Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Caso clínico

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea que puede ocurrir en cualquier lugar y por distintas causas. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) son aquellas que permiten identificar a las víctimas de una PCR, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria y forman parte de la respuesta a las situaciones de emergencia que conducen al paro cardiorrespiratorio.

AUTORA: Leticia Beloqui Ibiricu. Graduada en Enfermería

INTRODUCCIÓN

Como profesionales de Enfermería debemos conocer las maniobras de RCP y mantener al día los conocimientos, dado que la PCR, aunque infrecuente, puede darse en nuestro medio. La parte más importante y la que más podemos realizar en nuestro medio es la prevención, sobre todo la prevención primaria: evitar que ocurra. Una vez instaurada, el objetivo es tratar la parada convenientemente y disminuir complicaciones. Las maniobras de RCP son de dos tipos: básicas y avanzadas. Una vez resuelta la RCP, es necesario estabilizar al niño y trasladarlo ^(1,11)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se recibe un aviso en la unidad de soporte vital avanzado del SAMUR-Protección civil a las 11:05 horas, desde el centro de Coordinación de Urgencias con su código correspondiente. La unidad de soporte vital avanzado llega a las 11:20 horas al lugar del aviso.

Se presenta un caso con una niña de 7 años consciente, que presenta inicialmente una obstrucción de la vía aérea parcial, por la presencia de un cuerpo extraño. Se encuentra en el parque acompañada de su madre, la cual está nerviosa y explica lo sucedido. Su hija estaba con un tapón de bolígrafo en la boca y al bajar por el tobogán lo estaba mordiendo y se ha atragantado con él. La niña está consciente, llorando y responde a algunas preguntas que se le hacen. Se realiza una valoración primaria y se informa de este hecho a la Central de Comunicaciones y al Centro de Coordinación de Urgencias (CCU) para que tenga conocimiento del caso presente y proceda a informar al Jefe de Guardia y valorar la posible necesidad de la presencia de un médico.

DESARROLLO

Tras analizar el caso, comprobar la seguridad tanto para la niña como del equipo sanitario y valorar la gravedad del mismo, el procedimiento de actuación inicial que se llevó a cabo fue el algoritmo de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en niños.

-Ver Imagen nº 1: algoritmo ovace pediátrico (al final del caso clínico).

En primer lugar la niña se encontraba consciente con dificultad respiratoria, angustiada, llorando, emitía algunos sonidos y su respiración era ruidosa. La primera actuación del equipo, fue animar a toser a la niña, ya que la obstrucción de la vía aérea era parcial, incompleta y en un primer momento, la tos era efectiva (si la tos es efectiva se puede liberar la obstrucción y no se recomienda aplicar palmadas en la espalda ni precisa ninguna maniobra externa)¹. En pocos segundos la tos pasó a ser inefectiva, y la obstrucción no se pudo solucionar. La niña permanecía consciente aunque no tosía ni emitía ningún sonido, se llevó las manos al cuello y empezó a presentar cianosis, entonces la obstrucción pasó a ser completa. Si la obstrucción persiste hay pérdida de la conciencia en pocos minutos ².

La enfermera actuó de forma rápida y eficaz ya que es fundamental en estos casos. Empezó a aplicar cinco palmadas fuertes interescapulares con el talón de la mano que queda libre y cinco compresiones abdominales (se inicia la maniobra de Heimlich en posición de pie: el reanimador se ubica detrás y apoya la espalda del paciente contra la cara anterior de su tórax, de tal forma que un pie del reanimador quede en medio de los pies de la víctima y el otro pie quede atrás, con el fin de tener un buen apoyo en caso que la víctima quede inconsciente. La mejor posición se consigue cuando el reanimador apoya su mentón entre la cabeza y hombro de la paciente)^3,4. Esta maniobra, tiene como finalidad aumentar la presión intraabdominal y de forma indirecta aumentar la presión intratorácica simulando así el efecto de la tos ³.

