Radiología del retroperitoneo: anatomía y patología difusa
Autora principal: Laura Sesé Lacámara
Vol. XVIII; nº 4; 188
Radiology of the retroperitoneum: anatomy and diffuse pathology
Fecha de recepción: 09/01/2023
Fecha de aceptación: 15/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 188
Autor/es:
Laura Sesé Lacámara, Miguel Costa Lorente, Carlota María Bello Franco, David López Negredo, Javier Raymúndez Valhondo, Raquel Navas Campo, Leticia Moreno Caballero.
Centro de trabajo actual:
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
El conocimiento de la anatomía retroperitoneal es imprescindible para establecer un diagnóstico diferencial de la patología difusa característica de este espacio. El retroperitoneo está formado por el espacio pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal posterior. Se encuentra dividido por fascias, que permiten la diseminación de enfermedades entre espacios, a la cavidad peritoneal y a la pelvis. Las colecciones constituyen la principal patología del espacio retroperitoneal. Dependiendo del espacio en el que se localizan varía el origen y la gravedad de las mismas. En los espacios pararrenal anterior y perirrenal destacan las infecciones, secundarias a patología pancreática y renal. Las hemorragias, secundarias a rotura de aneurisma abdominal, son más frecuentes en el espacio pararrenal posterior.
Palabras clave:
Retroperitoneo, tomografía computarizada, radiología abdominal
ABSTRACT
Knowledge of the retroperitoneal anatomy is essential to establish a differential diagnosis of the diffuse pathology characteristic of this space. The retroperitoneum is made up of the anterior, perirenal, and posterior pararenal spaces. It is divided by fasciae, which allow the spread of the disease between the spaces, towards the peritoneal cavity, and towards the pelvis. Collections constitute the main pathology of the retroperitoneal space. The origin and the severity depend on the space where they are located. Pancreatic and renal infections are usually the main cause of anterior pararenal space and perirenal space collections. Bleeding secondary to a ruptured abdominal aneurysm is more frequent in the posterior pararenal space.
Keywords:
Retroperitoneum, computed tomography, abdominal radiology
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
ANATOMÍA DEL RETROPERITONEO
El retroperitoneo es el espacio anatómico que se encuentra limitado por el peritoneo parietal (anterior) y la fascia transversalis (posterior), desde el diafragma hasta la pelvis. Las capas anterior y posterior de la fascia renal se fusionan detrás del colon ascendente y descendente formando la fascia lateroconal, y definen así tres compartimentos extraperitoneales. Ver Imagen nº1: Fascias y espacios retroperitoneales en TC.
- Espacio PARARRENAL ANTERIOR
Queda delimitado anteriormente por el peritoneo parietal, lateralmente por la fascia lateroconal y posteriormente por la fascia renal anterior (fascia de Gerota). En la línea media es un espacio continuo que cruza anterior a la aorta y la cava inferior.
Está compuesto por el páncreas, el duodeno retroperitoneal (2º y 4º), colon ascendente y descendente así como también la raíz del mesenterio y grasa.
- Espacio PERIRRENAL
Está limitado por la fascia renal anterior (de Gerota) y por la fascia renal posterior (de Zuckerkandl). Por debajo de los riñones estas dos fascias se unen con la fascia iliaca, en forma de cono, y aíslan este espacio de la pelvis. La deficiente fusión de las capas fasciales puede permitir la comunicación del espacio perirrenal con el espacio pélvico retroperitoneal.
Contiene los riñones, glándulas suprarrenales y la grasa perirrenal.
En su interior hay una red de septos fibrosos, conocidos como septos de Kunin, y vasos linfáticos, que permiten la extensión de las afecciones hacia espacios contiguos. Podemos encontrar septos que conectan:
- La cápsula renal con los espacios pararenales (grupo I)
- La cápsula con otro punto de la cápsula renal (grupo II)
- La fascia renal anterior con la posterior (grupo III).
Ver Imagen nº2: Septos de Kunin.
- Espacio PARARRENAL POSTERIOR
El espacio pararrenal posterior queda delimitado anteriormente por la fascia renal posterior, posteriormente por la fascia transversalis y medialmente por el psoas. Superiormente se continua con una fina banda de tejido graso extraperitoneal subdiafragmático. Está formado por una fina capa de grasa que continúa lateralmente con la grasa properitoneal. Por debajo del cono renal se une al espacio pararrenal anterior y con la pelvis.
