Revisión de consideraciones anestésicas en la cirugía no obstétrica en pacientes gestantes
Autora principal: Claudia Gracia Criado
Vol. XVIII; nº 4; 189
Review of anaesthetic management of non-obstetric surgery in pregnant patients
Fecha de recepción: 10/01/2023
Fecha de aceptación: 15/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 189
AUTORA PRINCIPAL: Claudia Gracia Criado. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
AUTORES :
Diego Loscos López. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Patricia Morte Coscolín. Médico Interno Residente en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Daniel Delfau Lafuente. Médico Interno Residente en Cirugía General. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Patiño Abarca. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Marta Larraga Lagunas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
En el manejo anestésico de una paciente embarazada deben considerarse como objetivos el bienestar de la madre y el feto, para lo que hay que hacer un balance de los requerimientos de ambos pacientes. Con el fin de obtener este propósito, es importante considerar algunos elementos teóricos como los cambios fisiológicos, anatómicos y farmacológicos que ocurren durante el embarazo, el momento más adecuado para realizar la cirugía, el tipo de anestesia más recomendado y el conocimiento de los fármacos prescritos o potencialmente peligrosos. Se debe tener en cuenta también algunos elementos prácticos: garantizar permanentemente una adecuada perfusión útero-placentaria y prevenir el aborto o parto prematuros. Se propone una revisión completa para poder aplicar la mejor evidencia científica en estas pacientes.
PALABRAS CLAVE: anestesia, embarazo, trimestre, cirugía, laparoscopia
ABSTRACT
In the anaesthetic management of a pregnant patient, the wellbeing of the mother and foetus must be considered as objectives, so a balance must be made between the requirements of both patients. In order to achieve this purpose, it is important to consider some theoretical elements such as the physiological, anatomical and pharmacological changes that occur during pregnancy, the most appropriate time to perform surgery, the most recommended type of anaesthesia and the knowledge of prescribed or potentially dangerous drugs. Some practical elements must also be taken into account: to permanently guarantee adequate utero-placental perfusion and to prevent miscarriage or premature delivery. A complete review is proposed in order to apply the best scientific evidence to these patients and situations.
KEYWORDS: Anaesthesia pregnancy, Trimester, surgery, laparoscopic.
- INTRODUCCIÓN:
La mayoría de anestesiólogos se encuentran familiarizados con el manejo de la paciente durante el parto y en las cesáreas, sin embargo es menos habitual la intervención para cirugía no obstétrica en una paciente gestantes, ya que hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo, las consideraciones anestésicas propias de la gestación y las consideraciones de al cirugía laparoscópica en caso de requerirse este procedimiento2 .
Aproximadamente del 0,7- 4,8% de las embarazadas son intervenidas durante la gestación, representando unos 80.000 procedimientos/año, siendo un 42% durante el primer trimestre, un 35% en el segundo y un 23% en el tercero1,2 .
Entre las indicaciones quirúrgicas más frecuentes cabe destacar: cerclajes del cuello uterino (1/200 embarazos), traumatismos (4/1000), apendicitis (1/1500-2000), colecistitis (1/1600-10000), obstrucción intestinal (1/3000), tumores anexiales (1/80-2000) cáncer de cuello uterino (1/2000-2500), cáncer de mama (1/3000), melanoma (2-3/100) y cirugía fetal1.
Una cirugía electiva será realizada solo cuando sea necesario para el bienestar materno-fetal y recomendable en el 2º trimestre cuando las contracciones uterinas prematuras y el riesgo de aborto espontáneo es mecho menor. Las pacientes embarazadas que presentan una enfermedad quirúrgica aguda , deben someterse al procedimiento siempre que el retraso de la intervención pueda implicar una agravación o progresión de su enfermedad1 .
El objetivo principal es una planificación adecuada del tratamiento y de los cuidados preoperatorios, consiguiendo la optimización y el mantenimiento de la homeostasis materna y fetal1.
- OBJETIVO. MATERIAL Y MÉTODOS.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la evidencia científica disponible acerca de las recomendaciones anestésicas (revisando los cambios fisiológicos, anatómicos y demás factores que se producen durante este periodo) en el caso de intervenir quirúrgicamente a una paciente embarazada.
Para ello , se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed y Google Scholar con la siguiente estrategia “Anaesthesia” AND “Pregnancy”. Además de usar el resto de palabras clave mencionadas.
