Reporte de un caso: obstrucción intestinal en el paciente mayor

Reporte de un caso: obstrucción intestinal en el paciente mayor

Autora principal: Sara Urdániz Borque

Vol. XVIII; nº 7; 352

Case report: intestinal obstruction in the elderly patient

Fecha de recepción: 02/03/2023

Fecha de aceptación: 04/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 352

AUTORES:

Sara Urdániz Borque¹, Sergio Griñán Malla², Sonia Angós Vázquez³, Alejandro Gisbert Segura⁴, Jaime Gerardo Sancho Gracia⁵, José Luis Ortega Lanuza⁶, María Mercedes Martínez Mendieta⁷.

¹Hospital del Mar-Parc de Salut Mar, Barcelona, España

^2,4,5,6,7 Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, España

³Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN:

Presentamos una paciente de 90 años, con antecedentes patológicos a destacar de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, accidente vascular cerebral sin secuelas hace treinta años, deterioro cognitivo leve, infección por SARSCOV2 reciente que precisó ingreso hospitalario, con posterior deterioro funcional. Acude al servicio de urgencias por leve empeoramiento respiratorio desde el día anterior a la visita, con disnea a moderados-grandes esfuerzos, no presente previamente. La paciente niega ortopnea, DPN u otros síntomas respiratorios. A la exploración física destaca leve taquicardia, con SatO2 basal 95%. Sin hallazgos a destacar en la auscultación cardiaca y pulmonar, con un abdomen distendido, no doloroso a la palpación. Entre las exploraciones complementarias iniciales realizadas, destaca una gasometría arterial basal con leve hipoxemia (pO2 76mmHg), una analítica sanguínea sin alteraciones clínicamente relevantes, NT ProBNP dentro de la normalidad, Ddim 2150 mcg/dL. En la radiografía tórax no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas, pero destaca gran dilatación a nivel gástrico, ampliando a la realización de una radiografía abdomen que también muestra dilatación colónica, con abundante contenido fecal en marco colónico, sin signos de complicación. Se comenta el caso con Radiología y se decide solicitar un angioTC de tórax para descartar un tromboembolismo pulmonar (dado el antecedente reciente de infección por SARSCOV2, la posterior inmovilidad mantenida, la clínica principal de disnea e hipoxemia confirmada por gasometría y la tendencia leve a la taquicardia), ampliando las imágenes a TC abdominal para estudio de la dilatación colónica. El angioTC de tórax descarta TEP, y el TC abdominal muestra dolicosigma, con presencia de contenido fecal retencional a nivel recto-sigmoidal, que condiciona una dilatación retrógrada colónica. Se orienta el caso como una presentación atípica (disnea) de obstrucción intestinal secundariamente a fecaloma rectal/sigmoideo. Presentamos la secuencia de los hechos y una revisión de la literatura del cuadro de obstrucción intestinal en los pacientes de edad avanzada.

Palabras clave: obstrucción intestinal, íleo mecánico, paciente de edad avanzada.

ABSTRACT:

We present a 90-year-old patient with a notable pathological history of hypertension, chronic kidney disease, stroke without sequelae thirty years ago, mild cognitive impairment, recent SARSCOV2 infection that required hospital admission, with subsequent functional deterioration. She went to the emergency department due to a slight respiratory worsening, with dyspnea not previously present. The patient denies orthopnea, DPN, or other respiratory symptoms. Physical examination revealed mild tachycardia, with SatO2 95%. No notable findings on cardiac and pulmonary auscultation, with a distended abdomen, not painful on palpation. The initial complementary examinations were performed, revealing a baseline arterial blood gas with hypoxemia (pO2 76mmHg), a blood test without clinically relevant changes, NT ProBNP within normal range, Ddim 2150 mcg/dL. The chest X-ray did not show pleuroparenchymal alterations, but gastric dilatation stood out. Abdominal X-ray also showed colonic dilatation, with abundant fecal content in the colonic framework, with no signs of complication. The case is discussed with radiology and it is decided to request a pulmonary angioCT to rule out pulmonary thromboembolism (given the recent history of SARSCOV2 infection, the subsequent maintenance of immobility, the main symptoms of dyspnea and hypoxemia confirmed by gasometry, and the slight tendency to tachycaride), expanding the images to abdominal CT to study colonic dilatation. The pulmonary angioCT ruled out pulmonary thromboembolism, and the abdominal CT showed dolichosigma, with the presence of retentional fecal content at the recto-sigmoidal level, which caused retrograde colonic dilation. The case is oriented as an atypical presentation (dyspnea) of intestinal obstruction secondary to rectal/sigmoid fecaloma. We present the sequence of events and a review of the literature on intestinal obstruction in elderly patients.

