Guía rápida de diagnóstico de criptococosis
Autor principal: Josafath Mondragón Bustos
Vol. XVIII; nº 7; 351
Quick guide to diagnosis of cryptococcosis
Fecha de recepción: 12/03/2023
Fecha de aceptación: 04/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 351
Autores: Josafath Mondragón Bustos, Johel Mondragón Bustos, Lucía Sala De Andreis, Ricardo Montero Zamora
Investigadores independientes, San José, Costa Rica
Declaración de buenas prácticas: Los autores del manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboración de los artículos y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación e ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La criptococosis es una enfermedad dada por dos hongos llamados Cryptococcus Neoformans y Cryptococcus Gatti, estas cepas tienen distintas manifestaciones clínicas y repercusiones sistémicas, entre ellas se pueden hallar afecciones a nivel pulmonar de manera localizada y del sistema nervioso central manifestando meningitis criptocococica con un deterioro clínico mas grave en pacientes inmunocomprometidos debido a neoplasias, trasplantes o en pacientes VIH (+). Existen distintos medios diagnósticos, entre ellos la tinción de tinta china, cultivo y detección del antígeno del criptococo en sangre, se recomienda complementar con otros estudios radiológicos en sospecha de masas espacio ocupantes. El tratamiento consiste en aplicación de fluconazol y anfotericina B variando en dosis e intervalos de administración.
Palabras clave:
Hongo, inmunosupresión, VIH, meningitis, Cryotococo, Fluconazol, Anfotericina, presión intracraneal, líquido cefalorraquídeo
Abstract
Crytococcosis is a disease caused by two fungi called Cryptococcus noeformans and Cryptococcus Gatti, these strains have different clinical manifestations and systemic repercussions, including localized pulmonary conditions and central nervous system disorders manifesting cryptococcal meningitis with clinical deterioration. more serious in immunocompromised patients due to neoplasms, transplants or HIV (+) patients. There are different diagnostic means, including India ink staining, culture and detection of the cryptococcal antigen in blood. It is recommended to complement it with other radiological studies in suspicion of space-occupying masses. The treatment consists in the application of fluconazole and amphotericin B varying in dose and administration intervals.
Keywords:
Fungus, immunosuppression, HIV, meningitis, Cryotococcus, Fluconazole, Amphotericin, intracranial pressure, cerebrospinal fluid
Introducción
La criptopcocosis se da predominantemente por dos tipos de cepas fúngica, el Cryptococcus Neoformans y el Cryptococcus Gatti. Estos hongos son encapsulados heterobasidiomicetos, son autógenos oportunistas que se observan en pacientes inmunodeficientes. En personas inmunocompetentes no genera una infección sintomáticas, es mucho más perjudicial en pacientes inmunosupresos como aquellos VIH positivos, con neoplasias malignas o trasplantados . La presentación clínica de la criptococosis puede varias desde una infección asintomática a nivel de vías respiratorias inferiores hasta una infección en el sistema nervioso central causando una meningitis criptocócica la cual representa la principal complicación mortal de este patógeno(1).
Las cepas de Criptococos Neoformans y Gatti poseen distintas características en su capsula de polisacáridos, dentro de sus distintas cualidades se encuentra que se encuentran distribuidos en zonas geográficamente distintas , poseen distintas manifestaciones clínicas siendo importante destacar que el Criptococos Neoformans afecta más comúnmente a pacientes inmunosupresos generando cuadros de meningoencefalitis, al contrario del Criptococos Gatti el cual genera una afección pulmonar más frecuentemente en pacientes inmunocompetentes. Tenemos distintas cepas de Criptococos, entre ellas encontramos el C. Albidus y C. Laurentii los cuales no generan una infección en el ser humano(2).
Epidemiologia
Esta patología es asociada a pacientes inmunosupresos con neoplasias, transplantes de órganos o VIH positivos con conteos bajos de CD4 , es una de las causas comunes de meningitis en estas poblaciones. Aproximadamente por año se diagnostican un millón de casos de criptococosis meníngea con una mortalidad elevada, estando más presentes estos casos en Latinoamérica, sureste Asiático y África subsahariana con un estimado anual de 162 500 casos anuales, siendo responsable de del 15% de las muertes relacionadas con VIH/ sida.
La enfermedad es poco frecuente en Europa y Norteamérica, se localiza más frecuentemente en áreas tropicales o subtropicales. C. Gattii puede llegar a inducir enfermedad en huéspedes sanos. Podemos encontrar las cepas fúngicas en abundancia en gusanos del suelo, amebas libres y en las heces de las aves especialmente de las palomas, esta seria de las principales vías de infección en áreas densamente pobladas como cuidados y contribuiría a su distribución global(3).
