Revisión Bibliográfica: Helicobacter pylori relevancia clínica y manejo
Autor principal: Jorge Merren Gallegos
Vol. XX; nº 11; 626
Literature Review: Helicobacter pylori Clinical Relevance and Management
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 626
Autores:
Jorge Merren Gallegos, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-4369-4775
Fiorella Morera Vásquez, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-2052-4616
Juan Sibaja Rodriguez, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-5461-4542
Jorge Medina Barrios, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-4857-9057
Jose Morales Mena, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-7184-0357
Meir Mendelewicz Montero, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-3572-2785
Resumen
La Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa que genera una de las infecciones crónicas más comunes en el mundo. Todas las personas en las que la bacteria no se elimine espontáneamente van a desarrollar una gastritis crónica. Es la causa principal de neoplasias asociadas a infección, donde es reconocida como carcinógeno grupo 1 por la Organización Mundial de la Salud en su rol en el cáncer gástrico. También se ha demostrado su rol en diferentes enfermedades gástricas y extraintestinales. Las indicaciones para su detección son múltiples y las pruebas diagnósticas disponibles se pueden dividir en invasivas (endoscópicas) y no invasivas. En el caso de detectarse la infección, todos los pacientes tienen que ser tratados. En este artículo de revisión se enfocará en guías clínicas más recientes del Colegio Americano de Gastroenterología sobre el tratamiento actualizado para H. pylori en pacientes no tratados anteriormente. Es importante confirmar la erradicación de la infección en todos los pacientes cuando se termine el tratamiento.
Palabras clave
Helicobacter pylori, Cáncer gástrico, Gastritis crónica
Abstract
Helicobacter pylori is a gram negative bacterium that causes one of the most common chronic infections worldwide. In every person who doesn’t clear the bacteria spontaneously, they will develop chronic gastritis. It is the main cause of infection-associated neoplasms, where it is recognized as a group 1 carcinogen by the World Health Organization for its role in gastric cancer. Its role with different gastric and extraintestinal diseases has been shown. There are many indications for its testing and the test available can be classified as invasive (endoscopy based) and non-invasive. Every patient with a positive test must be treated. This article focuses on the most recent guidelines from the American College of Gastroenterology in treatment-naive patients. It is important to confirm the eradication of the infection after completion of treatment in every patient.
Keywords
Helicobacter pylori, Gastric cancer, Chronic gastritis
Introducción
La Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa localizada principalmente en la región pilórica del estómago¹. Fue identificada por primera vez en el estómago de los perros en el año 1892.² La identificación de la misma en el año 1982 por los investigadores Warren y Marshall revolucionó el concepto de la inhospitalidad gástrica³. En el año 1994, se reportó su relación como posible principal causa de la enfermedad úlcero-péptica y la necesidad de ser tratada. Este microorganismo puede sobrevivir en condiciones hostiles por medio de mecanismos de resistencia al ácido gástrico y factores de colonización, lo que le da la capacidad de cronicidad. Debido a esto, la H. pylori es una de las infecciones crónicas más comunes en el ser humano a nivel mundial y está relacionada con numerosas enfermedades intestinales y extraintestinales. H. pylori también es la causa principal de cánceres asociados a infecciones a nivel mundial y es categorizada por la Organización Mundial de la Salud como un carcinógeno grupo 1 por su asociación con el cáncer gástrico. Esta bacteria se ha adaptado para sobrevivir en el ambiente ácido del estómago humano, donde puede persistir durante toda la vida, colonizando el epitelio gástrico y provocando una respuesta inflamatoria. Los individuos que no eliminen la infección de manera espontánea eventualmente van a desarrollar gastritis crónica. Aproximadamente el 75% de la carga mundial de cáncer gástrico y 5.5% de todas las neoplasias a nivel global se atribuyen a la inflamación y daño asociado a la infección crónica con H. pylori.3 Se ha demostrado que la erradicación de la infección reduce la incidencia del cáncer gástrico en poblaciones con alto riesgo. La mayoría de las personas infectadas cursan asintomáticas sin desarrollar consecuencias significativas, pero un porcentaje de los pacientes llegará a desarrollar patología clínicamente significativas, por lo que siempre se debe brindar tratamiento en todos los casos positivos.4,5,6
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica referente a la H. pylori, para la cual se utilizaron artículos científicos de PubMed, UptoDate, Google Scholar, entre otras revistas médicas, con un límite de máximo 5 años de publicación. Se tomaron en cuenta tanto artículos en inglés como español. Para realizar la búsqueda se tomaron en cuenta palabras claves como H. pylori, adenocarcinoma gástrico, factores de virulencia entre otras. Se incluyeron artículos originales, revisiones de tema y guías de práctica clínica relacionados con la epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori.
