Revisión a 5 años de las fracturas supracondíleas de húmero distal tratadas quirúrgicamente en edad pediátrica
Autor principal: Juan Rodríguez Fernández
Vol. XVI; nº 6; 292
5-year review of supracondileal distal humeral fractures treated with surgery in pediatric age
Fecha de recepción: 02/02/2021
Fecha de aceptación: 12/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 292
Autores:
Juan Rodríguez Fernández, Sandra Llorente Pelayo*, Mónica Rubio Lorenzo, Pablo Pernía Gómez, Dolores García Alfaro, Carmelo Arbona Jiménez.
Servicio cirugía ortopédica y traumatología. *Servicio pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España,
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Introducción. Las fracturas supracondíleas de humero distal son una de las más comunes en edad infantil. Es una patología que frecuentemente precisa tratamiento quirúrgico urgente.
El objetivo del estudio es describir y analizar los motivos de realizar reducción abierta de una fractura supracondílea.
Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyen pacientes de 0 a 14 años intervenidos quirúrgicamente de fractura supracondílea de humero distal, entre los meses de diciembre de 2013 y mayo de 2019.
Los datos recogidos han sido edad, sexo, fecha de atención, fecha de la intervención y la hora de la misma, datos clínicos y de exploración, tipo de desplazamiento, tipo de reducción y causa, especialidad del cirujano y necesidad de reintervención.
Resultados. Incluidos 133 pacientes, 60,9% varones. Edad media de 5,7 años (+/-2,3). El 93% eran fracturas en extensión, de las cuales 67 eran posterolaterales (50,4% del total). El 65,4% de las fracturas fueron intervenidas por traumatólogos de adultos. Solo el 6,8% preciso una reducción abierta, el 3,8% fue por ausencia de pulso distal, 2,3% por no conseguir la reducción de forma cerrada y un 0,8% por fractura abierta. El porcentaje de reducción abierta fue mayor en las fracturas intervenidas por cirujanos no especialistas en ortopedia infantil (p=0,024). Hubo un 9% de reintervenciones por perdida de reducción. No se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre la hora de la cirugía y la tasa de reducción abierta, ni de reintervención.
Discusión. Las fracturas supracondíleas habitualmente son tratadas de forma urgente, por lo que en la mayoría de las ocasiones se intervienen por traumatólogos no especialistas en ortopedia infantil. El principal motivo de realizar una reducción abierta es la sospecha de daño vascular, y la tasa de perdida de reducción es similar o menor a la descrita en otros estudios.
Palabras clave: fractura supracondílea, húmero, reducción cerrada, reducción abierta
ABSTRACT
Introduction. Supracondylar fractures of the distal humerus are one of the most common in children. It is a pathology that often needs urgent surgical treatment.
The aim of the study is to describe and analyze the reasons for open reduction of a supracondylar fracture.
The objective of the study is to describe and analyze the reasons for performing open reduction of a supracondylar fracture.
Material and methods. Retrospective descriptive study including patients from 0 to 14 years of age who underwent surgery for a supracondylar fracture of the distal humerus, between December 2013 and May 2019.
The data collected included age, sex, date of care, date of surgery and time, clinical and examination data, type of displacement, type of reduction and cause, specialty of the surgeon and need for reoperation.
Results. 133 patients were included, 60.9% men. Average age of 5.7 years (+/- 2.3). 93% were extension fractures, of which 67 were posterolateral (50.4% of the total). 65.4% of the fractures were intervened by adult traumatologists. Only 6.8% required an open reduction, 3.8% was due to the absence of a distal pulse, 2.3% due to failure to achieve a closed reduction, and 0.8% due to open fracture. The open reduction rate was higher in fractures operated by non-specialist orthopedic surgeons (p=0,024). There were 9% of reoperations due to loss of reduction. There was no statistically significant relationship between the time of surgery and the rate of open reduction, or reoperation.
Discussion. Supracondylar fractures are usually treated urgently, which is why in most cases they are intervened by non-pediatric orthopedic traumatologists. The main reason for performing an open reduction is the suspicion of vascular damage, and the reduction loss rate is similar or lower than that described in other studies.
Keywords: supracondylar fractures, humerus, close reduction, open reduction.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas supracondíleas de humero distal son las fracturas más frecuentes del codo y suponen alrededor del 3 % de todas las fracturas en el paciente pediátrico (1). La incidencia de estas fracturas es mayor en el sexo masculino, aunque con tendencia a igualarse por el aumento de la participación de las niñas en actividades deportivas. El pico de incidencia de esta patología se sitúa entre los 5 y 7 años de edad(2).
