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Revisión bibliográfica limitación esfuerzo terapéutico

Revisión bibliográfica limitación esfuerzo terapéutico

Autora principal: Beatriz Moré Rubio

Vol. XV; nº 20; 1059

Bibliographic review effort limitation  therapeutic

Fecha de recepción: 08/09/2020

Fecha de aceptación: 08/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1059

Autores: Beatriz Moré Rubio. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Mar Ayala Estévez. Enfermera. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.

Raquel Rodríguez Castellón. Enfermera. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.

Sergio Méndez Hevia. Enfermero. Emergencias 016. Zaragoza, España.

Sonia López Madurga. Enfermera. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Sonia Usón Lucea. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen:

La Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) y la Limitación de tratamientos de Soporte Vital (LTSV) son decisiones que se toman ante una situación de no curación o muy desfavorable. Se podría resumir en “dejar de hacer” o “retirar lo ya hecho”, refiriéndonos a el no aplicar nuevas técnicas sobre el paciente o a quitar las ya aplicadas.

No se debe de enlazar erróneamente los conceptos de abandono del paciente con la LET, ya que no son sinónimos ni van unidos, cuando se decide limitar el esfuerzo terapéutico seguirán instauradas todas las medidas de acompañamiento del paciente y de atención de calidad al mismo.

La LET es una decisión tomada por el equipo médico, por el propio paciente y por los familiares cuando el paciente no puede decidirlo por su estado.

Palabras clave:

Limitación del esfuerzo terapéutico, LET, LTSV, Muerte digna, Encarnizamiento terapéutico, paciente terminal.

Summary:

The Limitation of Therapeutic Effort (LET) and the Limitation of Life Support Treatments (LTSV) are decisions that are made in a non-healing or very unfavorable situation. It could be summarized as «stop doing» or «withdraw what has already been done», referring to not applying new techniques to the patient or removing those already applied.

The concepts of abandonment of the patient should not be erroneously linked to the LET, since they are not synonymous or linked, when it is decided to limit the therapeutic effort, all the measures to accompany the patient and provide quality care will continue.

LET is a decision made by the medical team, by the patient himself and by family members when the patient cannot decide it due to his condition.

Keywords:

Limitation of therapeutic effort, LET, LTSV, Death with dignity, Therapeutic incarnation, terminally ill patient.

Introducción:

Al hablar de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) nos podemos estar refiriendo a una decisión, o un acto que consiste en no perseverar o instaurar medidas y procedimientos disformes a la finalidad terapéutica y a la situación de un paciente que se encuentra con un mal pronóstico y/o con una muy mala calidad de vida. Es no aplicar nuevos procedimientos artificiales que puedan alargar o aumentar una agonía o un estado indeseado sin pronóstico positivo. Se puede hablar tanto de no iniciar nuevas medidas en el paciente, como una punción o una intervención quirúrgica como de retirarlas medidas ya instauradas como puede ser una ventilación invasiva, intubación. (1,2)

En ningún caso ha de confundirse la LET con el abandono, la dejadez o la pérdida de acompañamiento.

Bajo un punto de vista ético, la ética nos obliga moralmente a poner en marcha todas aquellas medidas que se requieran ante la posibilidad de curación, de sobrevida o de calidad de vida del paciente, no cuando estas acciones prolongan el estado agónico ante una muerte inevitable o un estado permanente de disconfort.(3).

Al aplicar la Limitación del Esfuerzo Terapéutico no estamos descuidando al paciente sino aplicando otro tipos de cuidados encaminados al acompañamiento del paciente durante el fin de su vida, eliminando el dolor para conseguir confort y tranquilidad.

El avance terapéutico y diagnóstico de la medicina actual proporciona una prolongación de la expectativa de vida, actualmente somos capaces de sanar enfermedades y solventar situaciones de riesgo que antes solo se hubieran resuelto con el fallecimiento del paciente, pero esto en ocasiones ha podido suponer un proceso de prolongación de la muerte causando sufrimiento y al paciente y familiares además del empleo de recursos necesarios y valiosos. (4)

Además todo ello ha llevado con el tiempo a relacionar la muerte como un proceso tecnificado, sobre todo en los servicios de Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs).