Los criterios de inclusión de artículos fueron los siguientes: publicados desde 2004 a 2021, a texto completo, en español o inglés, con título relacionado con el tema expuesto y considerándose válidos aquellos que cumpliesen con los objetivos planteados y fuesen de interés para la elaboración del trabajo.
Además, se realizó una revisión de los Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR (3ªEd. 2021) relacionados con las recomendaciones anestésicas para cirugía en las pacientes gestantes.
- RESULTADOS
Las principales cuestiones a considerar son el riesgo anestésico de la madre relacionado con el embarazo (los cambios anátomo-fisiológicos que ocurren en el embarazo) y asegurar el flujo útero-placentario (teniendo en cuenta las recomendaciones anestésicas y los efectos de los procedimientos quirúrgicos)2.
- Cambios anátomo-fisiológicos del embarazo 1,3,5,6.
Los cambios mecánicos en la fisiología materna secundarios al incremento hormonal y al desarrollo feto-placentario, acompañan a los tres trimestres del embarazo comportando modificaciones en los procedimientos quirúrgicos-anestésicos1.
Algunas de las características anátomo-fisiológicas a tener en cuenta:
– Compresión aorto-cava por el útero grávido en DLI, que provoca el síndrome de hipotensión supina. Sobre todo a partir de la semana 20-24 3. La eficacia del desplazamiento (lateralización izquierda 15-20º) puede evaluarse palpando la calidad del pulso femoral derecho, tomando la presión arterial en la pierna derecha, y tal vez observando la forma de onda de un pulsioxímetro o sensor pletismográfico en el pie derecho 3, 5.
– Anemia por hemodilución e hipoproteinemia relativa. Hipercoagulabilidad. Prevención de fenómenos hemorrágicos1.
– Aumento del volumen sanguíneo un 30-50% y lo mismo ocurre con el gasto cardíaco. Estos efectos alcanzan su punto álgido a las 28 semanas de gestación y se mantienen hasta el parto cuando pueden observarse alteraciones aún mayores. Por ello, las pacientes con cardiopatía preexistente se ven expuestas a un estrés importante en el segundo y tercer trimestre de gestación3.
– Cerca del final del embarazo, pero incluso desde mediados del segundo trimestre , los cambios hormonales producen un incremento del líquido extracelular (edema) e ingurgitación vascular (fragilidad capilar) de los tejidos orofaríngeos, que contribuyen a la reducción de la apertura glótica y a un aumento del sangrado al contactar con la hoja del laringoscopio, la introducción de catéteres oro-nasofaríngeos o de sondas nasogástricas. Estos cambios pueden dificultar la ventilación espontánea, así como complicar la intubación traqueal 6.
– Hiperventilación y alcalosis respiratoria crónica. Disminución de la reserva de oxígeno 1,6.
– Riesgo de regurgitación y broncoaspiración1.
– Aumento de sensibilidad a los anestésicos a nivel del sistema nervioso central y periférico. Por lo que se debe disminuir las dosis de los mismos 1,3.
-Aumento de las demandas metabólicas que se traduce en alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas1.
– Alteración en la captación, distribución, metabolismo y excreción de los anestésico; como consecuencia de alteración de las proteínas plasmáticas, aumento del filtrado glomerular, disminución de la creatinina sérica y alteración de la función hepática 1.
- Mantener el flujo sanguíneo úteroplacentario 1,3 :
-Las alteraciones en los parámetros fisiológicos maternos pueden ser nocivos para el feto:
– La hipoxemia materna prolongada produce vasoconstricción útero-placentaria dando lugar a acidosis y muerte fetal 1.
– La hipercapnia materna produce acidosis fetal directa que conduce a depresión miocárdica y vasoconstricción de la arteria uterina con disminución del flujo útero-placentario. La hipocapnia materna produce también disminución del flujo sanguíneo uterino dando lugar a acidosis fetal por vasoconstricción de vasos uterinos 1,3.
La perfusión útero-placentaria no está autorregulada y depende de la presión arterial materna, por ello es importante prevenir el síndrome de hipotensión supina con el desplazamiento uterino hacia la izquierda de 15-20º especialmente a partir de la semana 20. La hipovolemia, fármacos, bloqueos neuroaxiales o compresión aorto-cava pueden causar hipotensión materna.
