Radioterapia sobre recaída de leucemia aguda a nivel de mama y hueso, a propósito de un caso
Autora principal: Sara Garduño Sánchez
Vol. XV; nº 593
Radiotherapy in acute leukemia relapse at breast and bone level, about a case
Fecha de recepción: 21/04/2020
Fecha de aceptación: 16/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 593
AUTORES:
Sara Garduño Sánchez, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España.
Irene Valencia Téllez, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España.
Francis Katherine Lizardo Cordova, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España.
RESUMEN
Mujer de 33 años que tras el verano de 2016 comienza con astenia progresiva que asocia somnolencia continua, mareos y piel pálida. Inicialmente lo asocian a posible anemia por la inadecuada alimentación y ritmo de vida que llevaba por su ocupación profesional. Pero tras ver su progresión deciden acudir a su médico de cabecera para realización de analítica. En la misma, se objetivó la presencia de aumento de leucocitos a expensas de linfocitos sin causa infecciosa ni inflamatoria aparente. Es por ello que deciden derivación al servicio de Hematología, donde tras un análisis más específico, diagnostican de leucemia linfoblástica aguda bifenotípica B y T.
PALABRAS CLAVE
Radioterapia, leucemia aguda, recaída
ABSTRACT
33-year-old woman who, after the summer of 2016, begins with progressive asthenia that associates continuous drowsiness, dizziness and pale skin. Initially they associated it with possible anemia due to the inadequate diet and rhythm of life that it led by its professional occupation. But after seeing its progression, they decide to go to their GP for analysis. In it, the presence of an increase in leukocytes without any apparent infectious or inflammatory cause was observed. That is why they decide to refer to the Hematology service, where after a more specific analysis, they diagnose B and T biphenotypic acute lymphoblastic leukemia.
KEYWORDS
Radiotherapy, acute leukemia, relapse
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 33 años cuyos antecedentes oncológicos familiares son abuela paterna que presentó cáncer mama a los 73 años y hermano con neoplasia renal a los 36 años. Con respecto a los antecedentes personales, no presentaba enfermedades conocidas ni hábitos tóxicos.
El resumen de su historia oncológica es el siguiente:
En 2016 es diagnosticada de Leucemia linfoblástica aguda (LLA) bifenotípica B y T, recibiendo quimioterapia (QT), esquema HyperCVAD (ciclofosfamida, sulfato de vincristina, adriamicina y dexametasona) asociado a trasplante alogénico, presentando tras ello remisión completa.
Posteriormente en 2017 (8 meses tras el tratamiento anterior), presenta recaída de LA, por lo que inicia tratamiento de rescate con protocolo Pethema LAL-AR, que consiste en QT junto a Imatinib, continuado de trasplante de progenitores hematopoyéticos, obteniéndose con ello remisión parcial de la enfermedad.
Tras todo ello, en agosto 2018 aparece un nódulo en mama izquierda (MI). Es biopsiado y el resultado es de recaída de LA. Tras revisión bibliográfica se decide tratamiento con radioterapia radical localizada en mama izquierda, con respuesta completa.
Posteriormente en abril de 2019, aparición en la misma mama de lesiones dérmicas nodulares de 2 cm, dolorosas con EVA (escala visual analógica) de 7 sobre 10 (7/10), y nueva adenopatía derecha también dolorosa, volviendo a requerir tratamiento con opioides y valorándose tratamiento con RT paliativa a ese nivel.
Meses después, en julio de 2019, requiere de tratamiento opiáceo de nuevo por presentar recaída dolorosa a nivel esternal, mediastínico y vertebral (EVA 8/10), volviendo a valorarse RT paliativa antiálgica esta vez a nivel óseo.
En este artículo explicaremos los tratamientos realizados, tanto radical como paliativo, a nivel de la mama izquierda y hueso, y los resultados obtenidos.
QUÉ ES LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad oncológica del ámbito de enfermedades oncohematológicas, cuyo diagnóstico viene guiado por el estudio de la sangre y la médula ósea. Es una enfermedad principalmente de la niñez, siendo poco habitual su manifestación en adultos.
En el caso de su aparición en personas de más edad, el pronóstico empeora con respecto al de los niños que la presentan. Esta enfermedad cursa con aumento de leucocitos en sangre, a expensas de linfocitos, puesto que estos se producen en exceso en la médula ósea. Asociado a ello, puede aparecer anemia y disminución de plaquetas o neutrófilos. Todo ello puede provocar síntomas como astenia, hemorragias o fiebre. La quimioterapia es el tratamiento principal para este tipo de enfermedad.
