Rebrote de tosferina en el mundo

Rebrote de tosferina en el mundo

Autora principal: Sheyla Lampérez Ibáñez

Vol. XV; nº 16; 874

Resurgence of whooping cough in the world

Fecha de recepción: 21/06/2020

Fecha de aceptación: 03/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 874

AUTORES

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España)

María Eugenia Rodríguez Capote (Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España)

Ana Isabel Sánchez Bayón (Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España)

Marta Ruiz Gómez-Pimpollo (Enfermera en Hospital de Tomelloso, España)

RESUMEN

La tosferina es una infección aguda de vías respiratorias que es altamente contagiosa. Está causada por un cocobacilo gram negativo, aeróbico, capsulado e inmóvil llamado Bordetella Pertussis cuyo único huésped es el ser humano. Hay otros agentes llamados Bordetella Parapertussis o Bordetella Bronchiseptica, con cuadros más leves. Se transmite por vía aérea, bien por contacto con las gotículas o con secreciones respiratorias, siendo las más contagiosas las de la primera etapa. Con un periodo de incubación de 7-10 días.

En los últimos años ha habido una repunte mundial de casos de Tosferina, que afecta sobre todo a menores de 3 meses, lo que causa una reemergencia que hay que controlar con una buena vacunación en niños (en España actualmente es mayor al 90%), implementando la vacuna en mujeres embarazadas y personas convivientes con lactantes. Además, es importante  seguir las medidas recomendadas de prevención del contagio.

PALABRAS CLAVE

Tosferina, Bordetella Pertussis, vacunación, enfermedades declaración obligatoria

ABSTRACT

Whooping cough is an acute respiratory tract infection that is highly contagious. It is caused by a gram-negative, aerobic, capsule-shaped, immobile coccobacillus called Bordetella Pertussis whose only host is a human being. There are other agents called Bordetella Parapertussis or Bordetella Bronchiseptica, with milder pictures. It is transmitted by air, either by contact with the goticules or with respiratory secretions, the most contagious being those of the first stage. With an incubation period of 7-10 days.

In recent years there has been a worldwide upsurge in cases of pertussis, which mainly affects children under 3 months of age, causing a re-emergence that must be controlled with good vaccination in children (in Spain it is currently over 90%), implementing the vaccine in pregnant women and people living with infants. In addition, it is important to follow the recommended measures to prevent infection.

KEYWORDS

Pertussis, Bordetella Pertussis, vaccination, notifiable diseases

INTRODUCCIÓN

El término Tosferina fue acuñado por el médico inglés Thomas Sydenham en 1679 y significa “Tos violenta”, por su principal característica clínica, que son accesos de tos persistentes, sofocantes y emetizantes durante varias semanas, por lo que se la conoce también por “la tos de los 100 días” dada su larga evolución clínica. ¹

La tosferina es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa con tasas de ataque del 80% en personas susceptibles. Causada por Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo, aeróbico, capsulado e inmóvil. Solo infecta a los seres humanos, de todas las edades, siendo especialmente grave en los primeros meses de vida.  Otros agentes relacionados son La Bordetella Parapertussis que actúa produciendo un cuadro más leve y la Bordetella Bronchiseptica que se encuentra en animales domésticos y puede producir infecciones oportunistas en humanos. ^{1, 2, 3}

Es un organismo latoso, de crecimiento lento, es difícil de cultivar en los medios usuales porque sobrevive poco tiempo en las secreciones respiratorias. Produce sustancias activas biológicamente de gran importancia en la enfermedad, la inmunidad y su forma de transmisión.^{1, 3}

Factores de adherencia: Son adhesinas para la colonización del tracto respiratorio y son muy inmunogénicos. Son usados como principal componente de las vacunas acelulares.

• Hemaglutinina filamentosa.
• Filamentos.
• Fimbrias.
• Pertactina.

