Caso clínico: PAE en paciente ingresado por obstrucción intestinal e intervención quirúrgica: colostomía

Caso clínico: PAE en paciente ingresado por obstrucción intestinal e intervención quirúrgica: colostomía

Autora principal: Raquel Falcón Polo

Vol. XV; nº 12; 594

Emergency care at term pregnant woman with suspected premature rupture of membranes (PRM)

Fecha de recepción: 03/04/2020

Fecha de aceptación: 16/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 594

AUTORAS

Raquel Falcón Polo (enfermera), España.

Rubén García-Muñío (enfermero), España.

Pablo Bajén Pellejero (psicólogo), España.

Diana Modrego Iranzo (enfermera), España.

Marta Gil Arqué (enfermera), España.

María Falcón Polo (Enfermera), España.

RESUMEN

Varón de 85 años que acude a urgencias por Dolor Abdominal, Cólicos y Espasmos Abdominales difusos.Hábito deposicional diario hasta hace 4 días aproximadamente. Ayer mínima deposición. Durante la noche emisión de aire. Refiere dolor abdominal desde hace 3 días, es un dolor intermitente, alivia con la emisión de gases. En abril de 2019 rectorragia. Según HCE se propuso colonoscopia en julio que el paciente “rechaza”. Se realizó SOH (+). Desde anoche escaso apetito. No náuseas ni vómito.

Palabras clave: obtrucción intestinal, Dolor Abdominal, enfermería, Neoplasia maligna de colon, colostomía, cuidados enfermeros

ABSTRACT

85-year-old male who attended the emergency department for Abdominal Pain, Colic and Diffuse Abdominal Spasms. Daily stool habit until approximately 4 days ago. Yesterday minimum deposition. During the night air emission. He refers abdominal pain for 3 days, it is an intermittent pain, relieves with the emission of gases. In April 2019 rectorragia. According to HCE, a colonoscopy was proposed in July that the patient “rejects”. SOH (+) was performed. Since last night little appetite. Do not nausea or vomit.

Keywords: «Intestinal obstruction», «Abdominal Pain», «nursing», «Malignant neoplasm of the colon», «colostomy», «nursing care»

INFORME:

Varón de 85 años que acude a urgencias por Dolor Abdominal, Cólicos y Espasmos Abdominales difusos.

Antecedentes personales: Hipertrofia Benigna de Próstata. Hernioplastia inguinal bilateral. IQ lesión en pierna izquierda en 2008.

Medicación Actual: Tamsulosina 0,4 mg 1-0-0; Sintrom según pauta; masdil 60 mg 1-1-1; paracetamol 1g si dolor; bisoprolol 2,5 mg 1-0-0.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Enfermedad Actual: Hábito deposicional diario hasta hace 4 días aproximadamente. Ayer mínima deposición. Durante la noche emisión de aire. Refiere dolor abdominal desde hace 3 días, es un dolor intermitente, alivia con la emisión de gases.

En abril de 2019 rectorragia. Según HCE se propuso colonoscopia en julio que el paciente “rechaza”. Se realizó SOH (+).

Desde anoche escaso apetito. No náuseas ni vómito.

Exploración general: Tensión Arterial: 157/98, Frecuencia cardiaca 106x’, Temperatura 36,3ºC.

Abdomen: distendido, timpánico sobre todo en hemiabdomen superior. No defensa. Peristaltismo normal. Sin ruidos patológicos. Probable hepatomegalia 2-3T blanda (dificultad por distensión y aire).

Tacto Rectal: Ampolla con presencia de heces muy duras no claramente impactadas (a penas se tocan con la punta del dedo). Son de aspecto normal.

Pruebas complementarias: TC: pequeño derrame pleural bilateral de predominio derecho. nódulo pulmonar de aspecto inespecífico y 4mm en lóbulo superior izquierdo.

Pequeñas adenopatías mediastínicas, subcentimétricas y de probable naturaleza inflamatoria.

Cardiomegalia. Dilatación del tronco de la arteria pulmonar que sugiere hipertensión pulmonar. Ateromatosis aórtica. Porción ascendente de aorta torácica con pequeño aneurisma fusiforme de 42 mm de diámetro.

Atelectasias subsegmentaria en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho, y atelectasias laminares en língula y lóbulo inferior izquierdo.

Higado de tamaño y densidad normal con múltiples lesiones hipodensas de probable naturaleza quística. Bazo, páncreas, vesícula biliar y suprarrenales sin alteraciones.

Riñones de tamaño y morfología normal, el derecho con quistes corticosinusales, el izquierdo con quistes sinusales y ambos con retracciones cicatriciales. Arterias renales de aspecto displásico, arrosariado. Vejiga poco replecionada con impronta prostática en suelo. Hipertrofia prostática.

Distensión de marco cólico. Se identifica cambio de calibre en colon sigmoide secundario a engrosamiento parietal circunferencial que estenosa la luz de un segmento cólico de unos 40 mm de longitud e impresiona de ser de origen tumoral. Diverticulosis sigmoidea. No se observa trabeculación de la grasa que engloba el segmento estenosado. Adenopatías locorregionales aumentadas de tamaño junto a la pared craneal del segmento estenosado, la dominante mide 16 x 19 mm de diámetro. Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal en pelvis, gotieras paracólicas, perihepático y periesplénico. Hernia inguinal derecha con contenido graso. Ateromatosis aortoiliaca. Tronco celiaco con aneurisma fusiforme de 16 mm de diámetro.

Diagnóstico: OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO QUE PARECE SECUNDARIA A NEOPLASIA DE SIGMA.

Cirugía General: Paciente con los antecedentes descritos arriba con cuadro de rectorragia en Abril de 2019. Acude a urgencias por cuadro de distensión abdominal, nauseas, vómitos y ausencia de emisión de heces desde hace 4 días. Afebril.

Analítica de Sangre: PCR 1,01; L 9,10 (79% N, Hb 13,2); AP 32%; INR 2,32

Se habla con servicio de Hematología para reversión de coagulación y colocación de stent.

Se habla con servicio de Radiología intervencionista decidiéndose colocación de stent.

Se decide IQ en la que se resecciona el tumor y se coloca colostomía.

Cuando el paciente recibe el Alta se deriva a residencia.

VALORACION SEGÚN PATRONES DE M. GORDON

Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

El paciente vive solo en su domicilio, Autónomo para las ABVD. Cuenta con apoyo familiar de unas sobrinas en determinadas ocasiones. En domicilio, conoce la medicación que toma y refiere hacerlo correctamente. Tras su paso por el hospital, el paciente ha perdido autonomía y precisa atención y cuidados, por lo que toman la decisión de buscar una residencia.

NANDA

Deterioro en el mantenimiento del hogar 00098

NIC

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

7180 Asistencia en el mantenimiento del hogar

Actividades:

Determinar las necesidades de mantenimiento en casa del paciente.
Implicar al paciente / familia en la decisión de las necesidades de mantenimiento en casa.
Aconsejar las alteraciones estructurales necesarias para que el hogar sea accesible.
Solicitar servicios de asistenta, si procede.
Determinar el grado de apoyo familiar.
Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.

NOC

1504 Soporte social

1910 Conducta de seguridad: ambiente físico del hogar

Indicadores:

150403 Refiere tareas realizadas por otras personas

150406 Refiere relaciones de confianza

150412 Refiere ayuda ofrecida por los demás

191013 Reorganización del mobiliario para reducir riesgo

Patrón 2: Nutricional-metabólico

Paciente bien nutrido e hidratado al ingreso. Refiere comer de todo. Conserva la mayor parte de los dientes. Integridad de piel. Peso 72 kg, Talla 163 cm. Durante y tras el ingreso pérdida de apetito, de modo que se le añaden suplementos dietéticos y se le pone dieta blanda.

NANDA

Desequilibrio Nutricional por defecto 00002

Riesgo de déficit de volumen de líquidos 00028

NIC

1100 Manejo de la nutrición

4120 Manejo de líquidos

Actividades:

Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.
Reforzar las comidas con suplementos proteicos y animar a que los tome.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática)

NOC

1004 Estado nutricional

1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes

602 Hidratación

Indicadores:

100406Determinaciones bioquímicas

100902 Ingestión proteica

060201 Hidratación cutánea

060202 Membranas mucosas húmedas

Patrón 3: Eliminación

Hábito deposicional diario de consistencia normal. Ha presentado episodios de rectorragia y heces con sangre en varias ocasiones. Hipertrofia benigna de próstata controlada con medicación, no ha precisado IQ. En el ingreso se le realiza colostomía.

Patrón 4: Actividad-ejercicio

Habitualmente el patrón de ejercicio y actividad física es moderado. Diariamente pasea, realiza actividad en su huerto y se reúne con amistades. No ha presentado caídas en los últimos meses. En urgencias: Tensión Arterial: 157/98, Frecuencia cardiaca 106x’, habitualmente están en rango. Tras el ingreso, toda la actividad que realizaba se ve mermada. Le cuesta caminar sin ayuda y se cansa con el mínimo esfuerzo, Ta disminuida.

