Resultados oncológicos tras el tratamiento de masas renales mediante termoablación en un hospital de tercer nivel
Autora principal: Inés Giménez Andreu
Vol. XX; nº 07; 284
Oncological results after the treatment of renal masses using thermoablation in a third level hospital
Fecha de recepción: 26 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 1 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 284
Autores:
Inés Giménez Andreu, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Amaia Arrizabalaga Solano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Elena Sánchez Izquierdo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ana Aldaz Acín, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Pablo Gómez Castro, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Clara Camprubí Polo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Marta Burbano Herraiz, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Resumen
Introducción – La termoablación de masas renales constituye una opción de tratamiento cada vez más utilizada en aquellos pacientes no aptos para técnicas quirúrgicas, ya sea por su edad avanzada o sus comorbilidades. Todavía no existe suficiente evidencia en cuanto a los resultados oncológicos a largo plazo, aunque los resultados en diferentes estudios llevados a cabo hasta el momento son prometedores.
Objetivo – Evaluar los resultados en términos desupervivencia de nuestros pacientes tras esta intervención, así como estableceruna serie de criterios que nos permitan seleccionar a los pacientes idóneos pararealizar esta técnica.
Material y métodos – Estudio retrospectivo incluyendo los pacientessometidos a termoablación de masas renales correspondientes al Área II del Salud de Aragón entre enero de 2015 y marzo 2022. Se analizaron distintasvariables como posibles factores relacionados con la supervivencia posterior al tratamiento.
Resultados y conclusión – No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre resultados obtenidos en cuanto a la supervivencia global ni supervivencia libre de progresión teniendo en cuenta diversos factores tanto del tumor a tratar como del paciente.
Palabras clave
termoablación, masa renal, recidiva, diagnóstico
Abstract
Introduction – Thermal ablation of renal masses is an increasingly used treatment option in patients who are not suitable for surgical techniques, either due to their advanced age or comorbidities. There is still insufficient evidence regarding long-term oncological outcomes, although the results in different studies carried out so far are promising.
Objective – To evaluate the results in terms of survival of our patients after this intervention, as well as to establish a series of criteria that allow us to select the ideal patients to perform this technique.
Material and methods – Retrospective study including patients undergoing thermal ablation of renal masses corresponding to Area II of the Health of Aragon between January 2015 and March 2022. Different variables were analyzed as possible factors related to survival after treatment.
Results and conclusion – No statistically significant differences were found between the results obtained in terms of overall survival or progression-free survival taking into account various factors of both the tumor to be treated and the patient.
Keywords:
thermoablation, renal mass, recurrence, diagnosis
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Introducción
1.1. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL TUMOR RENAL
El tumor renal representa el 3% de todos los tumores (1,2), siendo el tercer tumor urológico en frecuencia, después del cáncer de próstata y del tumor vesical.
El carcinoma de células renales (CCR) representa aproximadamente el 90% de todos los tumores malignos renales, siendo la lesión sólida más frecuente del riñón. Su prevalencia es mayor en hombres, siendo su incidencia superior en la población de mayor edad (1). Existen diferentes subtipos de CCR, con características histopatológicas y genéticas específicas; los principales son el carcinoma renal papilar (tipo I y tipo II), el cromófobo y el de células claras (1).
El aumento del uso de pruebas de imagen como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) parece relacionarse con una mayor detección de tumores renales ≤ 4 cm (2), siendo en estas ocasiones un diagnóstico incidental.
Además, se han identificado varios factores de riesgo relacionados con su aparición, como son el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión (1).
1.2. CLASIFICACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN SEGÚN MALIGNIDAD
En la actualidad, contamos con varios sistemas desarrollados para clasificar las diferentes lesiones renales, cuya finalidad es buscar una forma más objetiva y homogénea de tratamiento, basándonos en su potencial maligno.
El sistema TNM es el más ampliamente utilizado, ayuda a clasificar los tumores renales a partir de datos como el tamaño tumoral, la invasión y extensión venosa, la invasión del sistema colector, la invasión de grasa perirrenal y sinusal, la afectación suprarrenal y las metástasis a distancia (1).
Además, el grado nuclear de Fuhrman se basa en la investigación simultánea del tamaño nuclear, la forma nuclear y la prominencia nucleolar. Ha sido el sistema de calificación más ampliamente aceptado durante varias décadas, pero ahora ha sido reemplazado en gran medida por la clasificación de la OMS/ISUP (1).
En los pacientes con tumor renal el estadio TNM, el tamaño del tumor, el grado y el subtipo de tumor aportan información pronóstica importante.