- Espacio VASCULAR: La aorta y la vena cava inferior se localizan en un espacio central limitado lateralmente por los espacios perrirenales en un cuarto espacio retropertioneal que se extiende superiormente hacia el mediastino
COMUNICACIÓN ENTRE LOS ESPACIOS RETROPERITONEALES
Las fascias están formadas por varias capas que permiten la creación de espacios virtuales entre los compartimentos del retroperitoneo, denominados ESPACIOS INTERFASCIALES. En situaciones patológicas, la presencia de colecciones los puede «despegar», permitiendo la extensión del líquido entre los diferentes espacios.
Ver Imagen nº3: Espacios interfasciales. Estos espacios interfasciales son:
- Espacio interfascial RETROMESENTÉRICO
Medialmente, cruza la línea media para conectarse con su homólogo contralateral y es una de las principales vías de extensión del líquido en las pancreatitis. Es importante no confundir este espacio con el espacio pararenal anterior.
En el hemiabdomen derecho, se extiende hacia el área desnuda del hígado y se comunica con el hilio hepático a través del ligamento hepatoduodenal.
- Espacio interfascial RETRORRENAL
Localizado entre el espacio perirenal y el espacio pararenal posterior. Este espacio no cruza la línea media porque medialmente se encuentra limitado por el espacio de los grandes vasos. Lateralemente se continua con el espacio lateroconal y retromesentérico.
- Espacio interfascial LATEROCONAL
Se continúa con el espacio retromesentérico y el retrorenal en la trifurcación fascial y se extiende posterior al colon para fusionarse con el peritoneo parietal.
- Espacio interfascial COMBINADO
A nivel de la fosa ilíaca se fusionan la fascia renal anterior y posterior, así como los espacios retromesentérico y retrorenal, formando el espacio interfascial combinado.
Inferiormente se continua hacia la pelvis a lo largo de la cara anterolateral del psoas y se puede comunicar con el espacio retroperitoneal pélvico (prevesical o Retzius, perivesical, perirrectal y presacro) a través de la fascia pelviana.
Constituye una ruta potencial de diseminación de patología desde el abdomen a la pelvis y a través de la línea media por el plano retromesentérico.
Es importante introducir la presencia de otro espacio intrabdominal relevante, que no es intra ni extraperitoneal, es el llamado ESPACIO SUBPERITONEAL. Está formado por los ligamentos, mesenterios y epiplones, así como el espacio en su interior y las múltiples regiones que conectan. Debe ser visto como un solo espacio y su principal dificultad reside en su capacidad de comunicar el espacio peritoneal, retroperitoneal y extraperitoneal entre sí.
PATOLOGÍA DEL RETROPERITONEO
COLECCIONES
Las colecciones (infecciones, hemorragias…) constituyen la principal patología del espacio retroperitoneal. Pueden representarse por infiltración difusa de los espacios o como lesiones focales sólidas o quísticas.
Dependiendo del espacio retroperitoneal en el que se localizan, varía el origen y la gravedad de las mismas.
La pancreatitis aguda es la causa más frecuente de colecciones en el espacio pararrenal anterior.
- ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR
El compartimento pararrenal anterior es el sitio más común de infección extraperitoneal. La pancreatitis aguda es la causa más frecuente de colecciones retroperitoneales. Se asocia con exudación de líquido en el intersticio del páncreas hacia los espacios peripancreáticos, que puede extenderse por ambos espacios pararrenales anteriores (más habitual por el izquierdo).
El eje de desplazamiento de las colecciones en este compartimento es vertical, hacia la fosa iliaca, quedando conservada la banda del flanco ya que el flujo está limitado por la fascia lateroconal. En casos de pancreatitis moderada a grave, las enzimas liberadas pueden diseccionar los planos fasciales, condicionando la extensión hacia el espacio pararrenal posterior sin afectación del espacio perirrenal.
Ver Imagen nº4: Colecciones en el espacio pararrenal anterior izquierdo por pancreatitis aguda de la cola pancreática.
- ESPACIO PERIRRENAL
Varios rasgos característicos localizan las colecciones en el espacio perirrenal:
- Distensión del cono de la fascia renal, visualizándose el borde inferior como una sombra convexa inferior a la cresta ilíaca.