Epidemiología
La H. pylori es la infección bacteriana crónica más común en seres humanos en el mundo, con una prevalencia global de aproximadamente 40% y con tasas de hasta más del 60% en países de alta prevalencia. Una vez adquirida la infección por H. pylori, el patógeno suele persistir por el resto de la vida, aunque un estudio reportó la eliminación espontánea de la infección en un 15.5% de niños.4 Las tasas de prevalencia varían según región geográfica, edad, condición socioeconómica, raza y etnicidad. Los factores de riesgo para la infección incluyen condiciones higiénicas inadecuadas, ausencia de agua potable, convivencia con familiares con antecedente de infección, alimentos contaminados, hacinamiento en el hogar y una edad joven. La prevalencia es mayor en adultos que en niños y en áreas rurales en comparación a urbanas. La mayor prevalencia en adultos se explica en que la mayoría de las infecciones se adquieren durante la infancia y persisten durante la vida y no por mayor riesgo a una edad mayor.4 Aunque la vía de adquisición más frecuente de la infección no ha sido plenamente esclarecida, la transmisión persona-persona principalmente a través de la vía fecal-oral constituye el mecanismo más probable. La prevalencia de H. pylori ha disminuido con el tiempo, asociado a mejores condiciones de vida, saneamiento y la industrialización. El tratamiento generalizado y efectivo de la infección junto a programas de detección y erradicación poblacional en países de alta incidencia han contribuido a una disminución adicional. La tasa anual de reinfección o recurrencia posterior a una terapia de erradicación exitosa es baja (<2% en países avanzados, 5%-10% en países en vías de desarrollo).4,5,6
Manifestaciones clínicas
Pese a la alta tasa de prevalencia, la mayoría de pacientes con infección por H. pylori son asintomáticos.1 La presencia de manifestaciones clínicas asociadas a la infección depende de una interacción entre factores bacterianos, ambientales y genéticos. Aunque la infección crónica causa gastritis en todos los pacientes, el 80% de los individuos van a cursar asintomáticos.1,6 Las principales secuelas clínicas asociadas a la infección son dispepsia, enfermedad ulcerosa péptica y cáncer gástrico, donde alrededor del 10% de los pacientes infectados llegará a desarrollar enfermedad ulcerosa péptica. Se estima que el 90% de los cánceres gástricos se pueden atribuir a la infección. La H. pylori también se asocia al linfoma gástrico MALT (tejido linfoide asociado a mucosas por sus siglas en inglés). La evidencia más importante sobre el papel patogénico de la H. pylori es la remisión del tumor posterior a la erradicación de la infección. Pese a estas diferentes asociaciones, existe una marcada diferencia en la evolución clínica, donde la mayoría de pacientes llegan a presentar procesos no neoplásicos. Esto se debe a la compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y bacterianos asociados a la infección por H. pylori.1,6,8
La prevalencia de la infección por H. pylori también se asocia a otras condiciones extra gástricas, como lo es la anemia ferropénica, deficiencia de vitamina B12 y púrpura trombocitopénica idiopática.1,4 Existen otras asociaciones de la infección por H. pylori como lo es con la enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, la diabetes mellitus, la enfermedad hepatobiliar y enfermedades neurodegenerativas, donde se atribuye a una inflamación sistémica de bajo grado persistente; la mayoría de estas asociaciones se basan en datos limitados y presentan resultados inconclusos pero aluden a un posible papel más importante que puede tener la infección crónica.4
Respuesta inmune
La H. pylori coloniza la mucosa gástrica donde se adapta para sobrevivir en el ambiente ácido estomacal. Presenta una relación compleja entre el huésped y la bacteria que incluyen la colonización bacteriana y persistencia de la infección y la respuesta inmune asociada. Durante la infección aguda, H. pylori causa una hipoclorhidria transitoria que ayuda a la colonización gástrica. En la infección crónica la secreción de ácido puede estar aumentada o disminuida, dependiendo de la ubicación a nivel estomacal.7,8