Keywords: intestinal obstruction, mechanical ileus, elderly patient.

INTRODUCCIÓN:

La presentación atípica de la enfermedad en los pacientes de edad avanzada a menudo supone un retraso diagnóstico, debido a una clínica inespecífica que se asocia además a una comorbilidad en ocasiones descompensada. Dicha sintomatología se explica por los cambios físicos, psíquicos y sociales propios del envejecimiento, que se han de tener en cuenta a la hora de plantear los diferentes diagnósticos plausibles.

CASO CLÍNICO:

Mujer de 90 años, sin alergias medicamentosas conocidas (probable intolerancia a estatinas). No refiere hábitos tóxicos. Vive en domicilio sin barreras arquitectónicas, con sus dos hijos. Dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria (precisa ayuda para vestido y ducha), deambula con un bastón inglés (pero desde el alta de E. Infecciosas por SARSCOV2 la hija refiere que no deambula, realiza vida cama-sillón), doble continente.

Como antecedentes patológicos a destacar presenta los siguientes: hipertensión arterial en tratamiento farmacológico; dislipemia, sin tratamiento, se suspendió tratamiento con estatinas por miopatía de posible origen farmacológico;  enfermedad renal crónica estadio IIIA, último FG 40ml/min en febrero de 2021; accidente vascular cerebral sin secuelas hace treinta años, no constan informes; coxartrosis bilateral severa; parotidectomía derecha superior en 2017 por carcinoma adenoide quístico bien diferenciado; deterioro cognitivo leve con  estudio analítico de demencias sin hallazgos y TC cerebral que muestra cambios compatibles con demencia vascular, sin tratamiento específico; neumonía bilateral por SARSCOV2 en febrero de 2021 con hipoxemia secundaria que precisó ingreso hospitalario, como complicaciones presentó agudización de ERC y síndrome confusional agudo. Medicación habitual referida por la paciente: clopidogrel 75mg cada 24 horas 0-1-0, enalapril 10 mg 1/2 comprimido cada 24 horas 0.5-0-0, haloperidol 5 gotas si precisa por agitación, lactulosa 10 mg si precisa por estreñimiento, paracetamol 1g cada 8h si precisa por dolor, enoxaparina 40mg, cada 24h (desde el alta por infección SARS-CoV 2 y mantenida por inmovilización).

La paciente acude al servicio de urgencias traída por el SEM por crisis hipertensiva (consta TA 160/100mmHg a la llegada del SEM, pero previamente refiere la hija TAS 190mmHg en domicilio) y taquipnea con frecuencia respiratoria de 28 rpm. La hija refiere percepción de empeoramiento respiratorio desde el día anterior a la visita, con disnea a moderados esfuerzos. La paciente niega cualquier sintomatología. Niega cefalea, focalidad aguda, dolor torácico o palpitaciones. Niega ortopnea o disnea paroxística nocturna, niega aumento de edemas en extremidades inferiores. Niega tos, expectoración o esputo purulento. Niega síncope.

Al momento de la visita médica la paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensiones normalizadas, T.A.: 136/80mmHg, F.C.: 103 latidos por minuto, saturación de oxígeno 95% basal, sin signos de dificultad respiratoria, afebril. Escala dolor categórica: 4/10. Presenta buen estado general, consciente, parcialmente desorientada en tiempo y espacio. Colaboradora, tranquila. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Ingurgitación yugular difícil de valorar por cuello prominente. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. No se auscultan crepitantes. Abdomen: distendido pero blando, depresible, no doloroso. RHA conservados. Sin signos de irritación peritoneal. Orificios herniarios libres. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Entre las exploraciones complementarias iniciales realizadas, destacaba una gasometría arterial basal con leve hipoxemia, analítica sanguínea con leve hipopotasemia, sin otras alteraciones clínicamente relevantes, NT ProBNP dentro de la normalidad, Ddim 2150 mcg/dL. En la radiografía tórax no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas, pero destaca gran dilatación a nivel gástrico, ampliando a la realización de una radiografía abdomen que también muestra dilatación colónica, con abundante contenido fecal en marco colónico, sin signos de complicación.

Dados los hallazgos radiográficos, se realiza exploración anal con hemorroides externas, no se objetiva fisura anal. Se realiza tacto rectal que es levemente doloroso, con ampolla rectal con heces líquidas, sin llegar a palpar masas ni fecaloma.

Se comenta el caso con Radiología, decidiéndose solicitar un angioTC de tórax para descartar un tromboembolismo pulmonar (dado el antecedente reciente de infección por SARSCOV2, la posterior inmovilidad mantenida, la clínica principal de disnea e hipoxemia confirmada por gasometría y la tendencia leve a la taquicardia), ampliando las imágenes a TC abdominal para estudio de la dilatación colónica.

El angioTC de tórax descarta TEP, y el TC abdominal que muestra dolicosigma, con presencia de contenido fecal retencional a nivel recto-sigmoidal, que condiciona una dilatación retrógrada colónica proximal hasta colon transverso, sin neumoperitoneo.

Se orienta el caso como una presentación atípica (disnea) de obstrucción intestinal secundariamente a fecaloma rectal/sigmoideo. Se comentó con Cirugía General, quienes colocan sonda rectal e indican administración de enemas, con salida de abundante material fecal y gases. Posteriormente, la paciente presenta mejoría del estado general y franca mejoría de la distensión abdominal, sin referir disnea. En radiografía abdominal de control se observa mejoría de la dilatación colónica, todavía persiste aire en sigma. La paciente reinicia dieta oral con buena tolerancia, iniciando tratamiento con laxante oral, mejorando la sintomatología inicial hasta la resolución completa del cuadro clínico.

Exploraciones complementarias realizadas:

– Gasometría arterial basal: pH 7.45, pCO2 36.5 mmHg, pO2 76 mmHg, bicarbonato 25 mEg/L, saturación 95.1%.

– Analítica sanguínea (03/03): glucosa 104 mg/dL, urea 18 mg/dL, FG 54 ml/min, sodio 138 mmol/L, potasio 3.33 mmol/L, cloro 98 mmol/L, BR 0.6 mgdL, AST 23 UI/L, FA 112 UI/L, PCR 0.29 mg/dL, troponina T 18 ng/L, pro-BNP 250 pg/mL, Hb 14.5 g/dL, leucocitos 6.320/uL con fórmula normal, plaquetas 253.000/uL. TP 95%, APTT 28s, D-dimero 2150 mcg/dL.

– Sedimento urinario: sin leucocituria ni hematuria, no se observan bacterias en tinción gram.

– Radiografía de tórax: ICT<0.5, senos costofrénicos libres, no se aprecian consolidaciones ni infiltrados en parénquima pulmonar, botón aórtico prominente. Dilatación gástrica.

– Radiografía de abdomen: dilatación colónica con heces en marco colónico.

-ECG: ritmo sinsual a 100 lpm,  PR 161 ms, QRS estrecho, eje a -30º, onda Q en III y avF.

-PCR SARS-CoV2, Gripe y VRS negativas.

– Angio-TC tórax: No se identifican defectos de repleción en arterias pulmonares ni en sus ramas principales que confirmen la sospecha clínica de TEP. Diámetro transversal de la arteria pulmonar principal de tamaño conservado. No se evidencia regurgitación de contraste a venas suprahepáticas ni rectificación del tabique ventricular que sugiera hipertensión pulmonar. Aorta torácica no dilatada. Engrosamientos septales subpleurales y opacidad residual con cambios fibrocicatricial a nivel del lóbulo superior izquierdo; en probable relación a antecedente de proceso infeccioso viral. No se evidencia derrame pleural ni pericárdico. No se identifican alteraciones morfológicas significativas a nivel de pared torácica. Cambios óseos degenerativos. CONCLUSIONES: No se evidencian imágenes sugestivas de TEP. Cambios fibrocicatriciales residuales en probable relación a antecedente de infección viral.

– TC abdominal: Contenido fecal retencional a nivel recto-sigmoide, que condiciona una dilatación colónica proximal. No neumoperitoneo.

DISCUSIÓN:

Como factores de riesgo de obstrucción intestinal, en el caso clínico presentado, la paciente presentaba inmovilidad mantenida, estreñimiento crónico y la toma de haloperidol que puede predisponer a ileo paralítico. Analíticamente presentaba leve hipopotasemia que también puede predisponer a la realización de un ileo paralítico.

Algunos de los síntomas y signos predominantes que aparecen en la obstrucción intestinal son:

-Dolor abdominal frecuentemente de tipo cólico.

-Náuseas y vómitos, siendo vómitos tempranos y biliosos si la obstrucción es a nivel de intestino delgado, y vómitos más tardíos y en ocasiones fecaloideos si se trata de una obstrucción a nivel de intestino grueso.

-Estreñimiento crónico

-Ausencia de ventosidades

-Diarreas, por hiperperistaltismo distal a la obstrucción o diarreas por rebosamiento. Si son muy frecuentes, puede tratarse de una obstrucción incompleta o pseudoobstrucción.

-Distensión abdominal, incluso abdomen en tabla.

-Signos de irritación peritoneal (dolor a la descompresión en la exploración abdominal, s. Blumberg).

-Con respecto a los ruidos hidroaéreos, inicialmente pueden ser metálicos o de lucha, posteriormente se encuentran ausentes.

En la radiografía de abdomen, los hallazgos más frecuentes que se encuentran son la presencia de niveles hidroaéreos, ausencia de gas en ampolla rectal, edema de pared, neumatosis intestinal y en casos graves de perforación, la presencia de neumoperitoneo. Si la obstrucción es a nivel de intestino delgado, podemos encontrar asas dilatadas a nivel central, con la imagen típica de “pilas de moneda”. Si la obstrucción es a nivel de intestino grueso, encontraremos asas dilatadas más periféricas, con la imagen típica de “haustras”. En ocasiones se encuentra una imagen en grano de café que obligaría a descartar un vólvulo, o una clara imagen de fecaloma.

De todos estos signos, aquellos de gravedad que indicarían compromiso vascular, isquemia, necrosis, perforación o peritonitis serían los siguientes: fiebre, taquicardia, hipotensión, signos de irritación peritoneal (blumberg), abdomen en tabla, leucocitosis, acidosis metabólica, LDH aumentada, presencia de neumoperitoneo, neumatosis o edema de pared en pruebas de imágen, presencia de diarreas con sangre (estrangulación o isquemia).

El tratamiento médico de la obstrucción intestinal mecánica es inicialmente conservador: mantener al paciente en dieta absoluta, iniciar reposición hidroelectrolítica, descompresión nasogástrica en ocasiones si la clínica predominante son náuseas o vómitos o existe gran dilatación gástrica, y analgesia. En caso de presentar signos de alarma de compromiso vascular o perforación, estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico y puede ser necesaria la cirugía urgente.