- Engrosamiento inflamatorio de la fascia
- INFECCIÓN
La infección renal constituye la primera causa de infección en el espacio perirrenal. Si el origen de la infección renal es hematógeno (poco frecuente) suelen formarse abscesos, localizados en la periferia del riñón.
Inicialmente, el líquido se dispersa por la grasa perirrenal buscando la región dorsolateral al polo inferior del riñón.
Los principales signos de la afectación infecciosa de este espacio son:
- Aumento de densidad en región adyacente al riñón con pérdida de definición del contorno renal inferior, que queda desplazado medialmente, hacia arriba y hacia
- Borramiento del perfil superior del
- Dilatación del sistema colector por compresión extrínseca.
- La extensión fulminante y generalizada hacia los tejidos adyacentes ocasiona la infiltración de la banda del
- HEMORRAGIA
Pueden ser espontáneas (por sangrado de un tumor de céulas renales o angiomiolipomas subyacente, por rotura de aneurisma de aorta o en pacientes con coagulopatías) o traumáticas (accidentes de tráfico, biopsia renal, litotricia extracorpórea…).
La hemorragia que se origina en el riñón suele ser perirrenal o subcapsular, en la TC puede diferenciarse por su morfología:
- El hematoma subcapsular está en íntimo contacto con el parénquima renal y adquiere forma
- Los hematomas extracapsulares adquieren una morfología irregular, desdibujando el tejido perirrenal.
En este grupo de patologías destaca el síndrome de Wunderlich: hemorragia renal espontánea con formación de una colección hemática en la región subcapsular o perirrenal. En el 60% de los casos existe una neoplasia subyacente, con mayor frecuencia angiomiolipoma o carcinoma de células renales. La forma de presentación típica, con aparición súbita de un dolor en flanco, masa palpable y signos y síntomas shock hipovolémico, constituye la triada de Lenk.
Ver Imagen nº 5: Síndrome de Wunderlich. Hemorragia en el espacio perirrenal.
- URINOMAS
Extravasación de orina al espacio perirrenal, con inflamación aséptica y disolución de la grasa, provocada por obstrucción urinaria (cálculos, tumores o fibrosis retroperitoneal) o secundario a traumatismos o iatrogenia quirúrgica. Son de tamaño y morfología variables, puede mostrarse como líquido libre o estar encapsulados (urinoma).
La orina extravasada desciende hacia el cono de la fascia renal caudal al riñón, adquiriendo un contorno elíptico y una orientación oblicua. En los estudios de radiología simple puede condicionar un borramiento del margen inferior del psoas cuando se extiende hasta el tercio inferior del cono renal. El riñón suele estar desplazado hacia arriba y su polo inferior desviado lateralmente de forma característica. En ecografía se identifica como una colección anecoica y en la TC (prueba de elección) se representa como una colección líquida, perirrenal o periureteral, que se rellena con contraste en la fase excretora.
- ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR
El espacio pararrenal posterior en sí mismo no incluye órganos de los que pueda surgir una infección directamente, por lo que la infección limitada únicamente a este compartimento es rara. Puede desarrollarse como una complicación de la osteomielitis vertebral o de un injerto aórtico que transgrede los planos fasciales para afectar a este compartimento. Los extravasados que se originan en la pelvis, como en la perforación de sigma o recto, y las colecciones de origen pancreático también pueden extenderse a este compartimento.
Sin embargo, sí que es un sitio común de hemorragia retroperitoneal, en condiciones tales como diátesis hemorrágica o anticoagulación. El sangrado de un aneurisma aórtico roto con frecuencia se extiende a este compartimento. Ver imagen nº6: Rotura de aneurisma aórtico con hematoma retroperitoneal en el espacio pararrenal posterior.
La extensión de las colecciones en este compartimento es hacia inferior y lateral por la gravedad, la lordosis lumbar y el hecho de que este espacio está abierto hacia los flancos. Por tanto, la densidad del líquido asume un eje paralelo al del psoas y tiende a desplazar el polo inferior del riñón tanto lateralmente como anteriormente y hacia arriba, conservándose el contorno del riñón y la grasa perirrenal.
La sombra del psoas se borra por las acumulaciones de líquido, pero puede resaltarse por las acumulaciones de gas.
