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Rehabilitación cardiopulmonar en paciente con enfermedad renal crónica avanzada

Rehabilitación cardiopulmonar en paciente con enfermedad renal crónica avanzada

Autora principal: Mariam Ramírez Solano

Vol. XX; nº 10; 485

Cardiopulmonary rehabilitation in patients with advanced chronic kidney disease

Fecha de recepción: 10 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 10 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 485

Autores:

Dra. Mariam Ramírez Solano, Médico general, Código Médico MED 14114, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2249-6767

Dra. Amairanni María Contreras Chacón, Médico general, Código Médico MED 15997, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6705-6856

Dra. Elizabeth Briceño Castillo, Médico general, Código Médico MED 11550, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3387-7007

Dra. Karla Santamaría Herrera, Médico general, Código Médico MED 18608, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0007-2334-4358

Resumen

Los estadios avanzados de la enfermedad renal crónica constituyen una entidad clínica multifacética caracterizada por un deterioro gradual de la funcionalidad renal, que se correlaciona con un aumento pronunciado de los riesgos cardiovasculares y pulmonares. En este sentido, la rehabilitación cardiopulmonar se presenta como una intervención holística diseñada para mejorar el rendimiento funcional, aliviar la fragilidad y disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas.

Este artículo lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura existente sobre los efectos de la rehabilitación cardiopulmonar en las pacientes con enfermedad renal crónica, haciendo hincapié en sus ventajas fisiológicas, funcionales y psicosociales. La práctica de ejercicio físico, en particular mediante una combinación de entrenamiento aeróbico y de resistencia, ha demostrado su eficacia para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, reducir la rigidez arterial y mejorar la calidad de vida, incluso entre los pacientes que reciben diálisis. Además, el establecimiento de programas domiciliarios monitorizados mediante videoconferencias y la utilización de dispositivos tecnológicos portátiles han promovido el cumplimiento de los regímenes terapéuticos, especialmente en entornos con dificultades logísticas.

La revisión examina más a fondo los obstáculos clínicos, como las reacciones adversas asociadas a la diálisis y los síntomas como la disnea y la fatiga, que dificultan la participación activa de los pacientes. Subraya la necesidad de un enfoque multidisciplinario que incorpore intervenciones educativas, nutricionales y psicológicas, prestando especial atención a la ansiedad y la depresión que suelen afectar a este grupo demográfico.

La rehabilitación cardiopulmonar, cuando se adapta a las necesidades individuales y se incorpora sistemáticamente en los protocolos de tratamiento, representa una estrategia terapéutica vital esencial para optimizar los resultados clínicos en las personas que padecen una enfermedad renal crónica avanzada.

Palabras clave

Enfermedad renal crónica avanzada, rehabilitación cardiopulmonar, ejercicio físico supervisado, comorbilidades cardiovasculares, diálisis, tecnología en telesalud.

Abstract:

The advanced phases of chronic renal disease constitute a complex clinical phenomenon characterized by a gradual decline of nephron functionality, which is associated with a significant escalation in cardiovascular and pulmonary hazards. Within this context, cardiopulmonary rehabilitation is posited as a comprehensive intervention aimed at enhancing functional efficacy, mitigating frailty, and reducing associated morbidity and mortality indices. This manuscript conducts a systematic examination of the extant literature regarding the implications of cardiopulmonary rehabilitation on individuals with chronic renal disease, concentrating on its physiological, functional, and psychosocial benefits. The execution of physical exercise, particularly through an amalgamation of aerobic and resistance training modalities, has been demonstrated to be efficacious in augmenting cardiorespiratory capacity, diminishing arterial rigidity, and enhancing quality of life, even amongst patients undergoing dialysis. Furthermore, the implementation of home-based programs overseen via videoconferencing and the utilization of portable technological instruments have facilitated adherence to therapeutic regimens, particularly in contexts with logistical challenges. The review additionally scrutinizes clinical impediments, such as adverse events related to dialysis and manifestations such as dyspnoea and fatigue, that obstruct active patient engagement. It underscores the necessity for a multidisciplinary methodology that integrates educational, nutritional, and psychological interventions, with particular emphasis on the anxiety and depression that frequently afflict this population. Cardiopulmonary rehabilitation, when tailored to individual requirements and systematically integrated into treatment paradigms, constitutes a pivotal therapeutic strategy indispensable for optimizing clinical outcomes in individuals afflicted by advanced chronic kidney disease.