Unos objetivos hemodinámicos individualizados y una adecuada fluidoterapia (coloides vs cristaloides) y drogas vasoactivas (Fenilefrina vs efedrina) ayudarán a mantener una buena perfusión y oxigenación. La fenilefrina se prefiere pero puede conducir a bradicardia, la efedrina puede llevar a una progresiva acidemia fetal fisiológica al producir cambios en la frecuencia cardíaca fetal1.
- Teratogenicidad1,3,6 :
Casi la totalidad de los fármacos administrados a la madre pasan en mayor o menor cantidad al embrión/feto a través de la placenta. Hay que utilizarlos cuando los beneficios justifiquen los riesgos. La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran más seguros para el feto, a las mínimas dosis eficaces y el menor tiempo posible.
Las acciones teratógenas, pueden ocurrir en tres estadios diferentes:
– Fase Embrionaria (0-20 días). Muerte o regeneración celular.
– Organogénesis (3-8ª semana). Diferenciación celular y formación de órganos. Pudiendo provocar desde abortos espontáneos a defectos anatómicos.
– Fase fetal (9ª semana- nacimiento). Crecimiento de estructuras y de desarrollo de funciones fisiológicas normales. Por lo que un efecto teratógeno en este periodo puede producir alteraciones en el ritmo de crecimiento o interferencias en el desarrollo de órganos1.
Hasta hace poco tiempo, la FDA clasificaba los fármacos en 5 categorías de seguridad para su uso durante el embarazo (A,B,C,D,X). Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios bien controlados sobre agentes terapéuticos en gestantes. En consecuencia, la FDA ahora requiere que se proporcione información sobre el medicamento en un formato llamado PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule). Esta información debe contener 3 subsecciones: embarazo, lactancia y reproducción1.
No hay estudios que demuestren la teratogenicidad de los fármacos anestésicos y analgésicos en humanos. Algunos anestésicos tienen efectos conocidos sobre la mitosis celular y la síntesis de ADN. Estudios en roedores, hablan de un mecanismo neurotóxico que actúa bloqueando los receptores NMDA, N-metil-D-aspartato, GABA y ácido g-aminobutírico necesarios para el desarrollo neuronal. Los anestésicos se pueden considerar seguros en humanos siempre que se den a menor concentración, menor exposición y en el periodo más corto posible. No son teratógenos en humanos a concentraciones clínicas adecuadas y en condiciones fisiológicas maternas normales1.
La dosificación es importante ya que la dosis que llega al feto determinará el grado de efecto teratógeno que existe, También es dependiente de los factores que rigen la transferencia placentaria: por ejemplo algunos de los agentes bloqueantes neuromusculares son teratógenicos para el embrión de pollo cuando se inyectan directamente, pero en condiciones reales atraviesan la placenta en cantidades minúsculas, por lo que inyectados por vía materna no suponen un peligro clínico3.
Fármacos frecuentemente usados en el ámbito anestésico que producen alteraciones en relación con la gestación1,3,5:
– Ketamina: aumenta el tono uterino pudiendo afectar al flujo útero-placentario.
– Neostigmina: aumenta el tono uterino.
– Óxido Nitroso: Afecta la síntesis del ADN por inactivación de la enzima metionina-sintetasa. Evitar en el primer trimestre 1,3.
– Anestésicos locales: afectan a la mitosis celular y embriogénesis en animales. La prilocaína a dosis elevadas produce metahemoglobinemia fetal. No obstante, no han demostrado tener efecto teratógeno o ser responsables directos de aborto, por lo que se les considera seguros durante el embarazo 4 .
– Las dosis de hipnóticos endovenosos son más bajas que en las pacientes no embarazadas, probablemente por los cambios hormonales, sin embargo, no se recomiendan modificarlas1,3,6.
– Anestésicos inhalatorios:
– CAM 0,5%: Efecto tocolítico.
– CAM 1%: Aumenta el flujo sanguíneo uterino.
– CAM >1%: Disminuir el flujo sanguíneo uterino por vasodilatación1.
– Antiinflamatorios no esteroideos:
– 1er Trimestre: uso esporádico (excepto ketorolaco e inhibidores selectivos de la COX-2).
– 3er Trimestre:
– Efecto inhibidor en la síntesis de prostaglandinas: cierre precoz del ductus arterioso, hipertensión pulmonar y oligoamnios.
– Efecto antiagregante plaquetario: prolongan la hemorragia materna y predisponen al recién nacido a hemorragia1.
– Metamizol:
– 1er y 2º trimestre: no se recomienda su uso.