En España, la primera UCI se creó en 1966 en la Clínica de la Concepción de Madrid, seguida en 1969 por la primera Unidad Coronaria en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona. Y con ello poco a poco se creó la especialidad de Medicina Intensiva que fueran especializados en el tratamiento y cuidados de los pacientes críticos.

Los avances tecnológicos nos permiten luchar por la vida de los pacientes y mantenerlas en circunstancias que antes no hubiera sido imaginadas, de aquí surgieron cuestiones de bioética muy importantes, que actualmente son un práctica cada vez más frecuente e interiorizada, como la necesidad o no de aplicar esos cuidados intensivos en todos los pacientes y en todas las circunstancias, edades y condiciones. En dónde cobraron importancia conceptos a tener en cuenta como son la autonomía del paciente, el encarnizamiento terapéutico o la adecuación de cuidados en los últimos momentos de la vida.

Aunque no siempre la LET se aplica únicamente en UCIs, si no también en las plantas hospitalarias y en los domicilios, a veces el simple hecho de no ingresar al paciente en UCI ya es una decisión de LET en bien del paciente y del propio sistema sanitario que puede ceder ese espacio a otro paciente que lo necesite según su situación.

Según describe la Sociedad Española de Cuidado Paliatuvos (SECPAL) en una situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Nombra 6 elementos fundamentales que son:

  1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
  2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
  3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
  4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
  5. Pronóstico de vida limitado.

Y destaca la importancia de adecuar los cuidados a la situación real de paciente. (5, 6)

Un asunto en cuanto a cuidados relacionado con la LET, es la instauración de medidas inservibles o no beneficiosas en relación a la etapa de la enfermedad del paciente. Esta detectado a través de datos empíricos (con medicina basada en evidencia) que las acciones emprendidas tienen un porcentaje mínimo de posibilidad de ser beneficiosas para el paciente en su estado terminal (3).

Existen escalas de predicción de supervivencia que son de gran ayuda a la hora de toma de decisiones de tratamiento, como son la escala APACHE(Applied Physiology and Chronic Health Evaluation), la EPEC I (Escala Pronóstica del Enfermo Crítico) o la PaP (Palliative Prognostic) score,   con las cuales se puede valorar la gravedad de la enfermedad y con ello el posible pronóstico (7, 8, 9, 10).

La LET podemos decir que es una decisión situada entre el extremo del encarnizamiento terapéutico y el extremo que llevaría al abandono, el objetivo principal es lo que se ha denominado en bibliografía como “muerte digna”.

Para llegar a tomar esa decisión se ha de pasar primero por una serie de puntos (3);

  1. La toma de esta decisión ha se ser consensuada por el equipo médico.
  2. La decisión tomada siempre ha de ser en beneficio del paciente, buscando su confort.
  3. Los cambios no pretenden acelerar el fin de vida del paciente, la eutanasia, ni el suicidio asistido.
  4. Las medidas que se retiran han de haberse demostrado ineficaces ante el estado del paciente primero.
  5. Los cuidados paliativos son siempre complementarios.
  6. Los tratamientos de soporte se pueden restaurar si las condiciones clínicas lo requieren.
  7. Todas las decisiones que se tomen han de ser anotadas correctamente en el expediente médico. Deberán ser consignadas en el expediente médico.
  8. Si las condiciones del paciente lo permiten este deberá de ser participe en las decisiones tomadas respecto a su vida. Tras una comunicación eficaz con el paciente lo ideal es dejar firmados los documentos de las decisiones anticipadas.
  9. Y en el caso de que el paciente no pueda hacer nada de lo anterior se tendrá en cuenta la voluntad de su familia.

La LET tiene como finalidad no alargar la agonía de los pacientes con mal pronóstico, esta decisión combinada con la sedación pretenderá aliviar todos los síntomas de la retirada de estas medidas de soporte y los síntomas derivados de la propia enfermedad que han de ser controlados con medicación como opiáceos. No habría que confundir la sedación con la eutanasia en estos casos, ya que con la sedación lo que se buscará es ayudar a mitigar el sufrimiento del paciente (11).