Factores toxigénicos: asociados con los efectos sistémicos de la enfermedad. ¹

• Toxina Pertussis, factor de virulencia principal, modifican la fisiología de las membranas y retrasan el reclutamiento de neutrófilos. Funcionan como adhesina también.
• Adenilato Ciclasa, inhibe la migración y activación de linfocitos T.
• Citoxina traquea y toxina dermonecrótica, dañan el epitelio respiratorio. ¹

Tiene un patrón epidémico cíclico, cada 3 o 5 años. La transmisión, que es por vía aérea, se produce por contacto estrecho con las gotitas diseminadas por la tos o las secreciones respiratorias. El periodo de incubación es de 7-10 días (con un intervalo de 6 a 20 días). La fase contagiosa dura desde que comienza la “fase catarral” hasta dos semanas después de comenzar la tos paroxística. ^5-7

La clínica se divide en tres fases diferenciadas ^{5, 7}:

• Primera fase o catarral: es indistinguible de un catarro de vías altas (1-2 semanas de duración. Es la más contagiosa.
• Segunda fase o paroxística:

– Accesos de tos paroxística, emetizante, gallo inspiratorio.

– Predominio nocturno.

– Puede acompañarse de congestión facial, cianosis o vómitos.

– En las formas leves suele haber de 5 a 7 accesos diarios, en las más graves puede haber hasta 20.

– Desencadenándose por estímulos como la risa, el ejercicio físico, la alimentación o el llanto.

– Entre las crisis existe normalidad.

– Durante 1-2 semanas la intensidad de los accesos aumentan, estabilizandose durante las 2-3 semanas siguientes para ir disminuyendo progresivamente.

• Tercera fase o de convalecencia: remiten los síntomas que pueden durar semanas o meses, aunque podrían exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias.

En prematuros y recién nacidos pueden ser característicos los episodios de apnea (que pueden ser mortales) y cianosis. En el lactante pequeño las crisis de tos son más intensas y en adolescentes y adultos la única manifestación suele ser la tos persistente (que puede alargarse varios meses).^{5, 7}

Un diagnóstico precoz es fundamental para iniciar un tratamiento inmediato y una adecuada profilaxis en los contactos, rompiendo así la cadena de transmisión. El diagnóstico es difícil por la clínica inespecífica inicial y el bajo grado de sospechas por parte de los sanitarios.⁵
Cuando un paciente tenga accesos de tos, sobre todo por la noche (sin existir antecedentes de asma) de más de 14 días de evolución tiene que ser investigada. ⁵

Serologías y cultivos, usados clásicamente, son reemplazados actualmente para la detección en exudado nasofaríngeo mediante PCR que es una técnica más rápida, eficiente y útil. Aunque disminuye su rendimiento después de las tres primeras semanas del inicio de los síntomas. ⁵

En un estudio realizado en Colombia entre 2009 y 2013 se encontraron que el 51% de los casos estudiados (un total de 96) tuvieron complicaciones. Las más frecuentes fueron atelectasia (21.9%), apnea (21.9%) y neumonía (20.8%). En un 26% hubo coinfección viral y en un 8% coinfección bacteriana. Otras que tuvieron lugar en menor cantidad: convulsiones, encefalopatía y fallo cardiaco. Requiriendo un 58% de los pacientes hospitalización en UCI. ³

En España es de declaración obligatoria, numérica desde 1982, e individual desde 1996, debiendo comunicarse tanto los casos confirmados microbiológicamente como los sospechosos. Según datos de la OMS, los casos reportados en 2018 (último año consultable), por todos los países donde es de declaración obligatoria, fueron de 151074; y en España de 3665.⁶ Aunque, debido a una infrareportación o a una no declaración donde no es obligatorio, se cree que a nivel mundial se podrían presentar entre 20 y 40 millones de casos, de los cuales entre 200000 y 400000 acabarán en fallecimiento, siendo más del 90% de ellos en países con bajas tasas de vacunación. Representa una reemergencia mundial.^{1, 3, 5}

La situación de repuntes empezó en 2011 y en 2015 se presentaron las máximas tasas (91.67 por 100000 habitantes). Las hipótesis expuestas son varias: la corta duración de la inmunidad natural y vacunal, variaciones antigénicas del agente etiológico, la mayor sospecha diagnóstica y una mayor accesibilidad a la PCR.  La protección después de la infección natural se mantiene entre 3.5 y 15 años y la protección tras las tres dosis dura entre 3 y 4 años y va cayendo gradualmente con el paso del tiempo.^7,8