– 3er Trimestre: Efecto inhibidor en la síntesis de prostaglandinas. Cierre precoz del ductus arterioso, hipertensión pulmonar y oligoamnios1.
– Ácido acetilsalicílico: Riesgo de hemorragia materna y fetal si se utiliza en los días previos al parto. No se recomienda a dosis altas durante el embarazo (>100 mg/día).
– Indometacina: Sangrado fetal, alteración de la función renal y cierre del ductus arterioso1.
– Opiáceos: A dosis altas pueden ocasionar una depresión respiratoria e hipoxia fetal. En madres que reciben tratamiento o bien por adicción, control del síndrome de abstinencia neonatal.
– Benzodiacepinas:
– 1er Trimestre: Labio leporino y malformaciones del paladar si tratamiento crónico.
– 3er Trimestre: Síndrome de abstinencia en el neonato.
– Cafeína: arritmias fetales.
– Antibióticos:
– Aminoglucósidos: ototóxicos y nefrotóxicos.
– Tetraciclinas: supresión transitoria del crecimiento óseo y por la tinción de los dientes en desarrollo.
– Cloranfenicol: contraindicado.
– Trimetoprim y nitrofurantoína: evitar en el 1er Trimestre debido a un aumento de las malformaciones congénitas.
– Fluorquinolonas: evitar durante embarazo y lactancia, ya que son tóxicos para el desarrollo del cartílago.
– Antihipertensivos:
– Betabloqueantes: bloqueo cardíaco y restricción del crecimiento uterino.
– Calcioantagonistas, IECAs y ARA II: contraindicados.
– Diuréticos: alteraciones hidroeléctricas.
– Antidiabéticos: No se recomienda el empleo de sulfunilureas, metformina, glitazonas o meglitinida.
– Alfa-adrenérgicos: aumenta el tono uterino pudiendo afectar al flujo útero-placentario1.
- Monitorización materno-fetal 1 ,3:
La monitorización materna esencial incluye : presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, electrocardiograma, end-tidal de CO2, frecuencia respiratoria, temperatura , pulsioximetria y análisis del índice biespectral (BIS). Si el tipo de cirugía lo requiere, será necesario una monitorización invasiva.
La monitorización fetal se hará individualizada y debe basarse en la edad de gestación, el tipo de cirugía y la disponibilidad de recursos. Se aconseja un seguimiento continuo de todos los fetos viables (más de 23-24 semanas de gestación) a lo largo de la cirugía.
-Frecuencia cardíaca fetal:
– Feto previable: determinar el ritmo cardiaco fetal por eco-doppler antes y después del procedimiento.
– Feto viable: control fetal electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas antes y después del procedimiento.
– Dinámica uterina: Puede ser monitorizada por un tocodinamómetro externa preoperatoriamente o al final de la intervención, siendo obligatorio en este periodo para control y prevención para prematuro1,3.
- Prevención parto prematuro 1:
Existe un aumento de la incidencia de parto prematuro en el 2º y 3er trimestre, sobre todo en cirugía abdómino-pélvica (apendicitis complicadas, sepsis abdominal2), que se relaciona con la propia cirugía, la manipulación del útero o la patología quirúrgica responsable. Se recomienda tener en cuenta 1:
– Técnicas anestésicas: Evitar factores que puedan producir hipertono uterino y aquellos que alteren el flujo sanguíneo útero-placentario1.
– Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y contracciones uterinas peri-operatorias (a partir de la semana 20) con Eco-Doppler y utilización de nitroglicerina (en bolo endovenoso de 10-20 μg) puntual en procedimientos cortos en los cuales puede suceder una actividad uterina refractaria 1,3.
– Evitar aquellos fármacos que pueden aumentar el tono uterino (ketamina, neostigmina, acetilcolina, alfa-adrenérgicos)1.
– Control de factores que aumenten la dinámica uterina como tiempo quirúrgico largo, manipulación uterina, hipotensión, sobredosificación de anestésicos locales y fiebre1.
– Administrar fármacos anestésicos con acción tocolítica. Utilizar anestésicos halogenados a concentraciones entre 0,5-1% CAM1.