Durante varios segundos, la enfermera sigue aplicando los ciclos descritos anteriormente, alternando las cinco palmadas en la espalda con las cinco compresiones abdominales. Esta maniobra se realizará tantas veces como sea necesario hasta expulsar el objeto que provoca la asfixia, o hasta que el paciente pierda la consciencia ². Mientras, los dos técnicos en emergencias sanitarias preparan el material para la optimización de la vía aérea. En este caso la niña queda inconsciente, no responde a estímulos verbales ni dolorosos y tampoco respira. Si hay pérdida de la conciencia, se alerta al sistema médico de emergencia y enseguida se continúa con los siguientes pasos: Se sujeta a la víctima por debajo de las axilas, dejando descansar su cabeza entre la cabeza y hombro del reanimador, y se deja caer suavemente al suelo (las extremidades pueden soltarse, pero la cabeza descansa sobre el cuerpo del reanimador; de esta forma se protege su columna cervical sobre superficie lisa y dura, consiguiendo velar por la seguridad del niño y del reanimador en la escena)^4,5,7. Este proceso se lleva a cabo con la enfermera y uno de los técnicos.

A continuación se verifica la permeabilidad de la vía aérea con la maniobra frente-mentón. Si hay objetos dentro de la boca obstruyendo la permeabilidad de la vía aérea, y es factible retirarlos, esto se lleva a cabo con la ayuda de las pinzas de Magill (recuerde: nunca se debe tratar de retirar objetos que no se vean o que sean inalcanzables, pues se puede aumentar la obstrucción)⁶. La enfermera procede a la apertura de la vía aérea, con la maniobra frente-mentón en busca del objeto que le obstruye entonces el tapón de bolígrafo esta visible y asequible, por ello procede a la extracción del mismo ya que no tiene riesgo de introducirlo más, con la ayuda de un depresor y las pinchas de Magill que le ha preparado el técnico, ya que es más segura la extracción del cuerpo extraño y es una técnica rápida ⁵. La niña sigue inconsciente, seguidamente la enfermera mide la distancia entre sus incisivos y ángulo mandibular para la medición de la cánula orofaríngea de Guedell. En este caso se coloca una del número cuatro y seguidamente se empieza con las 5 ventilaciones de rescate, con el objetivo de ventilarle y oxigenarle a la niña, que el técnico había preparado anteriormente el material para la vía aérea necesario para dichas ventilaciones. Se mantiene ventilación con bolsa conectada a reservorio y O₂ a 10-12 l/min, se insufla el volumen mínimo necesario para movilizar el tórax y se ventila con O₂ al 100%. Como no se cuenta con la presencia del médico para proceder a la intubación endotraqueal la ventilación que se tiene que llevar a cabo es mediante la cánula de Guedell y el ambú para dichas ventilaciones siguiendo los ciclos de RCP (15:2)^7,8.

Se empieza a realizar la RCP (15:2), con las compresiones torácicas (masaje cardiaco), en cuanto a estas se hace hincapié en conseguir compresiones de calidad de una profundidad adecuada con mínimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el tórax en todos los niños por lo menos 1/3 es decir, aproximadamente 4 centímetros en lactantes y unos 5 centímetros en niños. La frecuencia de compresiones torácicas debería ser de 100 a 120 compresiones/minuto ^9.

-Ver Imagen nº2: algoritmo soporte vital avanzado en niños (al final del caso clínico).