Presentar el antecedente de haber recibido quimioterapia o radioterapia a lo largo de la vida, aumentan el riesgo de aparición de esta patología.
La LLA puede presentarse con el aumento de un tipo o combinación de varios tipos de linfocitos. Estos linfocitos pueden ser de tipo B (encargados de generar anticuerpos contra las infecciones), linfocitos T (acompañan en la función a los linfocitos B) y los linfocitos NK (encargadas de atacar a los agentes externos e internos nocivos para la salud). La diferencia con un organismo sano que genera estas células de forma “natural” es que, en este caso, estas células son inservibles dado que funcionan de forma incorrecta. Asociado a su mal funcionamiento, el aumento de estas células disminuye la generación de células sanas que sí podrían cumplir su función.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEL CASO CLÍNICO
En agosto de 2018 realizamos exploración física y palpamos nódulo de 2 cm en unión de cuadrantes internos (UCI) de la MI con importante dolor, refiriendo EVA de 8 sobre 10. Realizamos mamografía, apareciendo nódulo de alta densidad en UCI de MI, de contornos irregulares, de nueva aparición respecto a mamografía de 2017 (ver Imagen 1).
También realizamos un PET donde se visualiza el nódulo en MI en UCI metabólicamente positivo y sugestivo de malignidad (ver Imagen 2). La biopsia de aguja gruesa (BAG) resulta compatible con linfoma linfoblástico, como recaída de la LLA.
En abril de 2019, en PET de control, se visualizan lesiones dérmicas mamarias izquierdas dudosas y adenopatía derecha, ambos sugestivos de malignidad (ver Imagen 3). En exploración, lesiones dolorosas, con EVA de 7. La punción (PAAF) de esas lesiones son compatible con linfoma linfoblástico.
En julio de 2019, realizamos PET de control, donde visualizamos progresión de la enfermedad supra e infradiafragmática (ver Imagen 4):
- En región centrotorácica, englobando partes blandas a nivel preesterernal, esternón y arcos costales (en total 12 cm y SUV 10, sugestivo de malignidad)
- Región mediastínica, que se extiende desde región retroesternal, con afectación tímica (de 8 cm y SUV 13, sugestivo de malignidad)
- Región vertebral, decimosegunda vértebra dorsal (de 3,5 cm y SUV 5.8, dado los antecedentes, sugestivo de malignidad)
TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA EN EL CASO CLÍNICO
En agosto de 2018, en comité multidisciplinar se valoró la posibilidad de realizar tratamiento con radioterapia externa (RTE) con intención radical sobre nódulo de mama izquierda, pautando una dosis total de 5000 cGrays (cGy) en 25 sesiones, a 200 cGy por fracción, 5 sesiones a la semana.
En abril de 2019 planteamos tratamiento con RTE con intención antiálgica a nivel de lesiones dérmicas dolorosas de mama izquierda. Pautamos 3000 cGy en 10 sesiones, a 300 cGy/fracción (con bolus alta densidad).
En julio de 2019 planteamos RTE paliativa antiálgica en región mediastínica/ paraesternal y paravertebral D12, ambas localizaciones 3000 cGy en 10 sesiones, a 300 cGy por fracción (ver Imagen 5).
QUÉ ES LA RADIOTERAPIA
La Radioterapia es una de las opciones de tratamiento fundamentales en el tratamiento del cáncer, uno de los brazos que forman parte del manejo la patología oncológica, que es realizado mediante radiaciones ionizantes a alta dosis, permitiendo la destrucción tanto de forma directa como de forma indirecta de las células cancerígenas, o enlenteciendo su crecimiento, dañando su ADN.
De esta manera podemos eliminar la enfermedad oncológica o reducir el tamaño del tumor, consiguiendo así la curación de la enfermedad o la paliación de la sintomatología que ésta provoca, tales como dolor, disnea, sangrados, etc.
Es por ello que la radioterapia puede tener tres intenciones, curación, adyuvancia o paliación. La diferencia vendrá dada por la dosis total que pautemos y la intención de la misma, por lo que ante intención curativa las dosis serán mayores y ante intención paliativa serán menores.
En el caso de la radioterapia con intención paliativa, que es el 30-40% del uso de la radioterapia, la dosis total prescrita es baja y el número de sesiones reducidas, por lo que se consigue tanto la reducción de efectos secundarios procedentes de la afectación de órganos sanos, que provocaría incomodidad de los pacientes, como la capacidad de realizarse en pocas fracciones, por lo que resulta cómodo y poco molesta su administración.