Keywords:

Advanced chronic kidney disease, cardiopulmonary rehabilitation, supervised physical exercise, cardiovascular comorbidities, dialysis, telehealth technology.

Introducción

La enfermedad renal crónica avanzada se define por el deterioro duradero de la función renal mantenido durante un período mínimo de tres meses, que con frecuencia se correlaciona con una reducción de la tasa de filtración glomerular (1). Esta afección médica demuestra una prevalencia notablemente elevada, especialmente entre las personas diagnosticadas con diabetes e hipertensión. En los pacientes que padecen diabetes, la prevalencia oscila entre el 20 y el 65%, mientras que en los que padecen hipertensión se sitúa entre el 30 y el 50% (2). La enfermedad renal crónica está estrechamente asociada con múltiples factores de riesgo cardiovascular, que abarcan la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la muerte cardíaca inesperada, que en conjunto representan la mayor parte de la mortalidad en este grupo demográfico (3).

La rehabilitación cardiopulmonar asume una posición fundamental, ya que permite el tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares y respiratorias que presentan los pacientes con enfermedad renal crónica. La rehabilitación cardiopulmonar mejora sustancialmente el rendimiento físico y alivia problemas como la fragilidad, la fatiga muscular y la debilidad (2,4). La importancia clínica de la rehabilitación cardiopulmonar en este grupo de pacientes se basa en su capacidad para mejorar la salud cardiovascular, disminuir las complicaciones relacionadas y aumentar las tasas de supervivencia general mediante la sinergia del ejercicio físico con las intervenciones farmacológicas tradicionales (2,5).

La evidencia indica que el ejercicio físico mejora eficazmente la funcionalidad vascular, mitiga la rigidez arterial y optimiza la capacidad cardiorrespiratoria, aliviando así la carga cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (5). Además, la aplicación constante de regímenes de ejercicio puede revertir la atrofia muscular y el desacondicionamiento, lo que redunda en una mejora notable de la calidad de vida y en un aumento de la longevidad de las personas que padecen una enfermedad renal crónica avanzada (4). En consecuencia, la integración de la rehabilitación cardiopulmonar en el régimen terapéutico estándar para estos pacientes es imprescindible para aliviar las comorbilidades cardiovasculares y respiratorias y, en consecuencia, mejorar sus resultados de salud generales (5).

El objetivo principal de esta revisión es examinar y dilucidar los aspectos multifacéticos de la rehabilitación cardiopulmonar en paciente con enfermedad renal crónica avanzada abarcando conceptos críticos y marcos teóricos, comorbilidades asociadas, modalidades de rehabilitación, consideraciones clínicas y psicosociales, así como perspectivas futuras e innovaciones que pueden surgir en la práctica clínica, al tiempo que se exploran las posibles alternativas terapéuticas que existen en este complejo y cambiante campo de estudio médico.

Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito

Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 43 trabajos que se consideraron que aportaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.

Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: enfermedad renal crónica avanzada, rehabilitación cardiopulmonar, ejercicio físico supervisado, comorbilidades cardiovasculares, diálisis, tecnología en telesalud.

Enfermedad renal crónica

Definición y clasificación de la enfermedad

La enfermedad renal crónica avanzada se define por una disminución significativa de la función renal, que normalmente se caracteriza por una tasa de filtración glomerular que cae por debajo de 60 ml/min. Esta afección puede progresar hasta convertirse en una enfermedad renal terminal y requerir intervenciones terapéuticas como la diálisis o el trasplante (6,7). La clasificación de la enfermedad renal crónica incluye cinco estadios, determinados por los niveles de la tasa de filtración glomerular y proteinuria, y los estadios 3 a 5 indican un estado notablemente avanzado de la enfermedad (8). Los principales factores etiológicos que contribuyen a esta enfermedad son la diabetes y la hipertensión; sin embargo, otros elementos como la obesidad, la exposición a sustancias nefrotóxicas y las susceptibilidades genéticas específicas también influyen en su manifestación (7,9).

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la enfermedad renal crónica suelen caracterizarse por la hiperfiltración glomerular, que conduce a una lesión renal progresiva e inicia un ciclo de deterioro funcional (6). En este marco, los estudios contemporáneos subrayan la importancia de emplear una estrategia de medicina de precisión, que facilite la identificación de los diversos subtipos moleculares de la enfermedad renal crónica, reflejando así las distintas vías biológicas y tasas de progresión. Esta metodología puede resultar fundamental para adaptar los regímenes de tratamiento individualizados y mejorar la eficacia terapéutica (10). Una comprensión integral de estos mecanismos y clasificaciones es fundamental para ofrecer las intervenciones adecuadas y mejorar los resultados clínicos de los pacientes.

Comorbilidades asociadas

La enfermedad renal crónica está estrechamente asociada algunas comorbilidades, en particular aquellas que influyen en los sistemas cardiovascular y respiratorio, que afectan sustancialmente a la calidad de vida general de los pacientes. Las complicaciones cardiovasculares, como la enfermedad de las arterias coronarias, la insuficiencia cardíaca y las arritmias, ocurren con frecuencia en esta población. La evidencia indica que aproximadamente del 70 al 80% de las personas con insuficiencia renal desarrollan hipertrofia ventricular izquierda, un factor de riesgo fundamental para la aparición de la insuficiencia cardíaca (11). La interacción de los factores de riesgo tradicionales y atípicos, como la retención de líquidos y las toxinas urémicas, aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular (11).

Además, las afecciones respiratorias, que abarcan condiciones como los derrames pleurales y la fibrosis pulmonar, prevalecen entre los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, lo que agrava sus desafíos clínicos (12). La interacción entre estas comorbilidades tiene como resultado un efecto adverso agravado en la salud, lo que lleva a tasas elevadas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes. Esto subraya la necesidad de estrategias terapéuticas integradas que aborden simultáneamente la salud renal y cardiovascular (12,13).

Rehabilitación cardiopulmonar: conceptos y beneficios generales

La rehabilitación cardiopulmonar representa una estrategia multifacética que integra la actividad física, las iniciativas educativas y el manejo de los factores de riesgo, con el objetivo de mejorar los resultados de salud de las personas que padecen trastornos cardiovasculares y pulmonares. Este programa integral se esfuerza por maximizar la capacidad aeróbica, disminuir la inflamación sistémica y mejorar la funcionalidad endotelial, al mismo tiempo que ejerce efectos beneficiosos sobre el músculo esquelético y el dominio del ejercicio (14,15).

Desde una perspectiva fisiológica, la rehabilitación cardiopulmonar facilita la mejora de la función pulmonar, aumenta la tolerancia al ejercicio y mitiga síntomas como la disnea, lo que resulta especialmente ventajoso para los pacientes diagnosticados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y para aquellos con afecciones cardiovasculares como en el caso de los paciente con enfermedad renal crónica (15,16). La evidencia corrobora las ventajas de esta metodología en numerosos escenarios clínicos, como la insuficiencia cardíaca, la hipertensión pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y demuestra una disminución de las tasas de mortalidad, una reducción de los ingresos hospitalarios y mejoras en la calidad de vida y la capacidad de ejercicio (17,18).

Por ejemplo, se ha demostrado que la rehabilitación cardíaca puede conducir a una reducción de la mortalidad de entre el 25 y el 35%, al tiempo que aumenta las capacidades físicas de las personas después de un infarto de miocardio (17). Del mismo modo, la rehabilitación pulmonar ha demostrado su eficacia para mejorar la función pulmonar y reducir el riesgo de enfermedades respiratorias graves (16). Sin embargo, a pesar de sus evidentes ventajas, la rehabilitación cardiopulmonar sigue infrautilizada, principalmente debido a barreras como la incapacidad para referir a los pacientes, los problemas de transporte y la escasez de profesionales cualificados, especialmente en los entornos rurales (19).

Abordar estos obstáculos mediante iniciativas de salud pública, la divulgación educativa y la incorporación de tecnologías como la telemedicina podría mejorar la accesibilidad y la adherencia a los programas de rehabilitación (18). La rehabilitación cardiopulmonar es un componente vital en el tratamiento de las enfermedades que tiene afección de los sistemas cardiovasculares y respiratorio, ya que ofrece un marco holístico que mejora los resultados y la calidad de vida de los pacientes en varios grupos demográficos (9,15).

Impacto de la rehabilitación cardiopulmonar en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada

Se ha demostrado que la rehabilitación cardiopulmonar ofrece ventajas significativas para las personas que padecen una enfermedad renal crónica avanzada, en particular en lo que respecta a la mejora de la capacidad física, la calidad de vida y la reducción de los ingresos hospitalarios. Numerosos estudios indican que tanto los ejercicios aeróbicos como los de resistencia pueden mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y el rendimiento físico de los pacientes con enfermedad renal crónica, incluidos los que reciben tratamiento de diálisis (20,21). Por ejemplo, se ha demostrado que el entrenamiento combinado que integra modalidades aeróbicas y de resistencia mejora eficazmente la capacidad funcional y la calidad de vida. Esta mejora se evidencia en el aumento de las distancias recorridas durante la prueba de caminata de 6 minutos y en los resultados positivos de las evaluaciones de la calidad de vida (21).

Además, los programas de ejercicios en casa supervisados por vídeo se han convertido en una estrategia factible y eficaz para mejorar el rendimiento físico y muscular de los pacientes con ERC. Esta alternativa es particularmente relevante dada la alta incidencia de sarcopenia en este grupo demográfico (22). No obstante, la ejecución de la rehabilitación cardiopulmonar en pacientes con ERC se enfrenta a numerosos desafíos, en particular debido a los efectos adversos asociados a la diálisis. Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal pueden reducir considerablemente la capacidad de los pacientes para realizar actividad física debido a la fatiga y a las limitaciones temporales que imponen estos tratamientos (4).

Además, existen contraindicaciones y precauciones específicas que merecen tenerse en cuenta, como la posibilidad de que se produzcan incidentes cardiovasculares y la necesidad de adaptar los programas de ejercicio para que se ajusten a las circunstancias de salud únicas de cada paciente (4). A pesar de estos desafíos, la integración del ejercicio en el tratamiento continuo de los pacientes con enfermedad renal crónica es crucial, ya que ayuda a regular los factores de riesgo cardiovascular y a mejorar los resultados generales de salud (5,23). En este contexto, es imperativo adoptar un marco multidisciplinario, en el que participen tanto los proveedores de atención médica como los profesionales del ejercicio, para optimizar los beneficios de la rehabilitación cardiopulmonar para las personas con enfermedad renal crónica (4).

Modalidades de rehabilitación cardiopulmonar en enfermedad renal crónica avanzada

Ejercicio físico

La rehabilitación cardiopulmonar para personas con enfermedad renal crónica avanzada subraya la necesidad de estrategias de ejercicio individualizadas, que abarquen el entrenamiento aeróbico, de resistencia y de flexibilidad. Las actividades aeróbicas, como andar en bicicleta y caminar, han demostrado una mejora significativa en la aptitud cardiorrespiratoria, y la integración del entrenamiento aeróbico y de resistencia produce las ventajas más pronunciadas (20,24). Los protocolos estandarizados suelen abogar por una intensidad moderada, con sesiones de entre 30 y 60 minutos, que se realizan tres veces por semana (23,25). Antes de comenzar a prescribir ejercicios, es imprescindible realizar evaluaciones funcionales, como pruebas de esfuerzo cardiopulmonar y evaluaciones de la capacidad aeróbica, para determinar la seguridad y la eficacia (26). Estas evaluaciones facilitan la personalización de los planes de ejercicio para mejorar los resultados, incluidos el consumo máximo de oxígeno y el control de la presión arterial, lo que fomenta el bienestar general de los pacientes con enfermedad renal crónica (25).

Intervenciones no físicas

En las últimas fases de la enfermedad renal crónica, las intervenciones que no se centran en la actividad física son fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes. Iniciativas como la educación sobre el tratamiento de la enfermedad, la asistencia nutricional y la regulación óptima de la presión arterial son cruciales para reforzar la capacidad de autocuidado y mitigar los riesgos cardiovasculares, que prevalecen en las personas con enfermedad renal crónica debido a enfermedades comórbidas como la hipertensión y la diabetes (2).

Además, la promulgación de estrategias que aborden síntomas como la disnea y la fatiga es de suma importancia, ya que ambas influyen significativamente en la funcionalidad del paciente y en el bienestar general (15,27). La evidencia indica que los programas de rehabilitación que incorporan no solo el ejercicio sino también elementos educativos son eficaces para aliviar estos síntomas y mejorar el bienestar físico y emocional de los pacientes (28,29).

La integración sistemática de estos enfoques no físicos en el régimen terapéutico permite a los profesionales de la salud brindar una atención completa, lo que facilita una mejor gestión de la enfermedad y contribuye de manera notable a la mejora de la calidad de vida de los pacientes (2).

Tecnologías y dispositivos de soporte

En el ámbito de la enfermedad renal crónica en estadio avanzado, las metodologías de rehabilitación cardiopulmonar están integrando progresivamente las tecnologías digitales y las terapias respiratorias complementarias para mejorar la trayectoria clínica de las personas afectadas. La implementación de la telesalud, que utiliza sistemas de monitoreo remoto para mediciones fisiológicas, ha demostrado tanto la seguridad como la eficacia en la rehabilitación cardíaca. Esta modalidad facilita la evaluación en tiempo real de parámetros como la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno en sangre durante las actividades físicas designadas (30,31).

Los instrumentos tecnológicos portátiles, como dispositivos como el Apple Watch, han demostrado ser ventajosos para realizar evaluaciones de salud quincenales y ofrecer asistencia continua mediante telemedicina. Esta estrategia ha generado beneficios tangibles, como una mayor capacidad de ejercicio y una mejor calidad de vida de los pacientes (31).

Por el contrario, la rehabilitación cardiopulmonar implementada durante las sesiones de hemodiálisis, denominada rehabilitación cardiopulmonar intradialítica, ha demostrado ser eficaz para aumentar la funcionalidad cardíaca y mejorar la capacidad funcional mediante actividades aeróbicas realizadas en este entorno, lo que subraya la importancia de integrar las terapias respiratorias de apoyo en estas intervenciones (32).

La combinación de tecnologías de monitoreo remoto con regímenes de ejercicio meticulosamente organizados presenta una vía prometedora para abordar de manera integral los innumerables requisitos clínicos de los pacientes que padecen enfermedad renal crónica en estadios avanzados (33).

Consideraciones clínicas y psicosociales

Las personas diagnosticadas con enfermedad renal crónica avanzada con frecuencia se enfrentan a una variedad de desafíos emocionales y cognitivos que afectan negativamente a su bienestar general. Entre los problemas prevalentes se encuentran los niveles elevados de ansiedad y depresión, que disminuyen considerablemente la calidad de vida. Las investigaciones indican que aproximadamente el 37,7% de los pacientes presentan síntomas depresivos de moderados a graves, mientras que el 26,5% experimenta grados notables de ansiedad (34).

