Manejo del dolor guiado por objetivos: monitorización intraoperatoria de nocicepción. Revisión bibliográfica
Autor principal: Víctor Lou Arqued
Vol. XVIII; nº 4; 190
Goal-guided pain management: intraoperative nociception monitoring. Bibliographic review
Fecha de recepción: 17/01/2023
Fecha de aceptación: 14/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 190
Autores:
- Víctor Lou Arqued (Primer autor). Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Jorge Muñoz Cáceres. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Raquel de Miguel Garijo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Beatriz Pascual Rupérez. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Laura Blasco Muñoz. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Alba Tejedor Bosqued. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Marta Nasarre Puyuelo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Resumen: El control del dolor quirúrgico sigue siendo un reto para la anestesia hoy en día. Se debe buscar un estrecho equilibrio entre la infradosificación y la sobredosificación de medicamentos analgésicos, ya que ambos límites suponen efectos deletéreos tanto para el paciente y su recuperación, como para la estancia hospitalaria y los costes económicos derivados de la intervención. Es por todo esto, que debemos implementar en nuestra práctica habitual una tecnología fundamentada en bases científicas que nos permita monitorizar la nocicepción de nuestros pacientes bajo efectos de la anestesia general, pudiendo optimizar e individualizar las dosis de analgésicos requeridas con ajuste por la sensibilidad individual de cada uno de ellos.
Los parámetros clásicos utilizados como indicadores de dolor (frecuencia cardiaca y tensión arterial) han quedado obsoletos para guiar nuestras acciones en un ámbito tan evolucionado y exigente como requiere el modelo asistencial sanitario actual. La aparición del índice de nocicepción integrado NOL® supone una novedad en el ámbito anestésico, con unos resultados prometedores en los estudios publicados, demostrando una disminución del consumo de opioides y, por tanto, menos eventos hipotensivos quirúrgicos.
Palabras clave: Dolor, nocicepción, monitorización, objetivos, anestesia
Abstact: Surgical pain control remains a challenge for anesthesia nowadays. A close balance must be sought between underdosing and overdosing of analgesic drugs, since both limits entail deleterious effects both for the patient and his recovery, as well as for the hospital stay and the economic costs derived from the intervention. It is for all this that we must implement in our usual practice a technology based on scientific bases that allows us to monitor the nociception of our patients under the effects of general anesthesia, being able to optimize and individualize the doses of analgesics requirement with adjustment for the individual sensitivity of each one of our patients.
The classic parameters used as indicators of pain (heart rate and blood pressure) have become obsolete to guide our actions in an area as evolved and demanding as the current health care model requires. The appearance of the NOL® integrated nociception index represents a novelty in the anesthetic field, with promising results in published studies, showing a decrease in opioid consumption and, therefore, fewer surgical hypotensive events.
Keywords: Pain, nociception, monitoring, goals, anesthesia
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) realizó en 1978 una definición del dolor ampliamente aceptada en el mundo científico: «El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial o descrita en los términos de dicha lesión»1. Esta definición engloba las múltiples dimensiones del dolor, haciendo referencia tanto a su esfera sensorial como a la psicológica y emocional derivada.
El dolor tiene múltiples formas de ser clasificado, pero la más extendida y aceptada divide al mismo en dolor nociceptivo (aquel producido por lesión tisular, por estimulación de receptores sensoriales nociceptivos, y que a su vez se divide en dolor somático y visceral), y dolor neuropático (que surge por lesión o alteraciones de las propias vías y mecanismos de transmisión de los impulsos nerviosos).
La percepción individual del dolor y su respuesta psicológica puede acentuar o mitigar de manera importante la vivencia del dolor como tal. En 2017, la IASP introdujo el término de dolor nociplástico para aquellos casos sin lesión objetiva, pero en los que sí es posible identificar alteraciones funcionales del SN nociceptivo como el caso de la fibromialgia, colon irritable, etc.2
Siguiendo los clásicos, se podría considerar (de manera burda y simplificada) que la anestesia se basa en tres pilares fundamentales en el ámbito quirúrgico: mantener al paciente con un bloqueo neuromuscular en las intervenciones que lo precisen, con un nivel de hipnosis individualizado en cada situación, y con un óptimo nivel de analgesia.