El tratamiento definitivo depende de la causa de la obstrucción. En casos de impactación fecal (fecaloma), se intentará inicialmente la extracción manual, y posteriormente la colocación de enema con sonda rectal. Una vez resuelta la desimpactación es recomendable continuar con laxante oral. En casos en los que no se resuelve con dichas medidas puede llegar a precisar tratamiento endoscópico o cirugía.

Si la causa mecánica es otra (hernias, adherencias, neoplasias, vólvulos según localización) el tratamiento definitivo es la cirugía.

En caso de vólvulo en sigma se puede intentar un tratamiento endoscópico con colonoscopia descompresiva.

La cirugía de urgencia inmediata estaría indicada en situaciones en las que existe sospecha de complicación isquémica o peritonítica: hernias estranguladas e incarceradas, peritonitis/neumoperitoneo, estrangulación intestinal, vólvulos no sigmoideos, vólvulos sigmoideos complicados, sospecha de obstrucción completa.

En casos de obstrucción intestinal por carcinomatosis peritoneal en paciente en situación terminal, el tratamiento ha de basarse en un control sintomático. En ocasiones en estas situaciones puede ser útil el uso de corticoides (tanto por su acción antiemética como antiinflamatoria) y octeótride (por su acción antisecretora). Es recomendable evitar medidas extraordinarias que puedan generar disconfort (como sondas nasogástricas).  Se utilizará preferentemente la vía subcutánea.

Además de la obstrucción intestinal mecánica, existen otras patologías que pueden presentar un cuadro clínico similar y con las que es necesario realizar un diagnóstico diferencial:

En el caso de un íleo adinámico (pseudoobstrucción, íleo paralítico, s. Ogilvie), existe una ausencia de tránsito intestinal secundaria a una alteración neuropática o miopática, sin existir una causa mecánica.

Las causas pueden ser muchas: etiología neurógena (existe una ausencia de estimulación nerviosa), como en casos de un postoperatorio abdominal, una lesión medular u otras patologías intraabdominales que afecten a la estimulación nerviosa; diselectrolitemias (frecuentemente hipopotasemia); tóxicos o fármacos. La clínica es similar a la de una obstrucción mecánica, aunque en ocasiones existe una menor intensidad del dolor abdominal. En la radiografía de abdomen podemos encontrar también los mismos hallazgos, aunque no identificaremos una causa mecánica. En ocasiones se observa una gran dilatación colónica (megacolon), que obligaría a descartar una infección por clostridium difficile. El tratamiento inicial es también conservador, iniciándose dieta absoluta, sueroterapia, analgesia y si es necesario la colocación de una sonda nasogástrica siguiendo las mismas indicaciones que en la obstrucción mecánica. En caso de que en 24-48h no se haya resuelto el cuadro, se puede plantear igualmente colonoscopia descompresiva o cirugía. Es controvertido el uso de fármacos como neostigmina. En estos casos, es de gran importancia tratar la causa subyacente, corregir alteraciones hidroelectrolíticas y la suspensión de fármacos precipitantes o que puedan estar contribuyendo a mantener el cuadro, como mórficos o anticolinérgicos.

En resumen, el cuadro clínico de obstrucción intestinal en el paciente de edad avanzada puede resultar un reto diagnóstico debido a varios factores: manifestaciones atípicas, múltiple comorbilidad descompensada que “enmascara” el diagnóstico, mayor dificultad en la anamnesis por deterioro cognitivo y una menor sensibilidad al dolor que conlleva una presentación subaguda. Además es infrecuente la presencia de abdomen en tabla y los signos de peritonitis aguda a la exploración física. Los signos vitales suelen ser normales, siendo infrecuente la fiebre elevada o la taquicardia (componente farmacológico). Por todo ello, se recomienda ante la mínima sospecha, solicitar EECC que confirmen el diagnóstico, iniciando tratamiento médico sintomático y medidas oportunas para la resolución de la causa obstructiva.

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