Por otra parte, el sistema Bosniak clasifica los quistes renales en cuatro categorías, según el aspecto de las imágenes de TC y RM, con el objetivo de predecir el riesgo de malignidad de los mismos. Es por tanto un buen sistema a la hora de definir si se debe realizar tratamiento o no sobre las diferentes lesiones quísticas renales (3).
1.3. TRATAMIENTO DEL TUMOR RENAL
Como se ha comentado, las diferentes clasificaciones nos ayudan a estratificar el potencial de malignidad de cada lesión renal, individualizando y adaptando el tratamiento a cada caso.
Recientemente, los avances en biología molecular e inmunoterapia, han ampliado las opciones de tratamiento médico para el tumor localmente avanzado o metastásico, mientras que los tratamientos quirúrgicos, incluida la nefrectomía parcial (NP) y la nefrectomía radical (NR), siguen siendo el tratamiento Gold Standard para el CCR localizado (4).
En masas renales pequeñas (≤ 4 cm), el tratamiento quirúrgico mediante nefrectomía parcial (NP) es considerada la mejor opción terapéutica, gracias a que se han demostrado excelentes tasas de supervivencia (1).
No obstante, existen técnicas ablativas (TA) han demostrado excelentes resultados en distintos estudios publicados, por lo que la Asociación Americana de Urología (AUA) (5) y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) (6) han incluido estas terapias como alternativa terapéutica en masas renales ≤ 4cm (2).
La revisión sistemática sobre la que se basan las Guías Europeas (1),
concluyó que la termoablación (TA) como tratamiento para las masas renales consideradas T1 era segura en cuanto a complicaciones y eventos adversos. No obstante, su efectividad oncológica a largo plazo en comparación con la NP seguía sin estar clara.
Esta incertidumbre se debe a la falta de controles, pues todavía se desconoce si dicho beneficio es secundario a la evolución natural favorable de estos tumores o a la eficacia terapéutica de la terapia ablativa. Además, existen estudios comparativos que sugieren que el tratamiento ablativo puede estar asociado con peores resultados oncológicos en términos de recurrencia local y progresión metastásica. Sin embargo, no parece haber una diferencia clínicamente significativa en la mortalidad específica por cáncer a cinco años entre TA y la cirugía (1).
La conclusión final a la que llegan las actuales guías de práctica clínica es que los datos actuales son insuficientes para llegar a un consenso con respecto a la efectividad clínica de las TA si las comparamos con las opciones quirúrgicas (1). De esta forma, señalan que solo puede recomendarse la TA a pacientes frágiles o comórbidos con masas renales pequeñas.
1.3.2.TÉCNICAS ABLATIVAS EN EL TUMOR RENAL
Existen gran variedad de técnicas ablativas que han demostrado excelentes resultados en cuanto al tratamiento de masas renales de tamaño inferior a 4 cm en los últimos años (2).
Estas nuevas técnicas se plantean como alternativa al tratamiento de masas renales en pacientes no aptos para técnicas quirúrgicas, ya sea por su edad avanzada o a sus comorbilidades asociadas, pacientes que destacan por su fragilidad y que podrían beneficiarse de terapias menos invasivas.
Las técnicas ablativas más desarrolladas en la actualidad son la radiofrecuencia (RFA) y la crioablación (CA), aunque existen otros métodos como las microondas (MWA), el high intensity focused ultrasound (HIFU) y la electroporación irreversible (IRE), que están emergiendo.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. HIPÓTESIS
Establecer la relación entre determinadas características tumorales o del paciente y los resultados oncológicos obtenidos tras el tratamiento de la masa renal mediante termoablación.
2.2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Evaluar los resultados en cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de progresión de nuestra muestra tras la ablación percutánea de tumores de pequeño tamaño, así como establecer una serie de criterios que nos permitan seleccionar a los pacientes idóneos para realizar esta técnica.
2.3. DISEÑO DEL ESTUDIO
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyen los pacientes sometidos a ablación de masas renales correspondientes al Área II del Salud de Aragón. Los datos recogidos están comprendidos entre enero de 2015 y marzo de 2022.
La información fue obtenida a partir de la Historia Clínica de los pacientes, bien sea en formato físico o en papel, pasando a estar recogida en una base de datos anonimizada.
Criterios de inclusión:
Pacientes con masas renales sometidos a ablación en el Área II del Salud de Aragón comprendidos entre enero de 2015, hasta marzo 2022.
Criterios de exclusión:
– Pacientes diagnosticados de recidiva de su tumor primario.
– Pacientes tratados previamente de la masa renal mediante otros procedimientos.
2.4. VARIABLES ANALIZADAS
Las variables analizadas fueron:
– Datos demográficos: edad y sexo.
– Características del tumor: Tamaño, estadio tumoral, riñón afectado y localización en el mismo.
