aplicación cada 12 horas durante 2 semanas.

Acude a cita de revisión pasados 15 días con una mejoría de la clínica y de las lesiones plantares. Presenta menos bromhidrosis y lesiones crateriformes ya prácticamente inapreciables. Se insiste en continuar con las medidas no farmacológicas y añadimos dos semanas más de tratamiento tópico con mupirocina. A las cuatro semanas el paciente ya se encuentra totalmente asintomático y sin lesiones cutáneas.

DEFINICIÓN

Inicialmente esta entidad fue descrita por Castellani en 1910 por primera vez, quien la consideró como una variante de la queratosis plantar, con el normbre de Keratoma plantare sulcatum. Más adelante, en 1965, Zaias et al., modificaron el nombre de la entidad a Queratolisis punctata que es el que mantiene en la actualidad (1,7).

La queratolisis punctata se trata de una infección bacteriana que afecta al estrato córneo de las plantas de los pies, y en menor medida de las manos, causada principalmente por bacterias gram positivas: Corynebacterium sp., Kytococcus sedentarius, Actinomyces keratolyticus, Dermatophilus congolensis y en menor frecuencia Staphylococcus epidermidis, Strepctococcus sp. y dermatofitos (2,3).

Se desarrolla con mayor frecuencia en regiones tropicales y con altos niveles de humedad, afectando principalmente a pacientes que andan descalzos o trabajan con calzado de seguridad, llegando a formar parte del 13% de los atletas profesionales y por encima del 50% en militares (5). Puede desarrollarse a cualquier edad, aunque lo más frecuente es en personas adultas jóvenes y con predominio de sexo masculino (2).

Los factores predisponentes a la proliferación bacteriana y desarrollo de la entidad son la oclusión prolongada, la humedad mantenida, ya sea por hiperhidrosis o por falta de evaporación, y la alteración del pH en la superficie cutánea (1,2,3).

En condiciones climáticas óptimas, las bacterias proliferan y producen proteasas extracelulares que les permiten digerir la queratina y disolver el estrato córneo, lo que da como resultado característico los cráteres o fosas tuneliformes. La bromhidrosis (el mal olor), se debe a compuestos de azufre producidos por las mismas bacterias (5).

CLINICA

Generalmente la Queratolisis punctata se manifiesta con la tríada clásica (3,5):

Hiperhidrosis, presente entre un 92 – 100% de los casos.
Bromhidrosis, el mal olor característico de compuestos derivados del azufre, presente entre un 88.7 – 93% de los casos.
Lesiones queratolíticas, presentes en el 64.3% de los casos. Inicialmente aparecen como maceración de la capa córnea y aumento del pH, las bacterias proliferan y producen proteasas que destruyen dicha capa. Seguido de esa fase, se forman múltiples hoyuelos o depresiones redondeadas crateriformes de entre 0’5 – 0’7mm en el 71,5% de los casos. Si se encuentra en forma avanzada las lesiones pueden llegar a confluir y forman placas serpiginosas con aspecto geográfico. Las lesiones queratolíticas pueden ir acompañadas de cambio de coloración cutáneo, pueden ser blanquecinas por la maceración, grisáceas, verduzcas, violáceas o negruzcas por los pigmentos bacterianos, o eritematosas en caso de mucha inflamación.

La localización más frecuente e intensa suele ser en la región plantar anterior, es bilateral en la gran mayoría de casos de forma asimétrica y preferentemente en los puntos de mayor presión y fricción, como las eminencias metatarsianas, la almohadilla plantar y el talón. Es muy infrecuente localizarlo en manos y dorso de los pies (3,4,5).

Habitualmente, es una entidad que se presenta asintomática. Cuando hay molestias, son en forma de prurito, ardor y muy raramente dolor. Es frecuenta la incomodidad y vergüenza por el olor desagradable en los pies, acompañado de rechazo, que hace que el paciente suela retrasar la consulta (4).

Existe una presentación muy poco frecuente se denomina queratoma plantare sulcatum, en la que ya existe una queratodermia previa que favorece la infección y cursa como sensación de calor, dolor o quemazón a la deambulación (3).