Los casos en los cuales los pacientes sobreviven a esta infección fúngica resultan con distintos grados de secuelas afectando distintos sistemas, entre ellos el auditivo y cognitivo se ven implicados, la incidencia no ha tenido un descenso significativo, entre sus causas se podría destacar que las personas VIH positivas que no utilizan terapia antirretroviral debido a desconocimiento de su diagnóstico, la dificultad económica de adquirirlo o la resistencia de la terapia al serotipo viral(4).
Patogénesis
La principal vía de diseminación es la inhalación del microorganismo con su principal afección a nivel pulmonar. El principal mecanismo de defensa del cuerpo es por medio de fagocitosis y destrucción del microorganismo por medio del complemento, neutrófilos y macrófagos.
La respuestas inmunológica mediadas por los linfocitos T es el principal mecanismo que limita la replicación del C.neoformans, causando que en pacientes inmunocompetentes la infección permanezca localizada y no se de la replicación del C. Neoformans. En los pacientes inmunodeficientes o que se encuentran bajo un proceso inmunosupresor que contraen la infección podrían generar granulomas subpleurales encapsulados, este puede reactivarse y generar diseminación hacia otros zonas del cuerpo, el C. Neoformans es neurotropo y su principal manifestación clínica es la meníngoencefalitis. El C. Neoformans es un microorganismo con cápsula, este amerita opsonización para llevar a cabo una fagocitosis adecuada, este genera producción de melanina y genera resistencia a la destrucción intracelular, este mecanismo alcanza el sistema nervioso central (SNC), debido a que a que en el encéfalo las concentraciones de anticuerpos y complemento son bajos la fagocitosis es mínima y genera su difícil eliminación(5).
Manifestación Clínicas
El cuadro clínico típico de la Criptococosis es la afección del SNC y del tracto respiratorio inferior con distintas repercusiones.
Infección del SNC:
La principal afección de las personas inmunosupresas o VIH+ es la meningitis criptocococica, los síntomas son inespecificos y pueden llegar a ser subagudos, puede durar semanas en manifestarse y asocias otros síntomas como dolor de cabeza, fiebre, náuseas, vómitos , estado mental alterado, malestar general, letárgica y pérdida de memoria. Los principales síntomas incluyen también meningismo, parálisis de los nervios craneales ( VI), papiledema, deterioro del estado cognitivo y demás signos que demuestren aumento de la presión intracraneana (PIC).
El incremento en la PIC se da debido a una obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo debido a la acumulación del polisacárido capsular soluble que produce el criptococo en las vellosidades aracnoideas, estos pacientes por lo general no tienen datos de hidrocefalia en los estudios de imágenes, sin embargo se les debe realizar una punción lumbar con manómetro para medir la presión de apertura, esto sugiriendo que una presión elevada con datos de PCI eleven la morbilidad y mortalidad.
Los factores que nos hablan de un peor pronóstico son el estado mental alterado, alta carga viral de la cepa fúngica, una eliminación lenta del microorganismo y la inhabilidad de generar una respuesta a la reacción inflamatoria en el LCR. Los criptococomas son más frecuentes en infecciones en C.gatti y pueden llegar a causar disfunción de los pares craneales, aumentar la PIC o generar convulsiones(6).
Infección pulmonar:
El principal microorganismo que genera infección a nivel pulmonar es el C.gattii, sus manifestaciones clínica varias desde ser asintomáticas hasta la aparición de nódulos que pueden llegar a progresar a neumonía con síndrome de distrés respiratorio agudo. La criptococosis pulmonar presenta síntomas inespecíficos como tos, fiebre, disnea, dolor de pecho, sudores nocturnos y podría llegar a asociar hemoptisis en casos determinados, estos se presentan con mayor gravedad en pacientes inmunocomprometidos. A la hora de realizar estudios radiológicos, en este caso una placa de tórax se pueden observar masas en pulmón, lesiones cavitaria, nódulos pulmonares solitarios, consolidaciones lobares, infiltraciones intersticiales y efusiones plurales. A pesar de la múltiples posibles lesiones observables lo más frecuente son los nódulos solitarios o múltiples, todas estas lesiones radiológicas varían con respecto al estado inmunológico del paciente(7).
La infección por criptococosis diseminada puede llegar a afectar distintas zonas del cuerpo y podría llegar a producir lesiones e piel como úlceras, celulitis, abscesos, pústulas, papilas y nódulos, en caso de sospecha de las mismas es importante tomar biopsia y realizar cultivo. Se observan lesiones oculares como atrofia del nervio óptico, corioretinitis, endoftalmitis, dolor y disminución de la agudeza visual. Las lesiones a nivel de próstata tienden a ser asintomáticas y causan disuria o uropatía obstructiva, los cultivos del semen y orina pueden permanecer positivos a pesar de contar con líquido cefalorraquídeo estéril, esto nos indicaría de un posible foco o reservorio en el contexto de un paciente inmunosupreso(8).