– Diagnóstico: Diagnóstico incidental de la masa, biopsia previa a la ablación
– Características del paciente: Obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo,
eventos cardiovasculares, hematuria al diagnóstico.
– Datos de supervivencia: Recurrencia local, contralateral y a distancia .
Supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad
3. RESULTADOS
De las 328 masas renales diagnosticadas, y registradas, entre enero de 2015 y marzo de 2022, se excluyeron aquellas no tratadas, en vigilancia activa y aquellas sometidas a cirugía como primera opción terapéutica.
Se seleccionó de esta forma una muestra de 12 masas renales sobre las que se había realizado termoablación.
3.1. Descripción de la muestra total de masas renales sometidas a termoablación
Variables demográficas:
– Sexo de los pacientes. El 50% (n=6) de los pacientes eran varones, frente a otro 50% (n=6) mujeres.
– La edad media a la que se realizo la intervención fue de 77,08 ± 6,45 años.
Variables referentes al tumor:
– El tamaño tumoral medio fue de 32,25 ± 11,33 mm.
– Estadio tumoral. El 83,3% (n= 10) de las masas renales correspondían a un estadio tumoral T1a, frente a un 16,7% (n=2) T1b.
– Lado afectado. El riñón derecho se vio afectado en un 58,3% (n=7) de los casos, frente a un 41,7% (n=5) de afectación del lado izquierdo.
– Localización de la masa. El 41,7% (n=5) de las masas tenían una localización central, en cambio el 58,3% (n=7) restante, se encontraban en una zona periférica.
– Polo renal afectado. El 33,3% (n=4) de los tumores afectaban al polo superior del riñón, otro 33,3% (n=4) al medio, y el 33,3% (n=4) restante se encontraban en el polo inferior renal.
Variables referentes al diagnóstico:
– Diagnóstico incidental. En el 83,3% (n=10) de los casos, el diagnóstico fue un hallazgo casual.
– Realización de biopsia previa. El 75% (n=9) de los pacientes no habían sido sometidos a biopsia de la masa renal previa a la termoablación, el 25% (n=3) de las masas habían sido biopsiadas previamente. En todos los casos la biopsia resultó ser positiva para carcinoma de células renales, en dos casos variante células claras y en uno de ellos papilar tipo II.
Variables relacionadas con el paciente:
– Obesidad. La prevalencia de IMC superior a 30 era del 66,7% (n=8).
– Hipertensión arterial. El 75% (n=9) de los pacientes presentaban HTA previa a la intervención.
– Tabaquismo. La prevalencia de tabaquismo en nuestra muestra era del 25% (n=3)
– Asociación con eventos cardiovasculares. El 41,7% (n=5) de los pacientes había sufrido algún tipo de evento cardiovascular antes del tratamiento.
– Presencia de hematuria al diagnóstico. El 91,7% (n=11) de los pacientes no presentaron hematuria al diagnostico de la masa renal, frente al 8,3 (n=1) que si que la presentaron.
Datos sobre supervivencia y evolución de la enfermedad:
– La incidencia de recurrencia local, tras termoablación fue del 8,3% (n=1). Sin evidenciarse recurrencia local en un 91,7% (n=11) de los casos.
– No se recogieron casos de recurrencia contralateral ni de diseminación a distancia.
– Una segunda sesión de radiofrecuencia fue necesaria en el 16,7% (n=2) de los casos, debido a la existencia de tumor residual tras la primera.
– La supervivencia media tras la ablación fue de 4,27 ± 1,95 años.
– Tasa de supervivencia a los 5 años fue del 50% (n=6). Siendo del 40% (n=4) para los T1a y del 100% (n=2) para T1b.
– La supervivencia libre de enfermedad media fue de 3,18 ±2,31 años.
– La tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años no es valorable en nuestro estudio, ya que únicamente el 33,3% (n=4) de los pacientes seguían con vida a los 5 años, además, ninguno de los pacientes que fallecieron antes de este tiempo lo hizo por causas oncológicas.
3.2. Comparación de variables según la supervivencia global y libre de progresión
La supervivencia media tras la ablación de los pacientes fue de 4,27 ± 1,95 años. No se encontraron diferencias en cuanto a supervivencia global entre pacientes obesos y normopesos (p=0,501), tampoco entre pacientes hipertensos y no (p= 0,403), ni entre aquellos que habían sufrido hematuria previa al diagnóstico (p=193).
Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre aquellos pacientes que habían sufrido eventos cardiovasculares previos (p=0,157) y los fumadores (p=0,240), a pesar de que a priori parecían factores que podrían influir en la supervivencia de estos pacientes.