La prevención más eficaz para controlar la transmisión es la vacunación, existente desde el año 1940, y tuvo gran impacto en la reducción de la incidencia y la mortalidad. Varios estudios han constatado el papel fundamental de familiares, jóvenes o adultos, en el contagio a lactantes que no habían comenzado, o no estaba completa, su vacunación. La OMS considera, a la tosferina, como una de las principales causas de muerte evitable, ocupa el quinto puesto, en menores de 5 años con una buena vacunación.^1,3 En España la vacunación está muy extendida, siendo superior al 90% con tres dosis. ⁵

Las vacunas disponibles en España son inactivadas acelulares y forman parte de vacunas combinadas, no se han comercializado vacunas monocomponentes. Las que se usan en la primovacunación tienen una carga antigénica estándar, mientras que las que se usan como refuerzo tienen menor carga antigénica. Estas últimas son las únicas que pueden administrarse a adolescentes y adultos. En Aragón, la primera dosis se administra a los 2 meses, produciendo una protección parcial. La segunda dosis a los 4 meses y la tercera a los 11 meses, cuando se dan las mayores tasas de inmunidad (80-90%). Y una cuarta, a los 6 años. ⁵

Para el tratamiento se administrarán antibióticos lo antes posible tras el reconocimiento de los síntomas para eliminar B. Pertussis de la nasofaringe y evitar la transmisión, que se consigue tras 5 días de tratamiento. Si se administran tardíamente tienen un efecto limitado sobre la enfermedad, el inicio se recomienda dentro de las tres semanas. Las pautas de tratamiento recomendadas son ^7,8:

• Azitromicina 3 días, 10 mg/kg peso una sola dosis. Elección en lactantes menores de un mes.
• Azitromicina 5 días, 10 mg/kg peso el primer día y 5mg/kg de peso entre el segundo y el quinto día. En una sola dosis al día.
• Claritromicina 7 días, 75 mg/kg dos veces al día. No está recomendado en embarazadas.
• Eritromicina 7-14 días, 40 mg/kg peso tres veces al día.

Las tres primeras ofrecen menor probabilidad de desencadenar efectos adversos. ^7,8

Otras medidas generales a utilizar: ayudar a la eliminación de secreciones, buena hidratación, si presenta hipoxemia poner oxigenoterapia, poca cantidad de comida pero frecuente,…

OBJETIVO

En este trabajo se quiere dar visibilidad al repunte existente en el mundo, sobre todo en pediatría, de Tosferina en los últimos años, a pesar de existir vacunación. Además, de incidir en la necesidad de una buena vacunación en personas que estarán en contacto estrecho con lactantes, empezando por la madre.

METODOLOGÍA

Para elaborar este artículo científico se ha realizado una búsqueda de información en bases de datos relevantes como Google Académico, Dialnet, Medline y Cuiden, tanto en Español como en Inglés. De todos los trabajos encontrados se han elegido aquellos que nos resultaban más significativos para este artículo. Se ha dado prioridad a los artículos publicados en los últimos cinco años.

CONTROL DEL REBROTE

La reemergencia es multifactorial⁴:

• Fallos de las estrategias de prevención y de las vacunas:
• Pérdida gradual de la inmunidad vacunal con el tiempo.
• Ausencia del efecto booster de la infección natural.
• Menor efectividad de las vacunas acelulares.
• Cambios genéticos en Pertussis.
• Mayor conciencia por parte de los médicos.
• Pruebas diagnósticas más sensibles y rápidas (PCR).
• Más declaración y mejor vigilancia epidemiológica.
• Exenciones no médicas.