Si bien es habitual a día de hoy la monitorización del grado de hipnosis mediante entropía o índice biespectral, así como del bloqueo neuromuscular mediante el empleo del Tren de Cuatro (más conocido por sus siglas en inglés: TOF, Train of Four), todavía se utilizan mediciones indirectas y aisladas para valorar la presencia de dolor en nuestros pacientes. Un aumento de la frecuencia cardiaca, así como de la tensión arterial, suelen interpretarse como un aumento de la nocicepción de nuestro paciente, y por lo tanto un aumento del estrés quirúrgico, pero estas variaciones de las constantes vitales no siempre están en relación con el dolor, y pueden ser malinterpretadas, guiando nuestros esfuerzos terapéuticos hacia aspectos erróneos, y dejando de cubrir el origen de la variación de las constantes. Se podría decir que la frecuencia cardiaca y la tensión arterial son variables muy pobres para monitorizar el dolor.
Un aumento de la frecuencia cardiaca no siempre se relaciona con dolor. Es posible que el corazón responda con un aumento de los latidos por minuto ante un estado de disminución de la volemia por sangrado, la aparición de insuficiencia cardiaca con disminución del volumen sistólico, o que el paciente presente un empeoramiento de su sepsis con un shock distributivo. Así mismo, la tensión arterial elevada puede estar relacionada con una hipertensión de base, el uso de fármacos simpaticomiméticos como la ketamina, o un exceso de volemia en pacientes con sobrecarga hídrica.
Es posible que en las situaciones anteriormente citadas, en el ámbito anestésico, nos puedan llevar a incertidumbre, y aumentar la analgesia administrada a un paciente ya correctamente analgesiado, sin centrar nuestros esfuerzos en la causa real de la variación. Por el lado contrario, es posible que la situación de un paciente que no disponga de una analgesia adecuada, le impida realizar una respuesta esperable.
Son ya extensamente conocidos los efectos adversos que podemos causar en nuestros pacientes al administrarles medicación analgésica: los AINEs se relacionan con daño en la función renal, hipertensión arterial, disfunción en la agregación plaquetaria y riesgo de broncoespasmo en los pacientes asmáticos; la ketamina puede generar ansiedad, agitación psicomotriz o crisis hipertensivas, y puede acumularse en pacientes con insuficiencia hepática; etcétera. Entre la medicación analgésica en el ámbito quirúrgico, si hay una familia que todavía destaca sobre el resto, son los opioides.
Si bien cada vez está cobrando más fuerza la anestesia libre de opioides (conocida como OFA, por sus siglas en inglés Opioid Free Anesthesia), en la inmensa mayoría de cirugías mayores todavía se sigue utilizando esta familia de medicamentos, tanto en el intra como en el postoperatorio, para control analgésico de nuestros pacientes. Pero estos medicamentos no están exentos de riesgos: disminuyen el tránsito gastrointestinal, generan náuseas y/o vómitos, disminuyen el nivel de consciencia (con aumento del riesgo de broncoaspiración y disminución del volumen-minuto respiratorio, pudiendo llegar a provocar apnea) e incluso están descritos los síndromes de hiperalgesia y rigidez por opioides.
Un inadecuado control analgésico intraoperatorio y postoperatorio aumenta el riesgo de conversión de dolor agudo a dolor crónico postoperatorio, disminuye el confort del paciente, y retrasa su deambulación, tolerancia oral, y alta hospitalaria, aumentando los costes hospitalarios3. Un excesivo dolor intraoperatorio puede generar dolor crónico postoperatorio por sensibilización del sistema nervioso central y periférico incluso en un paciente con una hipnosis adecuada.
Es por todo esto, que necesitamos en el ámbito quirúrgico anestésico nuevas herramientas adaptadas a los conocimientos científicos y tecnológicos actuales para lograr una adecuada analgesia de nuestros pacientes, evitando tanto exceso de administración de medicamentos como déficits en la analgesia aportada, para mejorar los resultados de nuestra práctica asistencial, evitar complicaciones en los pacientes y disminuir los costes económicos relacionados con un exceso de administración de medicación analgésica o un defecto de la misma.
Discusión:
El control del dolor quirúrgico sigue siendo un reto para la anestesia hoy en día. Se debe buscar un estrecho equilibrio entre la infradosificación y la sobredosificación de medicamentos analgésicos, ya que ambos límites suponen efectos deletéreos tanto para el paciente y su recuperación, como para la estancia hospitalaria y los costes económicos derivados de la intervención.
Un uso excesivo de opioides puede suponer la aparición de hipotensión intraoperatoria, depresión respiratoria, náuseas y vómitos postoperatorios4, 5 . Mientras que una falta de analgésicos puede derivar en dolor postoperatorio agudo o crónico, retrasando la recuperación y el coste asociado, y causando un mayor sufrimiento en nuestros pacientes6, 7, 8.
Es por todo esto, que debemos implementar en nuestra práctica habitual una tecnología fundamentada en bases científicas que nos permita monitorizar la nocicepción de nuestros pacientes bajo efectos de la anestesia general, pudiendo optimizar e individualizar las dosis de analgésicos requeridos con ajuste por la sensibilidad individual de cada uno de ellos.
El estudio de Meijer, F. et al 9, que contó con una muestra de 80 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores abdominales bajo anestesia con propofol y remifentanilo, mostró como resultados que la analgesia guiada con NOL® podría reducir las dosis de opioides intraoperatorios hasta un 30%, con un 80% de reducción de eventos de hipotensión intraoperatoria en comparación con la monitorización nociceptiva siguiendo la frecuencia cardiaca y la tensión arterial no invasiva.
Además, este mismo estudio no objetivó diferencias en las dosis de propofol necesarias para mantener a sus pacientes entre BIS 45-60 en el grupo de dolor controlado por NOL® respecto al grupo de dolor controlado por parámetros clásicos (frecuencia cardiaca y tensión arterial), ni tampoco se objetivó un mayor consumo de opioides postoperatorios ni mayor dolor postoperatorio en ninguno de los grupos. En el estudio, el NOL® fue superior a las variaciones en la frecuencia cardiaca y la presión arterial no invasiva en la detección de estímulos dolorosos durante la anestesia.
La aplicación del sistema de monitorización NOL® es sencilla y solo nos lleva unos 20-30 segundos. La pantalla debe estar conectada a un sensor similar a un pulsioxímetro, en el que debe introducirse un dedo del paciente con un ángulo de 30º, y posterior horizontalización del mismo. Previamente, hemos aplicado sobre el dedil una pegatina desechable que estará en contacto con el dedo del paciente. El dispositivo analiza cuatro variables: la frecuencia cardiaca (y variación de frecuencia cardiaca y forma de onda de pulso en pletismografía), el movimiento, la conductancia cutánea (y variaciones en la misma) y la temperatura cutánea10. Se recomienda calibrar el sensor en el paciente antes de administrar ningún medicamento.
El objetivo de la cifra reflejada por el NOL® en un paciente bajo anestesia general es entre 10 y 25 puntos. Los valores toman un rango de 0 a 100, siendo de 0 a 10 un exceso de administración de medicación analgésica para ese paciente, y más de 25 puntos durante al menos 2 minutos refleja que el paciente presenta dolor y se está produciendo una respuesta corporal ante el estrés quirúrgico, por lo que estaría recomendado aumentar la analgesia administrada.
Edry et al.10 realizó un estudio en el que, mediante monitorización NOL®, trataron de discriminar entre estímulos nocivos y no nocivos, así como a diferentes grados de estímulos (estimulación tetánica con y sin remifentanilo, intubación, primera incisión para colocación de trocar, inserción de trocar y un período no nocivo), y como el NOL® se modificaba con la administración de opioides, y lo compararon con las variaciones en frecuencia cardiaca, presión arterial no invasiva y amplitud de pletismógrafo. El índice NOL® mostró cifras superiores ante el aumento de la intensidad del estímulo y permaneció sin cambios en respuesta a estímulos no nocivos.
Además, presentó unas elevadas sensibilidad (del 87%) y especificidad (del 84%) en diferenciar entre estímulos dolorosos y no dolorosos. El NOL® fue la única monitorización que distinguió dos concentraciones analgésicas diferentes de remifentanilo durante la incisión cutánea y la inserción del trocar. Este estudio llegó a la conclusión de que el NOL® discrimina entre estímulos dolorosos y no dolorosos respecto a las otras variables que fueron comparadas, con una respuesta directamente proporcional entre el valor mostrado y los estímulos de intensidad mayor, y mitigándose correctamente tras la administración de analgesia.