Esta tensión emocional se agrava cuando existen determinantes sociales desfavorables, como una seguridad alimentaria insuficiente y un apoyo social inadecuado, que dificultan la capacidad de mantener un cumplimiento adecuado de los regímenes médicos (35). En este marco, las intervenciones dirigidas a mejorar la salud psicosocial, incluida la terapia cognitivo-conductual y la participación activa de los miembros de la familia, son cruciales para mejorar el estado psicológico del paciente y fomentar su cumplimiento del plan de tratamiento (36).

Además, el momento en que se diagnostica la enfermedad renal crónica puede tener un profundo impacto emocional y generar sentimientos de angustia, incertidumbre y confusión. Esto pone de relieve la necesidad de proporcionar información clara y comprensible acompañada de apoyo psicológico desde el principio del proceso de diagnóstico (37).

Integrar la consideración de estas dimensiones emocionales y sociales en un enfoque de atención integral es vital para mejorar los resultados de la rehabilitación y la calidad de vida general de los pacientes con enfermedad renal crónica (38).

Perspectivas futuras

Los avances recientes en el ámbito de la rehabilitación cardiopulmonar para personas con afecciones cardiovasculares, se centran cada vez más en la integración de regímenes de ejercicio de alta intensidad y herramientas digitales dentro de los marcos terapéuticos. Una multitud de estudios han subrayado la eficacia de la realidad virtual y la realidad aumentada para mejorar la participación de los pacientes en las iniciativas de rehabilitación, así como para fomentar la adherencia al tratamiento, particularmente a la luz de las elevadas tasas de abandono asociadas con las metodologías convencionales (39,40).

Un ejemplo pertinente es el uso de programas que utilizan la realidad virtual, que alcanzó un nivel de adherencia del 85% y mostró mejoras significativas tanto en la condición física como en el bienestar emocional de los pacientes (41).

Además, la integración de infraestructuras de salud digitales, como el sistema ECME-CR (Eastern Corridor Medical Engineering Cardiac Rehabilitation), el cual es un programa para brindar rehabilitación cardiaca de forma virtual, ha facilitado la ejecución de una monitorización remota más precisa y regímenes de ejercicio personalizados, lo que ha permitido mejorar sustancialmente los resultados clínicos y la dedicación de los pacientes a su proceso de rehabilitación (42).

De cara al futuro, es imperativo que la investigación académica continúe avanzando en el desarrollo y la evaluación de estas tecnologías innovadoras, haciendo hincapié en su personalización y accesibilidad para garantizar que su utilización se distribuya equitativamente en los diversos segmentos demográficos (43).

Conclusiones

La rehabilitación cardiopulmonar sirve como una modalidad terapéutica fundamental dentro del tratamiento holístico de las personas que padecen una enfermedad renal crónica avanzada. Su aplicación permite mitigar las deficiencias funcionales asociadas a las comorbilidades cardiovasculares y respiratorias, mejorando así el rendimiento físico y la calidad de vida en general. La evidencia corrobora la eficacia de los regímenes de ejercicio integrados, junto con las intervenciones educativas y psicosociales, para disminuir los ingresos hospitalarios y aliviar los síntomas incapacitantes.

A pesar de sus ventajas comprobadas, la rehabilitación cardiopulmonar es con frecuencia infrautilizada debido a diversos desafíos estructurales y logísticos. La integración de las innovaciones digitales, incluidas la telemedicina y las tecnologías de monitoreo remoto de la salud, ofrece una alternativa prometedora para superar estos obstáculos. Además, la llegada de la atención multidisciplinaria y las estrategias de tratamiento personalizadas se reconocen cada vez más como componentes vitales para la sostenibilidad y la eficacia de tales iniciativas de rehabilitación.

En última instancia, existe una necesidad apremiante de persistir en el avance y la investigación de nuevos marcos de rehabilitación, centrándose especialmente en la accesibilidad, la adherencia y la eficacia clínica, a fin de garantizar una atención médica equitativa y basada en la evidencia para este grupo de pacientes.

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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.