Uno de los técnicos realiza estas compresiones, y la enfermera valorar el pulso carotideo (máximo 10 sg) y la existencia de otros signos vitales (movimientos, tos, respiraciones, degluciones)⁷. Mientras uno de los técnicos se encargaba de poner el desfibrilador a la niña para analizar el ritmo. Se registra mediante monitor ECG o DESA si se trata de un ritmo desfibrilable (FV o taquicardia ventricular sin pulso) o no (asistolia, AESP). El DESA puede ser utilizado en niños entre 1 a 8 años con atenuadores de energía (electrodos pediátricos)⁹. El ritmo analizado en este caso, es una asistolia, por tanto, es un ritmo no desfibrilable. La asistolia es el ritmo de parada más frecuente en el niño ⁷. Los técnicos fueron los encargados de reanudar inmediatamente la RCP ventilación/compresión de 15 compresiones: 2 ventilaciones (15:2) para dos reanimadores, en este caso se encargan los dos técnicos y la realizan durante 2 min (5 ciclos), tras la identificación de ritmo no desfibrilable. Durante la reanimación, compruebe cada 2 minutos si se ha recuperado el pulso central o los signos de circulación, la respiración espontánea y la evaluación del ritmo cardiaco ^9,10

Después de analizar el ritmo cardiaco, la enfermera se encargó de canalizar la vía venosa periférica mediante un catéter sobre aguja tipo Abbocath® del número 18 G. La enfermera, por orden verbal telefónica del Médico le administra la primera dosis de Adrenalina iv y después de 3 a 5 min. iv/io: 0,01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilución 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). Máximo 1 mg. ^7,8,9. Tras la valoración y el proceso de la RCP hay que considerar las posibles causas que las pueden desencadenar (5 ‘H’ y 5 ‘T’). En este caso, la causa principal es la hipoxia desencadenada por la obstrucción de la vía aérea por el tapón de bolígrafo.

Se continuó con ciclos RCP (15:2) durante otros dos minutos y se analizó el ritmo y a las tres minutos se le puso la segunda dosis de adrenalina descrita anteriormente. Después de esta segunda dosis el pulso estaba presente, entonces se iniciaron los cuidados de postparada. Una vez establecido el ritmo cardiaco tras un PCR hay que considerar una serie de cuidados para mantener una adecuada función pulmonar y perfusión tisular ⁹. Estos cuidados, tienen que ir encaminados a evitar la recurrencia de la parada cardiorrespiratoria y minimizar el daño orgánico. En cuanto a los cuidados encaminados a evitar la recurrencia de la PCR, se destacan los siguientes ^7,9:

Identificar la causa.
Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos.
Control continuo de la vía aérea.

Con respecto a los cuidados para minimizar el daño orgánico se encuentran ^7,9:

Ventilación mecánica.
Monitorización hemodinámica.
Aminas vasoactivas.
Mantener buena oxigenación.
Intubación endotraqueal.
Garantizar una sedo-relajación correcta.
Valorar la colocación de sonda nasogástrica.
Control de glucemia.
Monitorizar TA, FC, FR, ECG, Sat O₂, ETCO₂ y la temperatura.

Por último, se le traslada en la Unidad de Soporte Vital Avanzado al hospital más cercano, informando de los datos clínicos, tiempos de PCR. Donde se llevarán a cabo de forma más segura y más completa de estos cuidados.

CONCLUSIÓN

Para llevar a cabo este procedimiento descrito anteriormente, todo profesional de Enfermería, debe realizar un curso completo de RCP como los que se realizan en toda España, reconocidos por el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal; y periódicamente actualizar los conocimientos en diferentes cursos.

ANEXOS

Anexos – Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Caso clínico

Anexos – Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Caso clínico

BIBLIOGRAFÍA

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SAMUR-PROTECCIÓN CIVIL. Urgencias pediátricas. RCP pediátrica. 2016. Disponible en http://www.madrid.es/UnidadesDescentralizadas/Emergencias/Samur-PCivil/Samur/
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Fernández B, Morillo J. Principales motivos de consulta urgente pediátrica. Atención enfermera en urgencias y emergencias. Madrid: Ediciones DAE, 2012:229-243.
Sánchez Perales F, Rubio Gribble B, Pérez-Lescure Picarzo J, Bueno Campaña M. Reanimación cardiopulmonar avanzada. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 141-157.