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de la Queratolisis punctata es fundamentalmente clínico con la tríada clásica anteriormente nombrada. Es importante recordar que en ocasiones esta entidad puede cursas sin lesiones dermatológicas, como hemos comentado anteriormente (1,2,3,4,5).

Debemos realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías dérmicas (3,4,5):

Tiña plantar: presenta una clínica muy dispar, lo principal es el prurito, puede ser hiperqueratósica, vesículo-ampollosa, intertriginosa… No suelen producir cráteres cutáneos. El cultivo en este caso será la clave.
Tiña negra plantar: en esta ocasión se presenta como macular amarronadas con bordes bien definidos. También aparece en palmas de las manos con más frecuencia. Se diagnostica con examen directo y cultivo micológico.
Eritrasma: se manifiesta como máculas eritemato-parduzcas, ligeramente descamativas. No aparecen cráteres. Habitualmente aparece en axilar, área genital o inguinal y en ocasiones excepcionales en área interdigital.
Dermatosis plantar juvenil: lesiones plantares con eritema, hiperqueratosis y fisuras en las superficies plantares de los dedos de los pies y en la parte anterior de las plantas. Presenta distribución bilateral.
Eccema dishidrótico: vesículas muy pruriginosas, tensas y profundas en la palmas o plantas, especialmente en la cara lateral de los dedos.
Queratodermia punctata: son múltiples lesiones hiperqueratósicas amarillentas y duras a la palpación en palmas y plantas. Es una enfermedad genética con herencia autosómica dominante.
Poroqueratosis punctata: aparecen numerosas lesiones puntiformes con bordes sobreelevados en plantas y palmas. Se diagnostica mediante examen histológico.
Queratodermia espinosa: son múltiples lesiones queratósicas filiformes en plantas y palmas. En casos contados puede ser generalizada.
Síndrome del nevus basocelular: en esta ocasión se presentan pequeñas úlceras con base eritematosa y suelen ser dolorosas. La localización suele ser palmas y plantas.
Verrugas plantares: pápulas firmes y ásperas que puedes fusionarse formando una placa en mosaico.
Tungiasis: infección parasitaria producida por pulgas de arena. Las lesiones son en forma de pápula o nódulo no migratorio con punto negro central.
Queratodermia palmoplantar acuagénica: lesiones papulosas o placas blancas translúcidas, asintomáticas, en palmas o plantas de los pies, que aparecen tras una breve exposición al agua. Las lesiones desaparecen a los minutos u horas tras el secado.
Queratosis por arsénico: la forma de presentación son múltiples pápulas duras, asintomáticas, parecidas al maíz, en las palmas y plantas de los pies. Cuando la forma es extensa, las pápulas se pueden fusionas y formar placas verrugosas.
Enfermedad de Darier: es una entidad que cursa con pápulas hiperqueratósicas y fosas deprimidas centralmente en las palmas y plantas de los pies. Pápulas y placas hiperqueratósicas asociadas a coloración marrón amarillento con cambios en las uñas (franjas longitudinales rojas con una muesca periférica o hendidura).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Como hemos dicho anteriormente, el diagnóstico de la Queratolisis punctata es fundamentalmente clínico, pero podemos ayudarnos de pruebas complementarias para llegar al diagnóstico en casos dudosos (3,5):

Dermatoscopia: cuando no haya una clínica macroscópica significativa, veremos hoyos o depresiones características, además de territorios de opacificaciones blanquecinas, marronáceas o negras.
Luz de Wood: si enfocamos la luz sobre la lesión, veremos fluorescencia rojo coral, a causa de las porfirinas producidas por las bacterias, si la limpieza de los pies es reciente, esta prueba puede salir negativa.
Examen directo: visión directa al microscopio donde se recomienda realizar varias escarificaciones para estudiar bacterias y hongos.
Cultivos: puede demorarse en el tiempo ya que son pruebas que tardan días en tener el resultado. El laboratorio tiene que estar dotado de material específico.
Biopsia: habitualmente no es necesario. Muestra una afectación de la capa córnea y se pueden observar los microorganismos filamentosos y cocos gran positivos.