El 97% de las fracturas se producen por un mecanismo en extensión(3). Este tipo de fracturas se clasifican según la clasificación de Garland en 4 tipos. En general las fracturas tipo I son tratadas de forma ortopédica y las fracturas desplazadas, tipo II, III y IV, se tratan habitualmente mediante cirugía. El tratamiento Gold-standard hoy día sigue siendo la reducción cerrada de la fractura y la fijación percutánea mediante agujas de Kirschner(4). Los principales indicaciones para realizar una reducción abierta son no obtener una reducción satisfactoria de forma cerrada, la presencia de síndrome compartimental y el daño neurológico o vascular que requiera una exploración de las estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura(5).
Tradicionalmente este tipo de fracturas se intervienen de forma urgente en las primeras horas tras la fractura con el fin de minimizar el aumento de la inflamación de partes blandas, el riesgo de desarrollo de síndrome compartimental y por el incremento de la dificultad por obtener una reducción cerrada satisfactoria con el paso de las horas. Debido a esta practica, en muchos hospitales en los que los cirujanos ortopédicos que realizan actividad continuada pueden ser de diversas subespecialidades, no siempre son intervenidas por especialistas en ortopedia infantil.
El objetivo del estudio es describir el manejo quirúrgico de las fracturas supracondíleas en un hospital de tercer nivel, y analizar las indicaciones de reducción abierta de estas fracturas en la edad pediátrica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyen pacientes de 0 a 14 años intervenidos quirúrgicamente de fractura supracondílea de humero distal, en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en un periodo e 5 años entre los meses de diciembre de 2013 y mayo de 2019.
El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla es un hospital de tercer nivel, centro de referencia para la atención hospitalaria de pacientes en edad pediátrica en la comunidad autónoma de Cantabria de unos 600.000 habitantes (aproximadamente 72.000 menores de 16 años). El hospital atiende anualmente aproximadamente unas 44.000 urgencias pediátricas. Todos los pacientes con fracturas son derivados a la unidad de ortopedia infantil del hospital.
Para la identificación de los casos se ha utilizado el registro informático del hospital, incluyendo pacientes con fractura supracondílea de codo que precisaron tratamiento quirúrgico.
Los datos recogidos han sido edad, sexo, fecha de atención en urgencias, fecha de la intervención y la hora de la misma, datos clínicos y de exploración, tipo de desplazamiento, tipo de reducción realizada, motivo por el cual se realizó una reducción abierta, especialidad del cirujano y si la fractura precisó reintervención y el motivo de la misma.
Se define como reducción cerrada la manipulación de la fractura mediante métodos indirectos no invasivos, sin realizar ninguna incisión. Y por otra parte la reducción abierta se define como la manipulación de la fractura de forma directa, realizando un abordaje quirúrgico. En ambos tipos de reducciones se realizo una fijación percutánea de la fractura mediante 2 o 3 agujas de Kirschner introducidas desde el cóndilo externo a la columna medial.
El análisis estadístico de los datos se ha realizado mediante el software SPSS 20.0.
Se ha utilizado la prueba de chi-cuadrado para comparar variables categóricas. En todos los casos el nivel de significación se ha establecido en p <0,05.
RESULTADOS
En el periodo del estudio se intervinieron quirúrgicamente un total de 131 pacientes, lo que supone una media de 22,8 pacientes/año.
La edad media de los pacientes que fueron intervenidos era de 5,7 años (DE +/- 2,3). Con respecto al sexo de los pacientes, existe un predominio de varones (60,9%). Las características de la población se recogen en la tabla 1. En cuanto a la lateralidad, existe un leve predominio de las fracturas en la extremidad superior izquierda con respecto a las de la producidas en la extremidad superior derecha (62,7%). En todos los casos el mecanismo causal de la fractura fue de origen traumático.
En 3 (2,3%) pacientes se observó el signo del hoyo en la exploración física. Atendiendo al desplazamiento de las fracturas, 128 (97,7%) fueron fracturas en extensión con desplazamiento hacia posterior del fragmento distal, de las cuales 67 (50,4%) tenían un desplazamiento posterolateral, 57 (43,5%) un desplazamiento posteromedial y solo 4 (3,1%) se desplazaron a posterior no pudiendo ser incluidas en ninguno de los dos grupos anteriores. En la tabla 2 se recogen los datos respectivos al desplazamiento de la fractura.