– Evitar factores que puedan provocar disminución de la circulación útero-placentaria1:
– Hipotensión materna: la inestabilidad hemodinámica, especialmente una tensión arterial por debajo de 65 mmHg, se ha descrito en la bibliografía como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de amenaza de parto pretérmino 2. Además, los vasopresores tienen poco o ningún efecto directo sobre la circulación uterina 5. Las maniobras físicas, como cargas de líquido, la posición de trendelenburg, las medias de compresión y la elevación de las piernas, pueden tener un mayor impacto en el aumento del flujo sanguíneo uterino.
– Estrés materno
– Tratamiento prolongado con fármacos alfa-adrenérgicos
– Contracciones uterinas mantenidas (hipertono)
– La administración de fármacos tocolíticos no se recomienda profilácticamente por los escasos beneficios y los riesgos potenciales. Se utilizarán como tratamiento cuando haya evidencia de dinámica uterina y dilatación cervical y teniendo en cuenta los efectos secundarios.
– Analgesia postoperatoria: El dolor puede ser causa de aumento de catecolaminas circulantes con lo que puede aumentar el tono uterino y comprometer la perfusión útero-placentaria1.
- DISCUSIÓN
Los efectos que la intervención quirúrgica pueda producir, sobre el embarazo, dependerán del tiempo de gestación, del tipo y gravedad de la intervención y del grado de alteración de la fisiología materno-fetal. En el primer trimestre, existe un aumento de aborto espontáneo y en el tercero puede darse un aumento de recién nacidos prematuros, con retraso de crecimiento intraútero, de bajo peso al nacer o con trastornos funcionales1 .
Se recomienda no realizar cirugía electiva durante el embarazo. El momento más recomendable para la cirugía que no pueda ser diferida es el segundo trimestre (a partir de a semana 12), al ser el útero más pequeño y no interferir tanto con el campo operatorio. La cirugía urgente o emergente (especialmente emergencias de tipo abdominal, trauma, algunas lesiones neoplásicas, neuroquirúrgicas y cardíacas) no será retrasada. Deberá realizarse independiente del momento o edad gestacional 1,6.
Nuestros objetivos incluirán la seguridad materna, el bienestar fetal y la continuidad del embarazo. La elección de la técnica anestésica dependerá del tipo y duración de la cirugía y del tiempo de gestación. Es aconsejable la anestesia regional para minimizar la exposición del feto a los fármacos anestésicos, por el riesgo aumentado de vía aérea difícil en la madre y por disminuir los riesgos materno-fetales 1.
- Antes de las 24 semanas de gestación1,3,6:
– Posponer la cirugía hasta el segundo trimestre o postparto (durante el primer trimestre tiene lugar la organogénesis, periodo muy importante).
– Evaluación preoperatoria.
– Uso de antiácido no particulado.
– Anestesia regional.
– Monitorización materna intraoperatoria.
– Registro de la frecuencia cardíaca fetal antes y después de la cirugía.
- Después de las 24 semanas de gestación1:
– Posponer la cirugía hasta el postparto (menor riesgo de parto prematuro en el 2º trimestre que en el tercero).
– Evaluación preoperatoria. Valorar el uso de tocolíticos
– Profilaxis de broncoaspiración
– No hay diferencias entre el empleo de una técnica regional o general, ni entre los agentes anestésicos.
– Monitorización materna y de la frecuencia cardíaca fetal intraoperatoria. Desplazamiento uterino perioperatorio.
-Monitorización de las contracciones uterinas y la frecuencia cardíaca fetal postoperatoria.
Además, considerando los cambios anátomo-fisiológicos comentados previamente debemos tener en cuenta los siguientes aspectos1,6:
– Una mayor susceptibilidad a la hipoxemia y a la hipercapnia que obliga a la administración de oxígeno suplementario y a preoxigenar bien para conseguir una desnitrogenación adecuada en caso de una anestesia general.
– Necesidad de transfusión precoz para mantener un hematocrito mayor de 30% que asegure una oxigenación fetal óptima.
– Se utilizarán dosis menores de anestésicos generales y locales:
– Tendencia a hiperventilación, con lo que inducción y recuperación de la anestesia inhalatoria son más rápidas. Los halogenados se utilizarán con una disminución de la CAM en un 25-50%.
– Debido al aumento del gasto cardiaco, la inducción de los anestésicos por vía endovenosa es más rápida, siendo necesario disminuir las dosis.
– Mayor sensibilidad neurológica a los anestésicos, que a nivel periférico junto a la ingurgitación venosa, hacen que la absorción y el efecto del anestésico local sea mayor por vía peridural.