La gastritis antral genera un estado de hipersecreción ácida, predisponiendo a la formación de úlceras duodenales, mientras que la gastritis corporal o pangástrica se relaciona con una hiposecreción, atrofia e incremento de riesgo de transformación maligna.7 La H. pylori genera daños tisulares al adherirse a la mucosa gástrica y al liberar enzimas y productos microbianos al igual que inducir una respuesta inflamatoria e inmune. La adherencia es mediada por proteínas de membrana externa como la OipA, SabA y BabA. Produce varias enzimas que generan daño celular o protegen a la bacteria, como lo son ureasas, fosfolipasas y catalasas. Ciertas cepas de H. pylori presentan varios factores de virulencia asociados a mayor respuesta inflamatoria. Entre estos, los factores de virulencia: gen asociado a citotoxina A (CagA) y citotoxina vacuolizante A (VacA) son particularmente importantes debido a que generan una respuesta inflamatoria más intensa y se asocian a presentaciones clínicas graves. La VacA incrementa la infectividad de H. pylori al incrementar la permeabilidad del epitelio gástrico. CagA influye en vías de señalización específicas en las células epiteliales gástricas y cepas que presenten este factor de virulencia tienen mayor riesgo de desarrollar úlceras pépticas e inducir una transformación maligna.6
Aunque la H. pylori es no invasiva, estimula una respuesta inflamatoria e inmune importante asociada a producción de citoquinas inflamatorias, producción de anticuerpos e inmunidad celular donde genera una activación desregulada de los linfocitos T CD4+, Th1 y Th17. La activación de estos en respuesta a la infección promueve la producción de citoquinas como interleuquina 8 (IL-8), IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa, exacerbando el daño epitelial. La bacteria también genera un escape inmunológico a través de la inducción de tolerancia inmunológica. La respuesta de las células T también se ve hiporreactiva, lo que contribuye a la cronicidad de la infección. Las cepas virulentas CagA/VacA positivas potencian la producción de IL-8, contribuyendo a la patogénesis de la enfermedad.6,7,8,9 También se ha demostrado que polimorfismos genéticos pueden modificar la susceptibilidad a lesiones gástricas malignas en la infección crónica.7,8,9
Pruebas diagnósticas
La infección por H. pylori es una enfermedad infecciosa con potencial de complicaciones clínicas serias, por lo que a todos los pacientes con indicación para realización de la prueba se les debe ofrecer un tratamiento efectivo si se confirma la infección activa y posteriormente se debe confirmar la erradicación de la misma. Entre las indicaciones establecidas para pruebas de detección están: pacientes con dispepsia menores de 60 años, pacientes con gastritis autoinmune, pacientes con enfermedad ulcerosa péptica o antecedente de la misma, pacientes con antecedente de cáncer gástrico, pacientes con familiar de primer grado con cáncer gástrico entre otras. Las pruebas diagnósticas para H. pylori dependen de si el paciente amerita evaluación endoscópica de sus síntomas o una endoscopía de vigilancia. Las pruebas diagnósticas se pueden dividir en invasivas (endoscópicas) y no invasivas. La endoscopía no está indicada únicamente para determinar el estado de infección. Las pruebas endoscópicas disponibles son la prueba de ureasa, biopsias para histología y cultivo bacteriano. Entre los pacientes que ameritan la realización de una endoscopía, la prueba de elección depende de la presentación clínica y hallazgos endoscópicos. Entre las pruebas no invasivas se tiene la prueba de antígeno en heces, prueba de aliento con urea y serologías, donde únicamente las primeras dos se utilizan como pruebas de infección activa. Las serologías por H. pylori pueden ser positivas en pacientes con infección activa o anterior, por lo que no se recomienda su uso.1,10
Antes de la realización de las pruebas los pacientes deben suspender el uso de inhibidores de bomba de protones (IBPs) una o dos semanas antes y si es posible, el uso de antibióticos o bismuto cuatro semanas antes debido a que pueden disminuir la sensibilidad de las pruebas invasivas y no invasivas y generar falsos negativos.10