Diagnóstico :
Se pueden realizar distintas pruebas para diagnosticar la criptococosis, entre ellas tenemos la microscopia del líquido cefalorraquídeo (LCR), cultivo o detección de antígeno de criptococo. El estudio con mayor rapidez es la tinción con tinta china en LCR y lograr observar levaduras encapsuladas, esta prueba tiene mayor sensibilidad con pacientes con mayor carga fúngica y alto grado de inmunosupresión. En el LCR de un paciente con criptococosis meníngea lo que podemos observar típicamente son las concentraciones de glucosa levemente bajas, pleocitosis de predominio linfocitaria, elevación leve de proteínas y la presión de apertura elevada por encima de 25 cm H20 en el 60% de los pacientes.
El cultivo de LCR es el goldstandar para llevar acabo su diagnóstico, sin embargo presentan muchas desventajas, toman hasta siete días para llevar acabo su crecimiento y diez días de incubación para que se considere un conteo cuantitativo confiable además de consumir distintos recursos de personal capacitado.
El antígeno por Criptococos se realiza por medio de 3 técnicas distintas, aglutinación en látex, inmunoensayo enzimático y ensayo del flujo lateral, todos cuentan con alto grado de sensibilidad y especificidad sin embargo por costos económicos y rapidez se recomienda el antígeno por aglutinación o ensayo de flujo lateral sobre el inmunoensayo enzimático. En pacientes en los que no se puede realizar una punción lumbar se podría realizar una prueba de antígeno en suero o plasma con alta sensibilidad y valor predictivo positivo(4).
Con respecto a los estudios radiológicos se puede realizar una resonancia magnética donde se pueden documentar distintos hallazgos asociado con la meningoencefalitis por criptococo como dilatación de los espacios perivasculares, masas intracerebrales, hidrocefalia, meningitis, pseudo quistes y pleitos coroidea. Todas estas lesiones documentadas en resonancia magnética son consideradas factores de mal pronóstico(6).
Tratamiento farmacológico:
El esquema terapéutico se divide en tres distintas etapas: inducción, consolidación y mantenimiento
Fase de inducción:
La indicación terapéutica en pacientes con VIH+ es el uso de anfotericina b desoxicolato intravenoso (0.7-1.0 mg/kg/día) + flucitosina oral ( 100mg/ kg/día), el esquema se establece por 14 días en la fase de inducción con el objetivo de esterilización del LCR. Se recomienda el uso de anfotericina B liposomal sobre desoxicolato debido a su toxicidad.
Fase de consolidación:
El esquema consiste en el uso de fluconazol 800mg/día por 8 semanas al terminar la fase de inducción
Fase de mantenimiento:
La recomendación terapéutica consiste en el uso de fluconazol 200 mg/ día por un ano hasta lograr una reconstitución inmune(1).
La mortalidad debido a la meningitis criptococica tiene distintos factores de riesgo los cuales presentes indican un peor pronóstico para la evolución del paciente con SIDA, entre ellos tenemos edad, tasa de aclaramiento fúngico, escasa celularidad en el LCR, carga fúngica, alteración del estado de consciencia, neuroimagen anormal, presión intracraneana elevada o persistentemente elevada , bajo conteo de CD4, anemia, bajo peso e infección diseminada. Es importante realizar un adecuado abordaje de la presión intracraneana con punciones lumbares seriadas, esto se ha comprobado que reduce el riesgo de mortalidad comparado con otros métodos farmacológicos como la utilización de manitol, acetazolamida o corticoides.
Se debe tener especial cautela y vigilancia cuando los pacientes inician la terapia antirretroviral debido a que pueden desarrollar un síndrome de reconstitución inflamatoria inmune lo cual vendría siendo una respuesta exagerada del sistema inmune, se da una tormenta de citosinas debido a su secreción aumentada y podría llegar a generar neumonitis, lesiones de tejidos blandos y del sistema nervioso central, meningitis exacerbada y linfadenopatia necrotizante(7).
Conclusiones:
- Existen dos tipos de hongos que causan la criptococosis, estas serían el Cryptococcus Neoformans y el Crytpococcus Gatti.
- La inhalación seria la principal vía de entrada de la cepa fúngica al organismo.
- La infección tiene distintas presentaciones clínicas desde asintomática hasta afección del sistema nervioso central.
- Las poblaciones con peor evolución de la enfermedad abarcan los inmunosupresos, entre ellos se encuentran los pacientes trasplantados, con neoplasias y VIH positivos.
- La meningitis es una de las formas más frecuentes de presentación en pacientes inmunosupresión
- El diagnóstico se puede realizar mediante tinción y cultivo del líquido cefalorraquídeo o detección del antígeno en sangre
- El esquema de tratamiento se divide en tres fases, inducción, consolidación y mantenimiento, las cuales consisten en la aplicación de fluconazol y anfotericina b en distintas dosis y periodos de tiempo(5)
Referencias bibliográficas :
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