– Riesgo aumentado de regurgitación y broncoaspiración ácida. Se administrará profilaxis antiácida (ranitidina, metoclopramida, citrato sódico). En aquellas con obesidad, diabetes o no haber respetado el ayuno, se realizará inducción de secuencia rápida en caso de anestesia general. La ASA recomienda que los pacientes se abstengan de alimentos sólidos durante al menos seis horas antes de la cirugía (ocho horas para alimentos grasos).
Los líquidos claros pueden ser ingeridos hasta dos horas antes de la cirugía. En cuanto a la inducción de secuencia rápida debe hacerse, si no hay contraindicación, con succinilcolina (ya que no penetra la barrera placentaria a menos que se emplearan dosis de 300-500 mcg). Si existe contraindicación para la succinilcolina, el rocuronio debe usarse en dosis de 1,2 mg/kg, así se transforma en un bloqueador de larga duración. Además, si el feto debe sacarse utilizando esas dosis, debe tenerse en cuenta que la relación feto/materna de rocuronio es 0,16, por lo que el recién nacido pudiese mostrar efectos de la droga 6.
– La ventilación mecánica debe ajustarse para mantener el patrón fisiológico crónico del embarazo. El objetivo es que el EtCO2 sea alrededor de 30 mmHg. Puesto que el CO2 atraviesa la placenta con cierta facilidad, niveles maternos más altos pueden conducir a acidosis y depresión miocárdica en el feto. Y al contrario, un CO2 bajo materno, una alcalosis respiratoria grave.
– Monitorización materna intraoperatoria adecuada.
– Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas en el intraoperatorio, si es posible, y en el postoperatorio mediante un monitor electrónico, ecografía Doppler o ultrasonido vaginal (cirugía abdominal). Mantener un ajuste adecuado de la fracción de oxigeno inspirado y una ventilación adecuada y corregir la hipovolemia y la hipotensión con fluidoterapia, transfusión y/o vasopresores.
– Prevención del síndrome de hipotensión supina, con el desplazamiento uterino hacia la izquierda durante toda la fase peroperatoria, especialmente a partir de la semana 20. Se realizará en decúbito lateral izquierdo unos 15-20º o colocando una cuña debajo del lado derecho de la gestante.
– Riesgo trombótico aumentado. Se recomienda tromboprofilaxis mecánica y/o farmacológica para todas las pacientes sometidas a cirugía durante el embarazo: heparina de bajo peso molecular hasta el inicio de la deambulación, hidratación adecuada, colocación medias elásticas o sistemas de compresión neumática intermitente en extremidades inferiores durante todo el procedimiento quirúrgico y deambulación postoperatoria inmediata1,6.
En cuanto a la técnica laparoscópica cada vez más empleada en al cirugía abdominal de la embarazada. Precisa de anestesia general y es una técnica segura en cualquier trimestre del embarazo. En cuanto a la relación entre la laparoscopia y la actuación anestésica destacar algunas medidas a tener en cuenta 1,5:
– En el neumoperitoneo, se aconseja mantener la presión intraabdominal entre 8 a 12 mmHg para reducir el aumento de la PaCO2 que puede conducir a una estimulación simpática y afectar la circulación útero-placentaria.
– Aumenta la estasis venosa de los miembros inferiores y los fenómenos de hipercoagulabilidad, por ello se debe indicar tratamiento profiláctico antitrombótico.
Se aconseja el uso de dispositivos de compresión neumática para las mujeres con embarazos de bajo riesgo sometidos a procedimientos laparoscópicos cortos y/o heparina de bajo peso molecular para los de >45 minutos, así como la deambulación postoperatoria temprana.
– Se recomienda mantener el CO2 espirado entre 32 a 34 mmHg. Si se sospecha acidosis materna, la hiperventilación materna y la disminución de la presión intraabdominal del neumoperitoneo, pueden mejorar la perfusión placentaria.
– La capacidad residual funcional puede reducirse aún más por el CO2 intraperitoneal.
El desplazamiento hacia arriba del diafragma la reduce todavía más, aumentando así, el riesgo de hipoxemia durante el despertar de la anestesia.
– Los cambios hemodinámicos pueden producir una disminución en el índice cardiaco y aumentos de la presión arterial media y de la resistencia vascular sistémica.
– Las gestantes deben ser colocadas en la posición de decúbito lateral izquierdo para reducir al mínimo la compresión de la vena cava inferior, de manera que ayude a desplazar el útero.