Otro estudio de Martini et al 11 dividió a 72 pacientes bajo anestesia general con propofol en 6 grupos con diferentes dosis de remifentanilo en TCI (de 0 a 5 ng/ml), y comparó la respuesta del NOL® con la variación en la frecuencia cardiaca y la presión arterial media no invasiva en pacientes sin estímulo doloroso, con estímulo moderado (incisión cutánea), y con estímulo intenso (intubación). Ninguna de los tres valores sufrieron modificaciones significativas durante estímulos no dolorosos. La incisión cutánea solo provocó cambios significativos en el índice NOL® (0’4 – 16’0; p < 0’001), no mostrando cambios significativos en la frecuencia cardiaca (-0,46 a 3,1 latidos/min; p > 0’05) ni tensión arterial media (-1’9 a 13’0 mmHg; p > 0’05). Sin embargo, la intubación provocó cambios significativos en las tres variables del estudio de forma estadísticamente significativa con una p < 0’001 (FC 1’4 – 12’0 latidos/min; TAM 3’1 – 20 mmHg; NOL® 7’8 – 29’0).
En situaciones no nociceptivas, la variación en dosis de remifentanilo no alteró de forma significativa el NOL®, mientras que la frecuencia cardiaca y la tensión arterial media sí mostraron descensos significativos dependientes de la dosis administrada). Se concluyó que el índice NOL® es superior a la variación de frecuencia cardiaca y tensión arterial media en la diferenciación de estímulos no nocivos y nocivos, así como en los moderadamente nocivos.
Conclusiones:
Es nuestra obligación como anestesistas aportar a nuestros pacientes la asistencia médica de mayor calidad que tengamos disponible, tanto en el pre, como en el intra y en el postoperatorio. Un punto todavía a mejorar en el ámbito sanitario es el manejo del dolor, especialmente importante en el entorno quirúrgico. Tenemos armas farmacológicas suficientes para lograr que los pacientes no presenten dolor, pero su administración también acarrea efectos deletéreos, por lo que debemos lograr un equilibro balanceado entre la administración de medicamentos y el dolor percibido por el paciente.
La tecnología de índice integrado de nocicepción NOL®, mediante el análisis de la pletismografía de pulso, temperatura cutánea, conductancia cutánea y movimiento, nos aporta un valor entre 0 y 100 puntos, considerando el rango entre 10-25 puntos como una analgesia óptima, <10 puntos como indicador de que puede haber sobredosificación analgésica y contribuimos a la aparición de las comorbilidades que esto conlleva, y >25 puntos indica una nocicepción y estrés quirúrgico que puede por su parte conllevar complicaciones a corto y largo plazo como el síndrome de dolor crónico postoperatorio.
Además evitar una sobredosificación de opioides quirúrgicos, también ha demostrado en estudios una disminución de la aparición de eventos hipotensivos iatrogénicos, que a su vez están en relación con la mortalidad a los 30 días de la intervención9.
Es por todo esto que el uso de la monitorización de la nocicepción mediante un parámetro como el índice integrado del dolor, por su superioridad frente a la frecuencia cardiaca y la tensión arterial no invasiva en la detección de estímulos dolorosos y diferenciación respecto a estímulos no dolorosos, es recomendable en las situaciones en las que se disponga.
Bibliografía:
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3* Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000; 93(4):1123–33.
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5* Kehlet H et al., (2006), Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention, Lancet 367(9522):1618-25.
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7* Smith HS et al., (2014), Opioid induced nausea and vomiting. Eur J Pharmacol. 722:67-78
8* Fletcher D et al., (2014), Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: A systematic review and a meta analysis. Br J Anaesth 112:991-1004.
9* Meijer, F. et al (2019). Nociception-guided versus Standard Care during Remifentanil–Propofol Anesthesia: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 130(5), 745-755. doi:10.1097/ALN.0000000000002634.
10* Edry R, Recea V, Dikust Y, Sessler DI. Preliminary intraoperative validation of the nociception level index. Anesthesiology [Internet]. 2016 [citado el 28 de enero de 2022];125(1):193–203.
11* Martini CH, Boon M, Broens SJL, Hekkelman EF, Oudhoff LA, Buddeke AW, et al. Ability of the nociception level, a multiparameter composite of autonomic signals, to detect noxious stimuli during propofol–remifentanil anesthesia. Anesthesiology. 2015 ; 123(3):524–34.