– La supervivencia libre de enfermedad media de los pacientes tras la intervención fue de 2,75 ± 1,5 años. De nuevo no existieron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes obesos (p=0,192), hipertensos (p=0,402), los que habían sufrido hematuria previa (p=1), los que tenían antecedentes de eventos cardiovasculares (p=0,173) y aquellos fumadores (p=0,203).
Por otro lado atendiendo a las características del tumor, de nuevo ninguna de ellas demostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia global: Tamaño tumoral (p=0,123), estadio tumoral (p=0,203), lado afecto (p=0,406), localización de la masa (p=0,301), polo renal afectado (p=0,505)
De nuevo, no encontramos resultados que puedan relacionar las diferentes características del tumor con una mayor supervivencia libre de enfermedad en nuestra muestra: Tamaño tumoral (p=0,203), estadio tumoral (p=0,301), lado afecto (p=0,406), localización de la masa (p=0,307), polo renal afectado (p=0,605)
4. DISCUSIÓN
Como se ha comentado a lo largo del trabajo, existen ciertos factores que se relacionan con una mejor tasa de respuesta tras la termoablación de tumores renales, principalmente su tamaño y su localización.
De este modo nos planteamos diversas preguntas, ¿qué casos son favorables para aplicar esta técnica?, ¿en qué casos convendría realizar otro tipo de tratamiento?.
Con el objetivo de responder a estas preguntas, nuestro estudio se centra en la comparación de nuestros datos y resultados con la evidencia científica existente hasta el momento.
A la hora de indicar este procedimiento, un 83,3% de las indicaciones se han realizado en tumores de < 4cm, que es el tamaño que la literatura relaciona con una mejor tasa de respuesta y correcta seguridad para el paciente (1,2). Esto se ve reflejado en el porcentaje de pacientes que requirieron más de una sesión de ablación, tan solo en un 16,7% de los casos hubo necesidad de una segunda termoablación debida a la existencia de restos tumorales tras la primera. Todas las termoablaciones llevadas a cabo en nuestra muestra siguen las recomendaciones de las guías y se realizan en tumores de pequeño tamaño, no obstante, en tumores de mayor tamaño se podría plantear la posibilidad de varias sesiones de termoablación.
Por otro lado, la supervivencia media tras la ablación fue de 4,27 ± 1,95 años, siendo la tasa de supervivencia a los 5 años del 50%, algo menor que en las series publicadas, donde hablan de un 73-79% de supervivencia a los cinco años en este tipo de pacientes (6,7).
La tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue de un 74,5- 81% en distintas publicaciones (6,8), en la revisión a 5 años de nuestros pacientes, únicamente 6 de ellos permanecen vivos, sin existir ningún fallecimiento por causa oncológica. Es por esto que la tasa de supervivencia a 5 años no es valorable en nuestra serie.
La termoablación es un procedimiento que se destina a aquellos pacientes no subsidiarios de cirugía, aquellos de mayor edad y con más comorbilidades.
Por ello, probablemente los resultados en cuanto a supervivencia tras la intervención no puedan ser completamente valorables en nuestra muestra.
Ninguno de los pacientes falleció por progresión de la enfermedad, por lo que la baja supervivencia es debida, fundamentalmente, a la edad y comorbilidades presentes en un alto porcentaje de la muestra estudiada.
Únicamente un 8,3% de los pacientes sufrieron recurrencia local de la enfermedad. En ninguno de los casos existió recurrencia contralateral o extensión a distancia. Tal y como refieren las guías europeas (1), la falta de progresión de los tumores de nuestra muestra, podría deberse tanto a la eficacia de la terapia ablativa como a la evolución natural favorable de estos tumores.
Esto nos hace plantearnos la posibilidad de realizar vigilancia activa en estos
pacientes, realizando controles mediante pruebas de imagen periódicas y tratar únicamente aquellos casos en los que se produzca un crecimiento tumoral
significativo. De esta forma, probablemente ahorraríamos complicaciones a
pacientes cuyo tumor no progresará, y cuya muerte será por otras causas ajenas
al mismo (9).
6. CONCLUSIONES
– No se ha llegado a definir ningún factor que permita predecir la supervivencia tras el tratamiento mediante termoablación de estas masas renales, pues no existe ninguna característica que se relacione con una mejor supervivencia tras este tratamiento.
– El pequeño tamaño de nuestra muestra limita considerablemente los resultados de nuestro estudio, siendo necesaria la ampliación de nuestro tamaño muestral para estudios futuros.
– Dados los resultados, surge la posibilidad de plantear vigilancia activa en aquellos pacientes con bajas posibilidades de progresión tumoral como paso previo a la termoablación, con el objetivo de ahorrar complicaciones derivadas de la misma.
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