Es necesario en estos casos tener ética y compasión, no hay que olvidarse que la bioética que es considerada como la rama ética relacionada con la vida, nos provee cuatro principios básicos que son muy importantes y que aquí habría que recordar. Los cuatro principios son (12, 13);

  1. No maleficencia, es considerado el más importante y con él se refiere a no hacer actos que puedan causar daño a paciente ya sea de manera directa indirecta.
  2. Beneficencia, en el que se busca que los actos tengan la intención de producir un beneficio en el paciente.
  3. Autonomía, referido al derecho del paciente a decidir el mismo sobre los actos que se le realizarán y que le afectarán de manera directa o indirecta a su salud, su integridad y su vida.
  4. Justicia, este principio obliga a tratar a todos los pacientes de manera equitativa.

Cuando con la práctica diaria surgen problemas que crean conflictos y dilemas, más aún con temas delicados que tratan sobre el fin de la vida y las decisiones de LET, es cuando habría que recurrir a estos principios y apoyarse en ellos para solventar y tomar las elecciones más acertadas y adecuadas.

En España, igual que en otros países Europeos la LET está presente en en el día a día y es elección en las ocasiones que se requiere, pues actualmente ya se ha interiorizado la desvinculación entre el concepto de Limitación de Esfuerzo Terapéutico con la idea de abandono. Además de que es obligación facilitar al paciente una muerte digna e indolora en la medida de lo posible, buscando siempre su confort y bienestar.

La humanización de los cuidados, la buena praxis y la búsqueda del bienestar y del confort en los últimos momentos del paciente es sin duda primordial en la atención sanitaria. Esta es una decisión multidisciplinar en la que han de estar implicados profesionales correctamente formados.

El cuidado holístico del paciente se puede ver dificultado por un sistema muy tecnificado y sistematizado en donde el cuidado se basa en normas, rutinas y patrones de conductas (13). Por ello no hay que olvidar la importancia del acompañamiento en la muerte, de poder dar una “muerte digna”.

Metodología

Se ha realizado una lectura de artículos, publicaciones y libros a través de una búsqueda bibliográfica en bases de datos como “PubMed”, “Medline”, “Scielo”, “Science Direct” y “Google Académico”.

Seleccionando los artículos más relevantes sobre el tema elegido. Sin corte de idioma, primando artículos en español e inglés. y desde la última década hasta ahora.

También se ha realizado una búsqueda en Páginas Webs oficiales de sanidad como SECPAL o la OMS.

Resultados

Hay que mencionar a Virginia Henderson, ya que en su libro “The Nature of Nursing (La Naturaleza de la Enfermería)” publicado en 1966, escribió que; “La función singular de la enfermería es asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o su recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible” (15). En él se aprecia que ella ya en su tiempo habla del acompañamiento en la muerte y de la realización de aquellas actividades que le ayuden a pasar los últimos momentos de la manera más placentera posible .

Tras la revisión bibliográfica de varios artículos sobre el tema, no se han encontrado conflicto de intereses en la importancia de la LET ya que los autores coinciden en la necesidad de una muerte digna. También coinciden en que la toma de la decisión es principalmente de los facultativos y no tan frecuente una petición de las familias, Según un estudio de cohorte, observacional y prospectivo publicado en 2014, en donde se estudió un total de 589 pacientes en 75 UCIs de los cuales presentaban 777 complicaciones o eventos adversos, detectaron que “respecto a la participación de los familiares en las decisiones de LTSV, 21 familias (10,4%) propusieron la limitación, y en 9 casos (4,5%) se pidió opinión a los familiares. En 164 ocasiones (81,2%) se les informó de la decisión una vez tomada y, finalmente, en 7 casos (3,5%) el equipo médico no informó a los familiares de la decisión de LTSV”. (16)

También es destacable el resultado de un estudio cuantitativo publicado en 2016 en donde se concluyó tras la realización de 28 entrevistas que el 85,7% de los profesionales de enfermería que las contestaron considera que el LET o LTSV no es una práctica habitual debido al encarnizamiento terapéutico y el pobre manejo de la misma (17).

Aunque para concluir si es cierto que no se han encontrado conflicto de intereses sobre la importancia de de la LET, si quizás algunas discrepancias en cuanto a su aplicación en la hora de la praxis (18).

Conclusión

Actualmente gracias a los avances científicos y tecnológicos somos capaces de tratar enfermedades y conseguir en muchas ocasiones pronósticos más favorables.

Pero toda ventaja puede tener su desventaja y en este caso es poner un límite a esos tratamientos y métodos invasivos en pacientes con pronóstico negativo.

Estos avances han dado lugar a lo que conocemos como encarnizamiento terapéutico. Aunque cierto es que gracias a la LET, se ha llegado a un punto en donde ya no se busca la curación o el alargar la vida del paciente cuando esto no es posible sino su bienestar y confort en los días finales.

La LET es una decisión tomada hoy en día principalmente por el equipo médico, pero se busca siempre una cooperación entre los diferentes sanitarios implicados en el cuidado del paciente y el propio paciente o su familia cercana a cargo. A través de este trabajo conjunto se logra un correcto acompañamiento en la fase final de la vida, una muerte digna.

Bibliografía

  1. A.Martín. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO. Disponible en:http://www.svnartd.es/publicaciones-y-documentos/limitacion-del-esfuerzo-terapeutico
  2. B. Herreros, G. Palacios, E. Pacho, Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clínica Española, Volume 212, Issue 3, 2012, Pages 134-140, Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256511003122
  3. Casas, María. . Limitación del esfuerzo terapéutico y cuidados paliativos. Bioethics Update, 2017 3(2): 137-151. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/320688384_Limitacion_del_esfuerzo_terapeutico_y_cuidados_paliativos
  4. Poyo-Guerrero R., Cruz A., Laguna M., Mata J.. Experiencia preliminar en la introducción de la limitación de terapias de soporte vital en la historia clínica electrónica. Med. Intensiva  [Internet]. 2012  Feb [citado  2020  Jul  15] ;  36( 1 ): 32-36. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912012000100006&lng=es
  5. SECPAL. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de Cuidados Paliativos. Disponible en:https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_2-definicion-de-enfermedad-terminal
  6. OMS. Cuidados paliativos. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
  7. Gien LJA, Salazar EDC, López RUC, et al. Valor predictivo de la escala APACHE II sobre la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos de adultos en la ciudad de Mérida Yucatán. Med Crit. 2006;20(1):30-40. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=8894
  8. Lee H, Lim CW, Hong HP, et al. Efficacy of the APACHE II score at ICU discharge in predicting post-ICU mortality and ICU readmission in critically ill surgical patients. Anaesth Intensive Care. 2015;43(2):175-186. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25735682
  9. FORCANO GARCÍA M, QUILEZ SALAS N, VIAL ESCOLANO R, SOLSONA FERNÁNDEZ S, GONZÁLEZ GARCÍA P. Medicina Paliativa 2015;22(3): 106-116. Disponible en: https://medes.com/publication/100175
  10. Paul Glare, Kiran Virik, Independent Prospective Validation of the PaP Score in Terminally Ill Patients Referred to a Hospital-Based Palliative Medicine Consultation Service, Journal of Pain and Symptom Management, Volume 22, Issue 5, 2001, Pages 891-898, ISSN 0885-3924, Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392401003414
  11.  Molíns Gauna N. Proyecto de protocolo de limitación del esfuerzo terapéutico en unidades de cuidados críticos de adultos. 2011. Disponible en: http://www.trasplantes.net/images/PDF/protocolo_limitacion_esfuerzo_terapeutico.pdf
  12. Aspectos éticos en la atención médica. Disponible en: http://www.incmnsz.mx/opencms/contenido/investigacion/comiteEtica/eticaatencionmedica.html
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  15. Vallejo, JC & Ángeles, Ángeles & Salazar, Serafín & Casanova, Verónica & Muñoz, José & Rosales, Adoración & Márquez, María & Márquez, Ana & Toro, Isabel & Cobo, Martín & Ramos-Morcillo, Antonio & Torres, María. (2010). Proceso Enfermero desde el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
  16. A. Hernández-Tejedor, M.C. Martín Delgado, L. Cabré Pericas, A. Algora Weber, Limitación del tratamiento de soporte vital en pacientes con ingreso prolongado en UCI. Situación actual en España a la vista del Estudio EPIPUSE, Medicina Intensiva, Volume 39, Issue 7, 2015, Pages 395-404, ISSN 0210-5691. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-limitacion-del-tratamiento-soporte-vital-articulo-S0210569114001521
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