Dividiendo la hora de la cirugía en turnos de mañana, tarde y noche, hubo un predominio de las cirugías en el turno de noche (47%), seguido del turno de tarde (39%) y por ultimo el turno de mañana (13%), hubo un 1% de valores perdidos.
Atendiendo a la especialidad del cirujano, hubo un claro predominio de intervenciones realizadas por traumatólogos de adultos (66%) frente a las realizadas por traumatólogos especialistas en ortopedia infantil (34%).
El tipo de reducción utilizada para el tratamiento de la mayoría de fracturas fue la reducción cerrada (93%) de la fractura sumada a la fijación percutánea con agujas de Kirschner. El principal motivo de reducir de forma abierta la fractura fue la lesión vascular (68%), seguido de la imposibilidad para obtener una reducción satisfactoria de forma cerrada (19%) y por último por deberse a una fractura abierta (13%). 12 pacientes precisaron una reintervención de la fractura (9%), siendo el principal motivo la existencia de una reducción no satisfactoria. Los datos relativos al tipo de reducción se exponen en la tabla 3.
Al analizar si existen diferencias en el tipo de reducción realizada según la especialidad del cirujano o la franja horaria, encontramos que existe relación estadísticamente significativa entre el tipo de reducción y la especialidad del cirujano (p=0,024), siendo mayor la tasa de reducción abierta (10% vs 0%) en el grupo de intervenidos por cirujanos no especialistas en ortopedia infantil (tabla 4). En cambio, no se vio asociación significativa entre la especialidad del cirujano y la necesidad de reintervención (p=0,46).
No se encontró que la hora de realización de la cirugía tuviera influencia sobre y el tipo de reducción de la fractura (p=0,86), ni tampoco con la necesidad de reintervención (p=0,1).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se realiza una revisión retrospectiva extensa del manejo quirúrgico de las fracturas supracondíleas en la edad pediátrica. Se trata del primer estudio en nuestro medio en el que se compara la relación entre el tipo de reducción y factores externos como la especialidad del cirujano o la hora de la cirugía.
En el presente estudio, al igual que lo publicado previamente, las fracturas supracondíleas en su mayoría presentan un patrón de desplazamiento en extensión, mientras que aproximadamente un 3% se muestran con un patrón en flexión(3).
Dentro de las fracturas con patrón de desplazamiento en extensión, se clasifican según la clasificación de Gartland en 4 tipos: las tipo I son aquellas no desplazadas o mínimamente desplazadas (<2mm), las tipo II son las fracturas desplazadas >2mm con angulación posterior del fragmento distal pero con la cortical posterior intacta, las tipo III se dividen a su vez en IIIa desplazamiento posteromedial y IIIb desplazamiento posterolateral, se asocian a una perdida de la integridad de la cortical posterior, esto genera una perdida de relación entra la línea anterior del humero y el capitelum incrementando el riesgo de lesión neurovascular, y las tipo IV se diagnostican mediante las maniobras de reducción en quirófano, son similares a las tipo III pero con una inestabilidad multidireccional debida a una rotura circunferencial del periostio(1).
El presente estudio incluye a pacientes con fracturas de Gartland tipo III, no encontrando fracturas tipo II que hayan precisado cirugía. La distribución de las fracturas es similar a la de otros estudios, sin un claro predominio de las posterolaterales con respecto a las posteromediales y viceversa(6).
El tratamiento de las fracturas supracondíleas depende de la clasificación de Gartland: las tipo I se tratan de forma conservadora mediante inmovilización del codo con una férula antebraquial; en las tipo II el tratamiento es controvertido, defendiendo algunos autores el tratamiento conservador mediante inmovilización previa reducción cerrada de la fractura y otros que abogan por realizar un tratamiento quirúrgico en todas las tipo II; en las tipo III y IV se indica en la mayoría de los casos cirugía(1)(7).