RADIOTERAPIA PALIATIVA
El tratamiento paliativo de las manifestaciones de la enfermedad oncológica avanzada es fundamental para aportar calidad de vida a los pacientes que presenten esta situación. El manejo paliativo de los pacientes con cáncer avanzado debe ser multidisciplinar, encontrándose entre las opciones para manejarla el tratamiento con radioterapia paliativa. La RT paliativa beneficia a los pacientes con cáncer en varias etapas de la enfermedad. Dada las diferentes manifestaciones y localizaciones de la enfermedad, el tratamiento deberá ser individualizado adaptándose a las necesidades de cada paciente.
Resulta indispensable tener en consideración la situación individual de cada paciente para decidir el esquema de tratamiento, dosis total y número de fracciones.
Existen múltiples formas de tratar con RT paliativa, todas válidas según indican los estudios, desde una única fracción de 800 cGy hasta tratamientos con una dosis total de 3000 cGy en 10 sesiones, existiendo también esquemas intermedios de 4-5 fracciones con una dosis total de 2000 cGy.
Como resultado, es un tratamiento efectivo que produce, en un 70-80% de los pacientes, alivio rápido desde que finaliza la radioterapia. Su efecto máximo aparece tras 1-4 semanas de concluir el tratamiento, y su duración aproximada es de 3-6 meses. De entre todos ellos, el 55-60% experimentará un efecto mantenido al menos 1 año. Las localizaciones más habituales son localizaciones óseas en columna vertebral, costillas y pelvis.
Los pacientes con metástasis óseas suelen presentar cuadros clínicos con dolor persistente y progresivo, experimentan fracturas patológicas en un 10-20% de los casos, y puede llegar a provocar compresión medular y/o sobre raíces nerviosas. La presencia de síndromes paraneoplásicos como la hipercalcemia es posible.
RESULTADOS DEL CASO CLÍNICO
En el caso del nódulo en mama izquierda de agosto de 2018, la radicalidad del tratamiento permitió una respuesta completa del nódulo. (ver Imagen 6). Ello permitió a la paciente mejorar su autoestima y confianza en el tratamiento.
En cuanto a las lesiones dérmicas de abril 2019, prácticamente desaparecieron, eliminando el dolor y el efecto psicológico de las mismas en la paciente al mirarse al espejo (ver Imagen 7). Al igual que la adenopatía axilar derecha, que prácticamente desapareció, mejorando así el dolor que presentaba y pudiendo reducir la analgesia con opioides.
Con respecto a la recaída de la LLA de julio de 2019 en la región mediastínica/ paraesternal y paravertebral D12, importante mejoría del dolor (EVA 2/10 en ambas localizaciones), permitiendo durante un largo periodo de tiempo mantener analgesia solo con AINEs.
CONCLUSIÓN
En los tres casos, la paciente paso a tener EVA de 0, pudiendo finalizar tratamiento con opioides y reduciendo de este modo el riesgo de efectos secundarios que podría suponer estos medicamentos, así como la astenia y somnolencia que ya presentaba.
La radioterapia es un arma analgésica muy potente no solo para metástasis óseas, sino también en otras localizaciones como aquí mostramos.
Mejoramos calidad de vida de los pacientes con control del dolor, en pocas sesiones y con pocos efectos secundarios, a diferencia de los opioides y otros analgésicos.
Añadimos beneficio psicológico para los pacientes al ver desaparición o reducción de tamaño de las lesiones visibles o palpables.
Es un arma terapéutica cómoda y efectiva, en pocas sesiones, consiguiendo un efecto importante en cuanto a la mejoría en la calidad de vida de los pacientes.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- Rodak. F. Bernadette, 2004. Hematología. Fundamentos y Aplicaciones Clínicas. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. ISBN 950-06-1876-1 Pág 463
- Instituto Nacional del Cáncer. Leucemia linfoblástica aguda. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/paciente/tratamiento-lla-adultos-pdq
- Park KR, Lee CG, Tseng YD, et al. Palliative radiation therapy in the last 30 days of life: A systematic review. Radiotherapy and Oncology 2017;125:193–9. doi:10.1016/j.radonc.2017.09.016
- Instituto Nacional del Cáncer. Radioterapia. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/radioterapia
- Bilbao Zulaica, P. Radioterapia paliativa en Oncología. Disponible en: https://paliativossinfronteras.org/wp-content/uploads/Radioterapia-paliativa-1.pdf