Respuesta inmune en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de probióticos
El tracto gastrointestinal es un complejo sistema en el que conviven la mucosa intestinal con una superficie aproximada en el adulto de 300-400 m2, y la flora microbiana del tubo digestivo que supera los 100 billones (1014) de microorganismos repartidos entre 15.000 y 30.000 especies pertenecientes a más de 1.500 géneros. Esta microflora o microbiota está formada fundamentalmente por bacterias, aunque también la integran virus, hongos y archeas.
* Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Master en Biologia Molecular y Biomedicina.
** María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Gerontología Social.
*** Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Gerontología Social.
**** Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermera y Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Gerontología Social.
- INTRODUCCIÓN
La concentración microbiana del contenido intraluminal va aumentando, en cantidad y complejidad, a lo largo del tubo digestivo, al mismo tiempo que se va cambiando de microorganismos aerobios en el estómago e intestino delgado a bacterias anaerobias en el intestino grueso (1, 2).
Debido a estas características, el tracto gastrointestinal representa el órgano inmunológico más sofisticado y complicado de todo el cuerpo. El sistema inmune intestinal tiene la tarea de evitar la invasión de patógenos dañinos sin dejar de ser tolerante con las sustancias de los alimentos inocuos y microorganismos comensales. El equilibrio inmunológico cuidadosamente regulado entre el hospedador y la microbiota intestinal es esencial para el desarrollo saludable y la integridad del intestino. Por el contrario, la ruptura de la homeóstasis inmune puede conducir a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (3, 4).
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha sido un problema de salud global con un aumento de la incidencia sostenido. Es un trastorno caracterizado por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal que evoluciona de modo recurrente en forma de brotes e incluye dos entidades clínicas normalmente distintas, colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC). Por una parte, la colitis ulcerosa es una inflamación superficial, difusa, continua, simétrica y ulcerohemorrágica a lo largo del tramo colorrectal del intestino. Y por otra, la enfermedad de Crohn es una inflamación segmentaria, asimétrica, transmural, obstructiva o fistulizante, localizada en cualquier zona del tubo digestivo, con preferencia por el íleon terminal, el colon derecho y la región perianal. Ambas formas pueden asociarse a manifestaciones extraintestinales prominentes como fiebre, pérdida de peso, retraso del crecimiento, artralgias o artritis, lesiones mucocutáneas y una mayor incidencia de cáncer gastrointestinal, lo que muestra una cierta vocación de enfermedad sistémica (1, 5, 6, 7).
La etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sigue siendo desconocida, pero la investigación reciente indica que, el medio ambiente externo, la flora microbiana intestinal o microbioma, la susceptibilidad genética del individuo y la respuesta inmune están involucrados en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) debido a una respuesta inmune excesiva y anormal contra la microflora comensal en el intestino de individuos genéticamente susceptibles (5, 6, 7).
Factores ambientales como el tabaquismo, la dieta, las drogas, la geografía, el estrés social y elementos psicológicos, juegan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. Por otro lado, estudios han reportado que la microbiota de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es inestable en comparación con individuos sanos, en lo que se cree que más del 90% de la composición del microbioma pertenece a Bacteroides y firmicutes. En contraste, la microbiota se caracteriza por una falta relativa de ambas especies, y una sobre representación de enterobacterias en la enfermedad de Crohn; y una reducción de Clostridium spp. y un aumento de Escherichia coli en colitis ulcerosa (5, 6).
Factores ambientales como el tabaquismo, la dieta, las drogas, la geografía, el estrés social y elementos psicológicos, juegan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. Por otro lado, estudios han reportado que la microbiota de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es inestable en comparación con individuos sanos, en lo que se cree que más del 90% de la composición del microbioma pertenece a Bacteroides y firmicutes. En contraste, la microbiota se caracteriza por una falta relativa de ambas especies, y una sobre representación de enterobacterias en la enfermedad de Crohn; y una reducción de Clostridium spp. y un aumento de Escherichia coli en colitis ulcerosa (5, 6).