Tratamiento
El manejo de la infección crónica por H. pylori ha ido evolucionando a través de los años, con diferentes regímenes de tratamiento presentes dependiendo del estado del paciente (ej. pacientes que no han recibido tratamiento anterior). Es importante educar a los pacientes previo al inicio del tratamiento para evitar posibles barreras a la adherencia al tratamiento y disminuir la tasa de fallo terapéutico. Debido a la importancia de la erradicación de la infección, se debe informar a los pacientes sobre la correcta administración y dosis de los medicamentos administrados y de sus posibles efectos secundarios, en especial debido a que el tratamiento suele tener una duración entre 10 a 14 días e involucra la toma de múltiples pastillas al día.11
Cuando se indique un régimen de tratamiento específico, es importante tomar en cuenta los patrones de resistencia local antibiótica y tasas de erradicación. En las últimas guías de el Colegio Americano de Gastroenterología, se recomienda evitar el tratamiento empírico que contenga claritromicina o levofloxacina en individuos de Estados Unidos y otras áreas de alta prevalencia de H. pylori en pacientes que no han recibido tratamiento previamente debido a las altas tasas de resistencia asociada.1 Se estima que en Estados Unidos la resistencia a la claritromicina oscila entre 20% a 30%, y cada vez incrementa más, mientras que el 40% de las cepas de H. pylori son resistentes a levofloxacina. Regímenes que contengan ciprofloxacina o claritromicina sólo se deben utilizar cuando se ha demostrado susceptibilidad antibiótica a los mismos. Se recomienda no elegir regímenes que cuenten con tasas de erradicación menores al 85% como tratamiento empírico.1,11,12
Los esquemas de primera línea para el tratamiento inicial incluyen la terapia cuádruple con bismuto optimizada, rifabutina a dosis bajas, terapia dual con vonoprazan y triple terapia con vonoprazan. La terapia cuádruple con bismuto optimizada optimizada se refiere a un inhibidor de bomba de protones adecuadamente dosificado, bismuto, nitroimidazole (1500-200 mg en dosis divididas) y tetraciclina. No se recomienda la sustitución de doxiciclina por tetraciclina.1,12
El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la terapia cuádruple con bismuto optimizada como primera línea para tratamiento empírico de pacientes que no han recibido tratamiento anteriormente y se desconozca la susceptibilidad antibiótica. El tratamiento con esquema optimizado de bismuto consiste en un curso de 10 a 14 días de IBPs dos veces diariamente (dosis estándar), dosis altas de bismuto subsalicilato (300 mg q.i.d.), tetraciclina (500 mg q.i.d.) y metronidazol (500 mg t.i.d o q.i.d.). Existen dos formulaciones combinadas aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés): la Pylera (régimen de 10 días) y la Helidac (régimen de 14 días). Es importante asegurar una supresión ácida gástrica adecuada con dosis adecuadas de IBPs. Cabe destacar que la terapia cuádruple con bismuto optimizada, cuando sus componentes se administran de forma individual no están aprobados por la FDA. La terapia cuádruple con bismuto optimizada se asocia a tasas de erradicación de aproximadamente 85%, esta siendo el régimen más efectivo en áreas de alta prevalencia de resistencia a la claritromicina. Otros regímenes alternativos de primera línea incluyen triple terapia con rifabutina a dosis bajas y terapia dual o triple terapia con vonoprazan. La duración de la terapia inicial es de 14 días, con la excepción de Pylera, y tratamientos menores a 10 días no se recomiendan debido a que se asocian a tasas elevadas de falla terapéutica. Aproximadamente 25% a 50% de los pacientes presentarán efectos adversos a los regímenes de tratamiento, siendo los más comunes cambios en el gusto (7%), diarrea (7%), náuseas (6%) y dolor abdominal (3%).1,12