– Hay que proceder al vaciado del estómago con sonda nasogástrica previamente al inicio de la técnica quirúrgica.
– Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la intervención y las contracciones.
– Los fármacos tocolíticos no deberán utilizarse profilácticamente en mujeres embarazadas sometidas a cirugía.
- CONCLUSIONES.
Las intervenciones quirúrgicas no obstétricas en la embarazada no son infrecuentes. La anestesia puede realizarse con buenos resultados siempre que se respeten las recomendaciones de seguridad madre-feto1.
La ocurrencia de parto prematuro parece relacionarse más con la enfermedad de base que con el procedimiento quirúrgico o anestésico en sí; por ello, el trabajo del ginecoobstetra, cirujano y anestesiólogo es la clave del éxito en el cuidado perioperatorio de la embarazada para intervención quirúrgica no obstétrica2.
Cada vez se realizan más procedimientos laparoscópicos durante el embarazo. La evidencia actual demuestra que el abordaje es una alternativa segura y aplicable durante el embarazo y es una herramienta eficaz en la prevención de complicaciones asociadas2.
Dado que el periodo de organogénesis tiene lugar durante el primer trimestre del embarazo, se suele aconsejar que se posponga toda cirugía que no sea realmente urgente hasta que el embarazo esté más avanzado para evitar la potencial teratogenicidad y la posible muerte
muerte fetal intrauterina. El parto prematuro es más probable en el en el tercer trimestre. Aunque los riesgos para el feto son bastante reales, un tratamiento cuidadoso minimiza el daño fetal3 .
Las principales consideraciones para proporcionar anestesia a la paciente embarazada sometida a cirugía no obstétrica deben incluir 3 :
– La comprensión de los cambios fisiológicos asociados al embarazo (por ejemplo en la ventilación mecánica durante una anestesia general se debe mantener la alcalosis respiratoria fisiológica normal en el embarazo en lugar de corregirla a parámetros habituales) 5.
– Mantener una perfusión úteroplacentaria evitando y tratando la hipotensión y la compresión aortocava3.
– Seleccionar los fármacos y técnicas que sean seguras. Siempre que sea posible se empleará anestesia regional3, ya que proporcionan una excelente analgesia, bloquean la respuesta neuroendocrina, minimizan la exposición fetal a los fármacos y, causan menos depresión respiratoria grave a la madre, que la anestesia general 4,5 .
– En la situación de precisar una ansiolisis o analgesia complementaria a anestesia locorregionales, dichas técnicas se podrían combinar con el uso de fármacos de inicio rápido y vida media corta, que fueran rápidamente metabolizados por el feto y, con una baja tasa de depresión respiratoria neonatal, como es el caso del propofol y del remifentanilo4.
– Fisiológicamente las pacientes embarazadas tienen menos reserva pulmonar y pueden desaturarse en menor tiempo por lo que es muy importante la preoxigenación. Por el riesgo de broncoaspiración está indicado también profilaxis de vómitos y, en muchas revisiones, se indica la inducción de secuencia rápida 5 .
– Recordar que ningún agente anestésico o fármaco adyuvante ha demostrado ser teratogénico en el ser humano3.
– Para el mantenimiento de la anestesia, por tanto, se puede realizar tanto de forma endovenosa como inhalatoria. La limitación de la anestesia endovenosa total es la hipovolemia u otras situaciones en que el propofol no permite el mantenimiento de una presión arterial compatible con una adecuada perfusión útero-placentaria. Los agentes inhalatorios, como se ha comentado, pueden ser usados sin excepción, manteniéndolos a concentraciones por debajo de una CAM 2 para prevenir su efecto deletéreo sobre el débito cardíaco materno. Como contraparte, la relajación uterina e proporcional a la concentración de halogenados, lo que es beneficioso, pues aumenta el flujo sanguíneo uterino6. Además, es muy importante una profundidad anestésica adecuada, ya que una anestesia superficial se asocia a un aumento de catecolaminas circulantes, que producen un deterioro de la perfusión útero-placentaria y, por ende, del bienestar fetal.
– Proporcionar vigilancia fetal con monitorización externa de la frecuencia cardíaca fetal y monitorización de la actividad uterina siempre que sea posible 3.
El retraso en el diagnóstico y en la realización de intervenciones diagnósticas o terapéuticas, suponen un mayor riesgo para el feto que la realización de la intervención5.
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