La progresión adicional se muestra por el desplazamiento anterior y medial del colon ascendente o descendente y por la invasión o la obliteración de la franja del flanco.
2. FIBROSIS RETROPERITONEAL
La fibrosis retroperitoneal es una enfermedad poco frecuente caracterizada por la aparición de tejido inflamatorio y fibroso en el retroperitoneo que, con frecuencia, engloba a los uréteres o a otros órganos retroperitoneales.
Suele asociar fibrosis de otras regiones anatómicas: fibrosis mediastínica, tiroiditis fibrosante de Riedel, colangitis esclerosante, entre otras.
En el 60-70% de los casos es de etiología desconocida. El 30% restante puede estar causada por medicamentos (metilsergida, betabloqueantes), tumores (carcinoide, linfoma, sarcomas, metástasis), infecciones (tuberculosis, sífilis), radioterapia…
La manifestación clínica más frecuente es un dolor sordo e inespecífico en la región lumbar, pero a menudo se diagnostica por un hallazgo incidental en un estudio de imagen. Los uréteres son las estructuras afectadas con mayor frecuencia, y la compresión de la VCI puede ocasionar edema de extremidades inferiores o del escroto.
En las pruebas de imagen queda representada por un infiltrado de densidad de similar al músculo en TC e hipointensidad en secuencias ponderadas en T1 en la RM, con realce variable tras la administración de contraste, que depende del estado de evolución de la fibrosis. Durante los estadios iniciales en los que predomina la inflamación el realce es mayor en fases tempranas. En estadios más avanzados el realce predomina en fases tardías debido a la mayor cantidad de tejido fibrótico.
Se localiza principalmente alrededor de la aorta, respetando la zona posterior, y sin condicionar desplazamiento de la misma. Este dato permite diferenciarla del linfoma que, rodea por completo a la aorta, “despegándola” de la columna. Suele comenzar a la altura de la bifurcación y puede extenderse craneocaudalmente. Puede englobar también a la vena cava inferior y a los uréteres, causando hidronefrosis y secundariamente insuficiencia renal, y edema en extremidades inferiores.
3. ENFERMEDAD DE ERDHEIM-CHESTER
Enfermedad rara, no hereditaria, con predominio en hombres de mediana edad, que se caracteriza por la infiltración de histiocitos cargados de lípidos asociada a fibrosis, condicionando una afectación multisistémica de gravedad variable.
En el 95% de los pacientes produce afectación musculoesquelética (esclerosis metafisaria y diafisaria simétrica y engrosamiento cortical), siendo el síntoma de presentación más común el dolor óseo. En el 30% de los casos afecta a los riñones y el retroperitoneo, pudiendo ocasionar hipertensión reno-vascular, hidronefrosis bilateral e IRC.
Los principales hallazgos en imagen son:
- SIGNO DE RIÑÓN PELUDO: infiltración perirrenal simétrica por densidad partes blandas con bordes
- Manguito de tejido blando periaórtico (fibrosis).
- A diferencia de la fibrosis retroperitoneal, la vena cava inferior y los uréteres pélvicos generalmente se
Ver Imagen nº7: Afectación perirrenal y periaórtica por enfermedad de Erdheim-Chester.
4. LIPOMATOSIS RETROPERITONEAL
Se caracteriza por un crecimiento benigno de grasa madura que suele afectar a la grasa pélvica extraperitoneal y, con menor frecuencia, a la retroperitoneal. Es más frecuente en el sexo masculino y no se asocia con la obesidad.
En las pruebas de imagen se presenta como un aumento difuso de la grasa que puede comprimir estructuras vecinas (uréteres y vejiga). Sin embargo, por la progresión de la lesión, los pacientes pueden presentar diversos grados de obstrucción del flujo urinario y enfermedad renal.
Un hallazgo radiológico característico de esta patología es la denominada “vejiga en pera”; el aumento de la grasa de los espacios pélvicos extraperitoneales comprime lateralmente la vejiga y la deforma.
CONCLUSIÓN
El conocimiento de la anatomía retroperitoneal y la evaluación radiológica en las principales enfermedades de este compartimento desempeñan un papel importante en su diagnóstico, ya que permite definir la distribución y las características de la afectación, lo cual es esencial para un manejo terapéutico correcto.
Ver anexo
REFERENCIAS
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