La reducción cerrada y estabilización de la fractura mediante agujas percutáneas es hoy día el tratamiento Gold standard(8). La reducción abierta de una fractura supracondílea no es una cirugía frecuente, siendo las indicaciones descritas para realizarla en orden de frecuencia: la imposibilidad para obtener una reducción adecuada de forma cerrada, la presencia de daño vascular o nervioso que precise exploración quirúrgica y que se trate de una fractura abierta(8)(9)(10)(11). La tasa de reducción abierta en los artículos revisados se sitúa entre el 0-15% dependiendo de la experiencia del cirujano, situándose la tasa de reducción abierta del estudio dentro de este rango. En el estudio se obtuvo una tasa de reducción abierta del 6,8%, siento la principal indicación la lesión vascular que precisa exploración quirúrgica de la misma. Se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre la especialidad del cirujano y la indicación de reducción abierta, que un principio podría ser justificada por una menor experiencia del cirujano en la reducción de estas fracturas pero analizando más a fondo los datos, en más de la mitad de los casos, 55,6%, el motivo de la reducción abierta fue por lesión vascular, el 11,1% por fractura abierta, y únicamente un 33,3% se debió a una imposibilidad para realizar una reducción de forma cerrada que sería el motivo al que se podría asociar una falta de experiencia con respecto a los especialistas en ortopedia infantil.
Se han descrito numerosas variantes en la conformación de las agujas de Kirschner para la fijación de la fractura, siendo la más popular la colocación de 2-3 agujas desde la columna lateral a la columna medial. Las principales conformaciones son 2 agujas cruzadas, una de medial a lateral y otra de lateral a medial, 2-3 agujas de lateral a medial y por ultimo 2 agujas de lateral a medial junto con una aguja cruzada de medial a lateral (12). La conformación con 2-3 agujas laterales divergentes ha demostrado ser biomecánicamente superior a las cruzadas respecto fuerzas de extensión y varizantes pero no a las de rotación(13). Sin embargo, la conformación cruzada de las agujas tiene una incidencia de un 42% menos de perdida de reducción respecto a las agujas laterales(14). En contra de la colocación de agujas de medial a lateral, es el aumento de la incidencia de lesión del nervio cubital (14)(15).
Pese a que en nuestro estudio un 42,9% de los pacientes fueron intervenidos durante el turno de noche sin asociarse con peores resultados; se ha visto que el retraso de la cirugía de 6-24 h no tiene una influencia negativa sobre la tasa de reducción abierta, el aumento de las complicaciones o sobre los resultados (16)(17); por lo que, en pacientes con fractura supracondílea con buena perfusión distal y sin datos de daño vascular; lo razonable sería evitar las cirugías durante la noche para minimizar errores en relación con el cansancio o estrés del cirujano.
CONCLUSION
Las fracturas supracondíleas de humero distal son muy frecuentes en nuestro medio, siendo una patología que con frecuencia se interviene de urgencia, sin atender a la especialidad del cirujano. La reducción cerrada es el tratamiento de elección en estas fracturas, realizándose la reducción abierta en casos seleccionados, siendo los principales motivos para la reducción abierta la lesión vascular y la no obtención de reducción de forma cerrada. Los cirujanos no infantiles tienen una tasa de reducción abierta mayor que los cirujanos especialistas aunque sólo en un 33% pudo deberse a una causa atribuible al cirujano. No se ha encontrado relación entre la franja horaria de la realización de la cirugía en la tasa de reducción abierta ni en la tasa de reintervención.
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ANEXOS
Tabla 1.
| Tabla 1. Variables demográficas |
| Número de pacientes 133
Edad media 5,71 (+/- 2,31) Sexo (M) 52 (39,1%) Lateralidad Derecha 50 (37,6%) Izquierda 83 (62,4%) |
| Tabla 2. Datos clínicos de la fractura |
| Tipo de fractura
• Extensión 128 (97,7%) • Posterolateral 67 (50,4%) • Posteromedial 57 (43,5%) • Posterior 4 (3,1%) • Flexión 3 (2,3%) Signo del hoyo 3 (2,3%) |
| Tabla 3. Tipo de reducción |
| Reducción cerrada 124 (93,2%)
Reducción abierta 9 (6,8%) Lesión vascular 5 (3,8%) Incapacidad para la reducción cerrada 3 (2,3%) Fractura abierta 1 (0,8%) |
| Tabla 4. Tabla de contingencia entre la especialidad del cirujano y el tipo de reducción | |||
| Reducción cerrada, n (%) | Reducción abierta | Total | |
| Ortop. infantil | 46 (100) | 0 (0) | 46 (34,6) |
| No ortop. infantil | 78 (89,7) | 9 (10,3) | 87 (65,4) |
| Total | 124 (93,2) | 9 (6,8) | 133 |