Para evitar una adhesión perjudicial y la invasión de microorganismos, el intestino posee mecanismos de defensa que limitan el acceso de sustancias nocivas al organismo. Esta barrera está integrada por diversos elementos como enzimas digestivas, el epitelio intestinal y las bacterias que constituyen la flora intestinal. Sin embargo, la barrera más efectiva está constituida por el tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal (gut-associated lymphoid tissue, GALT) (8).
El epitelio intestinal del estómago, intestino delgado e intestino grueso se caracteriza por una estructura arquitectónica cripta-vello. Está formado por una monocapa de células interconectadas por diferentes complejos de proteína que comprenden uniones estrechas, uniones adherentes y desmosomas que sellan los espacios intracelulares, lo que contribuye a hacer muy selectivo el paso transepitelial de moléculas y microorganismos desde la luz intestinal. Células madre multipotenciales residentes en las llamadas criptas de Lieberkühn dan origen a cuatro linajes epiteliales primarios: enterocitos absortivos, células caliciformes secretoras de mucina, células enteroendocrinas secretoras de hormonas peptídicas, y células de Paneth secretoras de péptidos bactericidas (1, 9, 10).
Este epitelio intestinal mantiene una estrecha relación con una red inmunológica subyacente, el tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal o GALT. Anatómicamente el GALT se divide en GALT organizado, inductor de la respuesta inmunitaria intestinal, constituido por folículos linfoides aislados, folículos linfoides asociados o placas de Peyer y ganglios linfáticos mesentéricos; y GALT difuso, efector de la respuesta inmunitaria, integrado por poblaciones de linfocitos dispersas en el entramado epitelial (intraepithelial lymphocytes, IEL) o en la lámina propia intestinal (lamina propia lymphocytes, LPL) (8, 11).
Las placas de Peyer están formadas por agregados linfoides macroscópicos situados en la cara antisentérica de la mucosa intestinal. EL tejido linfoide está separado del lumen intestinal por el llamado epitelio asociado al folículo (follicle-associated epithelium, FAE), que difiere del epitelio velloso tanto en estructura como en función. Está formado por una monocapa de células constituida por enterocitos, células M, linfocitos intraepiteliales y algunas células secretoras de moco. Las células M son enterocitos especializados en la introducción de antígenos luminales hacia el tejido linfoide, carecen de recubrimiento del glicocálix y en su superficie luminal presentan pliegues en lugar de los microvilli característicos del resto de enterocitos. Por debajo de la monocapa de células yace una región difusa denominada cúpula subepitelial, integrada por células dendríticas y algunos macrófagos. Las áreas interfoliculares están compuestas de linfocitos T, mayoritariamente de tipo colaborador o helper (Th), células dendríticas maduras y macrófagos. Por otro lado, la lámina propia, comprendida entre el epitelio y la lámina muscular de la mucosa, contiene células plasmáticas maduras productoras de IgA, linfocitos T (principalmente Th) y otros tipos celulares como macrófagos, células dendríticas y mastocitos (8).
Los linfocitos intraepiteliales y de la lámina propia se hallan bajo la influencia de bacterias comensales presentes en el intestino, las cuales contribuyen al desarrollo de su función inmunitaria. En este sentido, la flora bacteriana intestinal desarrolla un papel importante en la inducción y mantenimiento de la tolerancia oral frente a antígenos presentes en la dieta, mediante la potenciación de la producción de IgA por parte de los LPL. Los microorganismos comensales interaccionan también con partículas presentadoras de antígenos (antigen- presenting cell, APC) del epitelio y lámina propia, promoviendo una interacción diferente en los linfocitos Th e inducen así la activación de células reguladoras desarrollando con ello tolerancia ante estos microorganismos.
Modificaciones en los receptores de reconocimiento de patrones (PRRS), alteraciones en la producción de pépticos antimicrobianos (AMP) o en los procesos de autofagia, una capa de moco defectuosa, o un aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial pueden causar una protección inadecuada contra la adherencia e invasión microbiana. Este desequilibrio entre los microbios y los mecanismos de protección del huésped permite que un mayor número de bacterias entren en contacto directo con el epitelio de la mucosa y los mecanismos inmunes. En consecuencia, la reacción compensatoria de las vías inmunes innata y adaptativa se activan lo que finalmente resulta en una respuesta inflamatoria intestinal crónica (8, 10).