Y se ha acompañado de un incremento de brotes a nivel mundial. El aumento de las hospitalizaciones, en España, ha ido en aumento desde 2008 (1.2 hospitalizaciones por 100000 habitantes), duplicándose en 2011 (2.4 hospitalizaciones por 100000 habitantes), siendo el 91.9% de ellas en menos de un año (el 91.6% tenían entre 0 y 4 meses de edad) y el 78.8% de las defunciones ocurrieron en menores de 3 meses. ⁴

La incidencia incrementada observada se asocia a la transmisión en el domicilio, un 80-90% de los lactantes menores de 4 meses, siendo el causante casi siempre un adulto o adolescente que convive con el lactante que presenta tos prolongada no diagnosticada, siendo la transmisora más frecuente la madre, por lo que es necesaria la inmunización al menos 2 semanas antes del nacimiento. En algunos países se está llevando a cabo la “estrategia del nido” que consiste en añadir una vacuna sistémica en la adolescencia, y no la de recuerdo que se venía utilizando, alargando la inmunidad más años. Llegar a la población adulta es más difícil. No hay evidencias sobre su impacto así que su efectividad no está todavía demostrada. ^4,8

La vacunación materna durante la gestación, según la recomendación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad, es llevada a cabo entre las semanas 27 y 36 de gestación (siendo preferible entre las semanas 28 y 32) porque se ha comprobado que el paso de defensas es mayor en el último trimestre; repitiéndose en cada embarazo que tenga lugar. Las mujeres que tengan alergia a alguno de los componentes está contraindicada su administración. Esta vacunación tiene una doble finalidad:

• Evitar que la mujer adquiera la tosferina y contagie al neonato o al lactante.
• Transmisión pasiva a través de la placenta de anticuerpos que protejan al bebé hasta el inicio de la vacunación a los 2 meses. ^{4, 9}

Con la finalidad de reducir aún más el riesgo hay protocolos que recomiendan la vacunación del personal sanitario de áreas pediátricas y obstétricas si no han recibido una dosis los últimos 5 años ^{7, 9}

CONCLUSIÓN

Queda constatado que es muy importante y necesario que aquellas personas que vayan a estar en contacto estrecho con un lactante, y no solo la madre, deben ser vacunados de Tosferina, aunque ya lo estén, debido a que los anticuerpos van disminuyendo su actividad. Menos lactantes se verían afectados en su propio núcleo familiar y se salvarían vidas.

Esto ayudaría también, junto al cumplimiento del calendario vacunal en pediatría, a disminuir el repunte de casos que estamos viviendo, a nivel mundial, en los últimos años.

Por otro lado, sería importante, que en personas que acudan a consulta con tos persistente se realicen estudios sobre la enfermedad, para poder detectar todos los casos y se declaren. Así, conseguiríamos que las cifras fuesen más realistas y no haya infrareportación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cardona D, Garzón MO, Calle M, Catalina Agudelo M, Segura A. Tendencia de la mortalidad y la morbilidad por tos ferina en Colombia, 2002-2012. Biomédica 2016; 36:397-405
2. Lavayén S, Zotta C, Cepeda M, Lara C, Rearte A, Regueira M. Infección por Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis en casos con sospecha de coqueluche (2011-2015). Mar del Plata, Argentina. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2017;34(1):85-92. doi: 10.17843/rpmesp.2017.341.2770
3. Montilla MP, Camacho G, Liliana S, Gómez K. Factores de riesgo asociados a complicaciones por Bordetella Pertussis en la Fundación Hospital de la Misericordia, 2009-2013. Infectio. 2015; 19 (3): 101-108.
4. Moraga-Llop F, Campins-Martí M. Vacuna de la tos ferina. Reemergencia de la enfermedad y nuevas estrategias de vacunación. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(3):190-196.
5. Grande Tejada AM. Actualización en tosferina. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2016;(25):41-6.
6. GHO | By category | Pertussis – Reported cases by WHO region
7. Protocolos de vigilancia epidemiológica. Departamento de Salud del Gobierno Vasco. 1 de marzo de 2018.
8. Protocolo de Vigilancia de Tosferina. Gobierno de Aragón. Actualizado en 2013
9. Preguntas y respuestas sobre la vacunación de la tosferina en embarazadas. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad.