- Estrategias de reanimación de DCR:
- Hipotensión permisiva
Consiste en mantener una presión arterial sistólica (PAS) en torno a 80-90 mmHg o una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, durante un tiempo no mayor que 1 h, para evitar el sangrado y favorecer la formación de coágulos; se recomienda además limitar la infusión de líquidos, intentado mantener la perfusión de los órganos. Debe comenzar en el lugar de recogida del traumatismo grave. Son contraindicaciones para realizarla los traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves y lesiones medulares, en las que se recomienda una PAS de 110 mmHg, los niños, los ancianos y los pacientes con hipertensión arterial de larga evolución 3. No hay estudios controlados y aleatorizados sobre la HAP, pero los estudios existentes han demostrado que en el paciente con traumatismo penetrante sangrante se asocia a menor mortalidad, lo cual no se ha demostrado en el traumatismo cerrado 1.
Se recomienda que no se pierda tiempo en canalizar una vía al paciente que ha sufrido traumatismo grave y sangra; lo importante es llegar cuanto antes al hospital. Se ha observado que los pacientes sometidos al procedimiento de “recoger y correr”, junto con una mínima administración de líquidos, tenían menor mortalidad y menor estancia hospitalaria que la alternativa de “permanecer y tratar” 14.
Un aspecto clave de la HAP es la limitación del aporte de líquidos, pues la reanimación agresiva podría interferir con los mecanismos hemostáticos y agravar la pérdida de sangre 1,2. El aumento de la presión hidrostática sobre los coágulos de sangre ya formados puede hacer que se desprendan, se puede provocar inversión de la vasoconstricción, acentuar la dilución de los factores de la coagulación y desembocar en un empeoramiento de la acidosis y la hipotermia 3, 15. Un estudio retrospectivo mostró que la coagulopatía aumentaba a medida que se incrementaba el volumen de líquido administrado. La coagulopatía se observó en más del 40% de los pacientes a los que se administró más de 2 l de cristaloides, en más del 50% de los que recibieron 3 litros y en más del 70% de los que recibieron más de 4 litros 1.
- Corrección de la hipotermia
La hipotermia del paciente debe abordarse en conjunto con los esfuerzos para corregir la coagulopatía relacionada con el trauma. El recalentamiento del torso antes de las extremidades es esencial para prevenir el empeoramiento hipotensión y acidosis debido a la vasodilatación periférica 7. Dependiendo de la velocidad de recalentamiento necesario, y de la gravedad de la hipotermia del paciente, se pueden adoptar tres estrategias de recalentamiento : ( 1 ) recalentamiento externo pasivo ( por ejemplo la eliminación de la ropa mojada , mantas , elevando la temperatura ambiente de la habitación) , ( 2 ) recalentamiento externo activo (por ejemplo obligados dispositivos de calentamiento de aire ) , y (3 ) el recalentamiento activo en el núcleo interno (por ejemplo, con calentar los fluidos intravenosos , sangre y productos sanguíneos , la administración de oxígeno humidificado y calentado)7,16. La persistencia o recidiva rápida de la hipotermia a pesar de los esfuerzos debe plantear la sospecha de hemorragia en curso 1,17.§
Corrección de la acidosis.Actualmente no existen datos convincentes que apoyen la administración de bicarbonato o tris-hidroximetil aminometano (THAM) para neutralizar directamente acidosis metabólica en pacientes con traumatismos, incluso cuando el pH es inferior a 7,27. La corrección de la acidosis metabólica en el paciente traumatizado se logra mejor a través de la resucitación agresiva con hemoderivados y apoyo vasopresor hasta que se logre el control quirúrgico de la hemorragia, el choque se invierte, y la perfusión de los órganos diana se restaura 7. Si todavía se busca inversión directa de acidosis severa, THAM tiene una ligera ventaja sobre bicarbonato en pacientes con hipernatremia o acidosis respiratoria concomitante, ya que no implica la administración excesiva de sodio o la producción por CO2 17. Varios puntos finales de la reanimación es necesario establecer a priori, seguido de signos vitales como solo son pobres indicadores de la perfusión de los órganos diana los niveles de déficit y de lactato de fondo son los índices de perfusión fiables por valor de tendencias como marcadores de la adecuación de la reanimación; los niveles iniciales en el momento de la presentación, así como su del plasma dentro de las primeras horas 7.§
Administración de hemoderivados.
Se ha extendido de la vida militar a la civil. Se basa en el tratamiento agresivo de la coagulopatía mediante la administración precoz de grandes cantidades de hemoderivados incluso antes de obtener las pruebas de laboratorio, como parte de un protocolo de transfusión masiva, con reducción de la administración de cristaloides para evitar la dilución de los factores de la coagulación, la hipotermia y la acidosis 1.
El tratamiento precoz y agresivo de la coagulopatía se asocia a una mejora en la mortalidad 4,18, por lo que es prioritario identificar a los pacientes con traumatismo grave y alto riesgo de coagulopatía a los que se debe aplicar un tratamiento inmediato para controlar la tríada mortal 1,2,3,10,19,20. Las recomendaciones habituales de sustitución de hemoderivados de las pérdidas sanguíneas se basan en observaciones de pacientes con pérdida controlada de sangre durante los procedimientos quirúrgicos electivos y pueden ser inadecuadas para pacientes con traumatismo grave y hemorragia masiva 2.
Transfusión masiva
El protocolo clásico del Advanced Trauma Life Support (ATLS) recomienda la sustitución inicial de la pérdida de sangre con cristaloides en una relación 3:1, con posterior administración de plasma y plaquetas según pruebas de laboratorio. Esta recomendación puede ser suficiente en el 90-92% de los traumatismos graves 21, pero no es válido para el 8-10% de ellos en los que aparece la tríada letal 1. El shock hemorrágico y el desangramiento producen el 80% de las muertes en el quirófano y casi el 50% de las muertes en las primeras 24 horas 3,4. La existencia de protocolos de transfusión masiva debe ser un componente fundamental en la asistencia hospitalaria al traumatismo grave con sangrado masivo. Los centros que atienden a este tipo de pacientes desarrollan protocolos en los que se incluyen paquetes de transfusión masiva que están disponibles para ser usados casi de manera inmediata a la llegada del paciente, sin esperar a resultados de pruebas de laboratorio que se suele tardar en obtener 1.
La definición más utilizada de transfusión masiva es la administración de más de 10 concentrados de hematíes en las primeras 24 h8. La existencia de protocolos de transfusión masiva con una adecuada relación entre sus componentes se asocia a menor mortalidad del paciente con traumatismo grave, menor retraso en el acceso a los hemoderivados y menor consumo de estos en las horas posteriores 1. Los hemoderivados no están exentos de complicaciones 2, por ello es muy importante identificar a los pacientes con traumatismo grave, candidatos a damage control resuscitation (DCR) y transfusión masiva.
Para esa identificación, la mayoría de los autores tienen en cuenta variables anatómicas, fisiológicas y de laboratorio y el mecanismo de la lesión 1. Se ha intentado desarrollar escalas de fácil realización para identificar al candidato a transfusión masiva, sin necesidad de tener datos analíticos. Nuñez et al1 han publicado un algoritmo de identificación del candidato a transfusión masiva, el sistema de puntación ABC, que identifica hasta el 85% de los candidatos. Las variables son presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) > 120 lpm, traumatismo penetrante (mecanismo de penetración) y líquido libre en la ecografía abdominal.
El grupo de trabajo de traumatismo alemán (GTR) ha publicado otro método para identificar al candidato a transfusión masiva, la puntuación TASH (trauma associated severe hemorrhage), que es más complejo, precisa más tiempo para su realización, necesita pruebas analíticas y sólo predice el 50% de los casos. Asignan una puntuación a la hemoglobina (2-8 puntos), EB (1-4 puntos), la PAS (1-4 puntos), la FC (2 puntos), la presencia de líquido libre abdominal en ecografía FAST (3 puntos), fracturas abiertas y/o luxaciones de miembros (3 puntos), fractura de pelvis con pérdida sanguínea (6 puntos) y sexo masculino (1 punto). Con una puntación de 15, el riesgo de precisar transfusión masiva puede ser del 50%1. Otros estudios han puesto de manifiesto que la existencia de un protocolo de transfusión masiva guiado por r-TEG ofrece una reducción de los volúmenes de transfusión, una corrección de la coagulopatía con más eficiencia, aumento de la supervivencia por menor hemorragia y una mejora en los resultados debido a menor número de complicaciones como SDRA o síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) 1.
Si bien parece claro que debe existir un protocolo de transfusión masiva en los hospitales que reciben traumatismos graves, actualmente no hay consenso en cuanto a qué proporción de plasma, hematíes y plaquetas infundir 1,2,18.
Plasma fresco
La administración de plasma al traumatismo grave que sangra puede ayudar a prevenir y tratar la coagulopatía por hemorragia masiva. Hay múltiples estudios retrospectivos en pacientes con traumatismo grave que recibieron transfusión masiva, en ambiente militar y civil, en los que una relación entre plasma y hematíes de 1:1 a 1:2 se asocia a menor mortalidad, mejor corrección de la coagulopatía, menor tasa de transfusiones y menor incidencia de síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) tanto en traumatismos cerrados como penetrantes; la relación plasma-hematíes es un factor independiente de mortalidad 6,9,19. Los estudios que recomiendan una relación 1:1 son estudios retrospectivos con bajo nivel de evidencia y pudieran tener un sesgo de supervivencia, al recibir más plasma los que más tiempo han sobrevivido después del traumatismo, pacientes que además tienen mayor número de complicaciones que pueden atribuirse a que, como los pacientes sobreviven más, tienen mayor tiempo de sufrir complicaciones relacionadas con la hospitalización prolongada 20. Una vez eliminado dicho sesgo, hay menor mortalidad con una relación 1:1, aunque no es estadísticamente significativa 1. Otros autores recomiendan una relación plasma-hematíes de 1:2 o 2:3, con base en los resultados de estudios de mejor calidad metodológica 1,2.
Los protocolos de transfusión masiva con alta relación plasma-hematíes-plaquetas también se han aplicado en rotura de aneurismas de aorta abdominal, y se ha observado menor mortalidad y menor consumo de hemoderivados 21. Es posible que la mejora de supervivencia observada en relaciones entre plasma y hematíes más altas se deban a que los pacientes a los que se consigue administrar una relación más alta tienen menos probabilidades de morir por hemorragia masiva en comparación con los pacientes de menor relación plasma-hematíes. Por lo tanto, la ventaja de supervivencia puede deberse a la selección de pacientes que no están propensos a morir 1. Serán necesarios futuros estudios para dilucidar cuál es la mejor relación entre los diferentes componentes sanguíneos en la transfusión masiva 1.
Hematíes
Es fundamental el aporte de hematíes dentro de un protocolo de transfusión masiva. La formación del coágulo in vivo es un proceso multicelular. Se ha demostrado el papel fundamental que cumplen los hematíes en la coagulación, ya que intervienen en la activación de las plaquetas por liberación de adenosindifosfato, en la inducción de la generación de trombina a través de la exposición de los fosfolípidos procoagulantes de la membrana y son necesarios para transportar el oxígeno a las células 1,6.
Se ha descrito que la transfusión restrictiva de 7 g/dl resultó en menor número de transfusiones en comparación con el régimen liberal de 9 g/dl; sin embargo, no se observó ningún beneficio en términos de infecciones o síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) 21. Se recomienda que mientras el paciente tenga coagulopatía y esté sangrando se debe mantener una hemoglobina 9-10 g/dl. Una vez controlado el sangrado, establecer como límite transfusional una hemoglobina de 7 g/dl, salvo en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), en quienes, a pesar de la falta de evidencia en cuanto al mejor nivel de hemoglobina, se recomienda un valor de 10 g/dl1.
La transfusión de hematíes con más de 14 días se asocia a mayor tasa de complicaciones infecciosas, disfunción inmunitaria, alteración de la perfusión, síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) y muerte en adultos en estado crítico. También parece aumentar la incidencia de TVP, y en adultos con traumatismo grave y traumatismo craneoencefálico (TCE) no son capaces de mejorar la oxigenación cerebral 4,7. Por todo ello, algunos autores recomiendan usar hematíes frescos en los protocolos de transfusión masiva 5.
Plaquetas
Aunque la mayoría de los autores están de acuerdo en la necesidad de administración temprana de plasma junto con los hematíes, hay cierto debate respecto al papel de las plaquetas. Parece que no son tan bajas en las primeras fases del shock hemorrágico y puede ser apropiado ponerlas después del inicio de la reanimación, tratando inicialmente la tríada mortal. Los defensores de una relación plasma-hematíes-plaquetas de 1:1:1 dentro de un protocolo de transfusión masiva lo justifican diciendo que las plaquetas son fáciles de administrar, no necesitan descongelación, se puede medir su efecto, y empleando esta relación se ha encontrado una disminución de la mortalidad 1,2. También se ha demostrado relación entre la trombocitopenia y la mortalidad de los traumatismos graves que sangran 22.
Otros autores cuestionan estos argumentos señalando que no hay evidencia científica de que una relación hematíes-plaquetas 1:1 mejore la mortalidad y que un recuento de 100.000 plaquetas parece un valor razonable 1. Para otros, una relación 5:1 en la transfusión masiva se asocia a un aumento de la supervivencia 1. Las guías europeas recomiendan transfundir plaquetas a los pacientes con traumatismo grave que sangran y tienen cifras de plaquetas < 100.000, justificándolo porque durante la hiperfibrinolisis que ocurre en la coagulopatía aguda del traumatismo se liberan productos de degradación de la fibrina que interfieren con la función plaquetaria. Una vez controlado el sangrado, se deberían transfundir plaquetas cuando sean < 50.0001.
Calcio
El calcio es un elemento indispensable para la coagulación, para la contractilidad cardíaca y vascular. La hipocalcemia que aparece en el traumatismo grave que sangra se asocia a un aumento de la mortalidad y puede ser consecuencia de la hemodilución, la administración de grandes cantidades de coloides o el citrato de los hemoderivados. Se recomienda tener valores de calcio ionizado por encima de 0,9 mmol/l21.