En todos los pacientes que recibieron tratamiento se tiene que verificar la erradicación de la infección por el incremento en la resistencia antibiótica y las implicaciones clínicas que conlleva la infección crónica. La erradicación se confirma con la prueba de urea en aliento, antígeno en heces o con pruebas endoscópicas, según la necesidad de realizar una endoscopía superior en el paciente. Las pruebas confirmatorias se deberían realizar por lo menos 4 semanas después de completar el tratamiento antibiótico y la suspensión de los IBPs una a dos semanas antes. Las pruebas serológicas no están indicadas para la confirmación debido que pueden permanecer positivas posterior a la erradicación. Entre las causas más comunes de fallo terapéutico están la resistencia antibiótica a cepas de H. pylori, mala adherencia al tratamiento, dosificación inadecuada y supresión de ácido gástrico inadecuada.11
Conclusiones
La H. pylori es la infección crónica más común del mundo. Presenta una alta prevalencia con tasas de infección en alrededor de la mitad de la población mundial. Su capacidad de colonizar el epitelio gástrico de manera crónica conlleva importantes implicaciones, en especial en su papel en el desarrollo del cáncer gástrico. Todos los pacientes infectados por la bacteria deben recibir tratamiento adecuado y se debe verificar la erradicación posterior al final del tratamiento. La elección del mismo se debe basar en las tasas de resistencia locales al igual que tasas de erradicación con los diferentes regímenes de tratamiento.
Referencias Bibliográficas
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, Morgan DR, Greer KB, Grover S, et al. ACG clinical guideline: Treatment of helicobacter pylori infection. American Journal of Gastroenterology. 2024 Sept;119(9):1730–53. doi:10.14309/ajg.0000000000002968
2. R; ÖMBD. Overview of helicobacter pylori infection: Clinical features, treatment, and nutritional aspects [Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2021 [cited 2025 Jan 29]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34698140/
3. Mladenova I. Clinical relevance of helicobacter pylori infection [Internet]. Multidisciplinary Digital Publishing Institute; 2021 [cited 2025 Feb 4]. Available from: https://www.mdpi.com/2077-0383/10/16/3473
4. Malfertheiner P, Camargo MC, El-Omar E, Liou J-M, Peek R, Schulz C, et al. Helicobacter pylori infection [Internet]. Nature Publishing Group; 2023 [cited 2025 Jan 29]. Available from: https://www.nature.com/articles/s41572-023-00431-8
5. Shah SC, Kao J, Moss S. Helicobacter pylori: Epidemiology, pathophysiology, and overview of disease associations [Internet]. 2025 [cited 2025 Jan 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/helicobacter-pylori-epidemiology-pathophysiology-and-overview-of-disease-associations/print
6. Lamont JT. Association between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal malignancy [Internet]. 2024 [cited 2025 Jan 23]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/association-between-helicobacter-pylori-infection-and-gastrointestinal-malignancy
7. Chan A, Wong B. Epidemiology of gastric cancer [Internet]. 2024 [cited 2025 Apr 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-gastric-cancer
8. Chan A, Wong B. Risk factors for gastric cancer [Internet]. 2025 [cited 2025 Feb 1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-gastric-cancer
9. Piscione M, Mazzone M, Di Marcantonio M, Muraro R, Mincione G. Eradication of helicobacter pylori and gastric cancer: A controversial relationship [Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2021 [cited 2025 Jan 29]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33613500/
10. Lamont JT. Indications and diagnostic tests for Helicobacter pylori infection in adults [Internet]. 2023 [cited 2025 Jan 14]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/indications-and-diagnostic-tests-for-helicobacter-pylori-infection-in-adults
11. Shah SC, Kao JY, Moss SF. Treatment of Helicobacter pylori infection in adults [Internet]. 2025 [cited 2025 Jan 5]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-helicobacter-pylori-infection-in-adults/print
12. Godavarthy PK, Puli C. From antibiotic resistance to antibiotic Renaissance: A new era in helicobacter pylori treatment [Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2023 [cited 2025 Jan 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10008461/
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