TRATAMIENTO

Inicialmente para el tratamiento de la Queratolisis punctata deberemos aplicar unas medidas generales, modificación de ciertas conductas que pueden favorecer al desarrollo de esta entidad patológica y mantener una buena higiene de pies, entre ellas se encuentran (4,5):

Evitar el uso prolongado de calzado oclusivo y no transpirable.
Utilizar calzado que se ajuste correctamente para reducir la fricción del pie.
Utilizar calcetines de algodón orgánico absorbente o lino y cambiarlos con frecuencia.
Usar calzado abierto cuando la temperatura lo permita evitando espacios húmedos.
Lavarse los pies con jabón antiséptico entre 1 y 2 veces al día.
Tratar la hiperhidrosis subyacente con tratamientos antitranspirantes en los pies con regularidad, como el cloruro de aluminio al 20%.

En cuanto al tratamiento farmacológico es fundamentalmente tópico con distintos grupos terapéuticos (3,4,5):

Antibióticos tópicos como el ácido fusídico, mupirocina, eritromicina o clindamicina (sola o combinada con peróxido de bonzoilo tanto al 2,5% o al 5%) (6), aplicando cada 12 horas durante dos o tres semanas.
Otros tratamientos tópicos como corticoides, ácido salicílico, glutaraldehído, tintura de Castellani, gentamicina, clotrimazol o miconazol, aunque con menor tasa de éxito que los tratamientos previos.
Antibióticos sistémicos: los administraremos cuando las lesiones sean extensas y seria la eritromicina (250 – 500 mg/6 horas vía oral) o clindamicina (150 – 300 mg/6 horas vía oral) son los más utilizados. La posología y la duración del tratamiento dependerán de la gravedad y la extensión de las lesiones, aunque las recomendaciones son mantenerlos al menos 10 días. En caso de alergia o efectos adversos, se puede utilizar doxiciclina (100mg/ 12 – 24 horas vía oral).
Toxina botulínica: casos muy rebeldes con evolución tórpida se puede administras toxina botulínica para evitar la hiperhidrosis y así evitar las recidivas. Tratamiento con muy buenos resultados.
Algunos autores apuestan por el tratamiento en monoterapia o en combinación de una solución exfoliante de clorhexidina al 4% (se mantiene 2 minutos en la piel y posteriormente se aclara con abundante agua) y el uso de calcetines recubiertos con nanopartículas de óxido de zinc.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la Queratolisis punctata suele ser excelente, y si el paciente sigue correctamente el tratamiento, las lesiones (y el olor) se resuelven en aproximadamente 3 o 4 semanas. Debemos tener en cuenta que es una entidad con tendencia a la recidiva, si persisten los factores que favorecen la infección, por lo que idealmente las medidas higiénicas siempre las deberíamos recomendar a nuestro paciente como medida preventiva. (3,5)

BIBLIOGRAFÍA

Zaias N. Pitted and ringed Keratolysis. J Am Acad Dermatol. 1982;7:787-91.
Martínez García S, y cols. Máculas hiperpigmentadas plantares. Piel. 2007;22:137-9.
Martínez Blanco J, García González V. Queratolisis punctata (v.2/2021). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30-mayo-2021]; [Consultado en junio 2024]
García Cuadros, G. R., & Figueroa-Núñez del Prado, Y. M. (2006). Abanico clínico de la queratólisis punctata:[revisión]. Dermatol. peru, 16(3), 233-238.
Luis Sorroche JF, Beneyto Castelló F. Queratolisis punctata. AMF. 2024;20(6):371-375.
Bunyaratavej S, Ongsri P, Kiratwongwan R, Limphoka P. 14993 A randomized controlled trial comparing 2.5% and 5% benzoyl peroxide gel for treatment of pitted keratolysis. J Am Acad Dermatol. 2020;83(6):AB25.
Castellani A. Keratoma plantare sulcatum. J Ceylon Br Med Assoc. 1970;7:10.