NANDA

Deterioro del patrón de sueño 00095

Deterioro de la movilidad física 00085

NIC

5230 Aumentar el afrontamiento

5880 Técnica de relajación

4310 Terapia de actividad

Actividades:

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Sentarse y hablar con el paciente.
Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
Utilizar la distracción, si procede.
Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de actividades.
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit.
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
Observa la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.

NOC

1402 Control de la ansiedad

00206 Movimiento articular activo

00208 Nivel de movilidad

Indicadores:

140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso

140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes

140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

140214 Refiere dormir de forma adecuada

020801 Mantenimiento del equilibrio

020803 Movimiento muscular

020804 Movimiento articular

020806 Deambulación: camina

Patrón 5: Sueño-descanso

Refiere descansar bien. No precisa medicación. Durante el ingreso precisa medicación debido a la alteración de la situación.

NANDA

Deterioro del patrón de sueño 00095

NIC

5230 Aumentar el afrontamiento

5880 Técnica de relajación

Actividades:

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Indagar las razones del paciente para su autocrítica.
Confrontar lo sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente al identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
Mantener contacto visual con el paciente.
Sentarse y hablar con el paciente.
Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar al paciente.
Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
Utilizar la distracción, si procede.
Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.

NOC

3 Descanso

1402 Control de la ansiedad

Indicadores:

000303 Calidad del descanso

140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

140217 Controla la respuesta de ansiedad

Patrón 6: Cognitivo-perceptual

Consciente y Orientado en tiempo y espacio. Sin alteración de los órganos de los sentidos. Conversación fluida y discurso coherente. No refiere dolor. No alterado tras el ingreso.

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

Refiere estar preocupado tras el gran cambio en su autonomía. Desanimado.

NANDA

Impotencia 00125

Baja Autoestima situacional 00120

NIC

4470 Ayuda en la modificación de sí mismo

5230 Aumentar el afrontamiento

5270 Apoyo emocional

5400 Potenciación de la autoestima

Actividades:

Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos.
Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivos que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta.
Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
Animar al paciente a identificar las etapas que sean manejables en tamaño y que se puedan conseguir en un tiempo preestablecido.
Instruir al paciente en la manera de pasar de un fortalecimiento continuo a un fortalecimiento intermitente.
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Explorar los éxitos anteriores del paciente.
Indagar las razones del paciente para su autocrítica.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
Disponer una preparación de habilidades sociales adecuadas.
Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
Determinar la posición de control del paciente.
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
Ayudar a establecer objetivos realistas par conseguir una autoestima más alta.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
Explorar las consecuciones con éxito anteriores.
Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

NOC

906 Toma de decisiones

1205 Autoestima

Indicadores:

090601 Identifica información relevante

090602 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa

090604 Identifica recursos necesarios para apoyar cada alternativa

120501 Verbalización de autoaceptación

120515 Aceptación de críticas constructivas

Patrón 8: Rol- relaciones

Hasta el momento del ingreso. Vive solo en su domicilio, no está casado ni tiene hijos. Tiene apoyo familiar de unas sobrinas. Muy buena relación con amistades con las que sale a diario. Tras el ingreso, vive en residencia, donde recibe atención de personal sanitario y pierde el contacto diario con sus amistades.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción

No se explora en la primera valoración.

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés

La primera reacción ante un cambio en su autoimagen y autonomía es que está desanimado.

NANDA

Síndrome de Estrés del Traslado 00114

Riesgo de Síndrome de estrés del traslado 00149

NIC

4640 Ayuda para el control del enfado

5240 Asesoramiento

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

7370 Planificación del alta

Actividades:

Establecer una compenetración y relación de confianza básicas con el paciente.
Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
Animar al paciente a que busque ayuda del personal de cuidados u otras personas responsables durante los periodos en que aumente la tensión.
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Establecer metas.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos.
Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
Reforzar nuevas habilidades.
Colaborar con el médico, paciente / familia / ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de cuidados.
Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.
Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
Fomentar los cuidados de sí mismo.

NOC

1204 Equilibrio emocional

1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida

1402 Control de la ansiedad

Indicadores:

120401 Muestra un afecto apropiado

120413 Refiere apetito normal

120415 Muestra interés por lo que le rodea

120418 Refiere capacidad para realizar las tareas diarias

130501 Establecimiento de objetivos realistas

130503 Expresiones de productividad

130511 Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida

Patrón 11: Valores y creencias

No se explora en la primera valoración.

BIBLIOGRAFIA

Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.