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Revisión bibliográfica: Síndrome de Guillain-Barré

Revisión bibliográfica: Síndrome de Guillain-Barré

Autora principal: Natalia Canales Barrón

Vol. XVIII; nº 7; 344

Bibliographic Review: Guillain-Barré Syndrome

Fecha de recepción: 23/02/2023

Fecha de aceptación: 10/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 344

Autores:

Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España

Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Conflicto de Intereses

Todos los autores de este manuscrito declaran:

  • Todos ellos han participado en su elaboración, y no tienen conflict de
  • La investigación se han seguido todas las pautas éticas internacionales para la investigación.
  • El manuscrito es original y no contiene
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún otro medio, y no está en proceso de revision en otra
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imagines y gráficos

RESUMEN

El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una poliradiculoneuropatía inflamatoria de características autoinmunes, que se caracterizada por la presencia de parálisis fláccida con arreflexia, parestesias y dolor. Los mecanismos fisiopatológicos conducen a un daño desmielinizante, axonal o axono-desmielinizante. El diagnóstico es principalmente clínico, pero el estudio de LCR y las pruebas neurofisiológicas apoyan el diagnóstico con mayor especificidad.

Palabras clave: Polineuropatías agudas autoinmunes. Síndrome Guillain-Barré. Epidemiología Síndrome Guillain-Barré. Estudios neurofisiológicos en polineuropatías autoinmunes.

ABSTRACT

Guillain-Barré Syndrome is an acute inflammatory immunemediated polyradiculoneuropathy, presenting typically flaccid paresia with arreflexia, tingling and pain. Divergent pathologic mechanisms lead to demyelinating, axonal, or mixed demyelinating-axonal damage. GBS is a clinical diagnosis, but supported by investigation of cerebrospinal fluid (CSF) for an elevated protein level with normal cell count (albuminocytologic dissociation) and by nerve conduction studies

Keywords: Autoimmune acute polyneuropathy. Guillain-Barré syndrome. Guillain-Barré syndrome epidemiology. Neurophysiological studies in Autoimmune polyneuropathy

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es considerada una poliradiculoneuropatía inflamatoria de características autoinmunes, que cursa con parestesias, debilidad progresiva y dolor. Según su forma clínica, las agrupamos en cuatro subcategorías: polineuropatía desmielinizante e inflamatoria aguda (AIDP), polineuropatía axonal motora aguda (AMAN), polineuropatía axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN) y Síndrome de Miller Fisher. Es actualmente la causa más frecuente de parálisis flácida en humanos con una incidencias anual de 1-2 casos por cada

100.000 habitantes. Los síntomas se desarrollan entre la primera y la tercera semana después de una infección.

A pesar de que en 60% de los casos, no se identifica el agente causal, los agentes más comúnmente identificados son el Campylobacter jejuni, seguido del Cytomegalovirus), el Virus de Epstein-Barr, y el Mycoplasma pneumoniae. En los últimos años, tanto la infección por virus Influenza como la vacunación contra el mismo han demostrado una asociación significativa con el aumento de riesgo. Desde 1976 numerosos estudios evalúan el riesgo de SGB seguido del periodo de vacunación contra Influenza, sin embargo no fue hasta 2009 durante la pandemia por H1F1 Influenza en la cual numerosos estudios avalaron el aumento de riesgo relativo de SGB seis semanas post-vacunación.

Sin embargo, dicho riesgo debe ser evaluado contra los potenciales beneficios derivados de la vacunación contra influenza, como es la neumonía, las hospitalizaciones o la muerte. Las últimas investigaciones en cuanto a epidemiología asocian un incremento de riesgo de SGB precedido por una infección de Virus Zika, en los brotes originados entre Diciembre de 2013 y 2016, infección confirmada por positividad en el test ELISA para IgG contra virus Zika pero negativa para IgM. En esta asociación cabe destacar la negatividad para todos cuerpos antigangliosido seguidos en estudio así como una alta puntuación en los score de diagnóstico de SGB.

DISCUSIÓN

Es una enfermedad inmunomediada, en la que inicialmente se produce una activación de la inmunidad tanto humoral como celular, con elevación de diferentes interleukinas (IL2, IL6, TNF principalmente) y con aparición de anticuerpos frente a gangliósidos de la membrana celular de los nódulos de Ranvier. En la variante desmielinizante, agentes aun por identificar, interfieren en la acción y activación del complemento, la destrucción de la mielina y la eliminación por parte de los macrófagos. En las variables axonales y de Miller Fisher anticuerpos específicos (GM1, GD1A y GQ1b) son activados por inmunoglobulinas.

En concreto este último anticuerpo GQ1b es más comúnmente identificado en la variable Miller Fisher. La acumulación de evidencia electrofisiológica in vitro sugiere que el mimetismo molecular del gangliósido puede ser responsable de la debilidad muscular, posiblemente a través de la acción de anticuerpos antigangliósidos en la unión neuromuscular. Una característica molecular común en el mimetismo de gangliósidos es la presencia de NeuAc en lipopolisacáridos y gangliósidos.

El diagnóstico de SGB es bastante característico y distintivo. Los síntomas evolucionan en el transcurso de una a dos semanas, y cursa con dolor y parestesias en extremidades, y que progresa de distal a proximal de forma aguda. Aunque el hormigueo es en ocasiones la forma inicial de presentación, las estructuras sensitivas permanecen normales o levemente deterioradas. La debilidad debuta en los músculos más proximales, originando dificultad para subir escaleras o levantarse de la silla y es más intenso al segundo día tras el inicio de las parestesias.

Esta debilidad simétrica suele ir acompañada de disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos. Los miembros inferiores están más frecuentemente afectados y la parálisis progresa de forma ascendente. Los músculos faciales y orofaríngeos pueden terminar afectados en un 50% de los casos si no se instaura tratamiento, y pudiendo derivar entonces en sus complicaciones graves como broncoaspiraciones, neumonías, TEP, insuficiencia respiratoria con necesidad de ingreso en UCI y ventilación mecánica.

Existen algunas variantes clínicas definidas. La más frecuente es la variante de Miller Fisher que cursa típicamente con oftalmoplejía externa más o menos completa, ataxia y arreflexia. Puede acompañarse también de alteraciones de la sensibilidad, parálisis bulbar, debilidad de las extremidades, y en ocasiones alteraciones miccionales. Está asociado en el 85% de los casos a la presencia de anticuerpos anti-GQ1b, gangliosidos que han sido aislados en las

regiones paranodales del tercer, cuarto y sexto par craneales. La presencia de anticuerpos anti-GT-1, GD-2 y GD1-b es mucho menos frecuente. Los autoanticuerpos, identificados en el 95% de los casos, inducen el bloqueo neuromuscular, responsables en un número importante de los casos de la sintomatología. En esta entidad, el tratamiento con inmunoterapia o plasmaféresis tiene una mayor tasa de respuesta, con una resolución significativamente más rápida de los síntomas, Además estas opciones terapéuticas tienen una muy baja tasa de recurrencias. Estudios recientes muestran que el tratamiento con corticoides (metilprednisona oral 1g/día durante tres días seguido de 30mg/día de prednisona) post-hospitalización, tienen éxito en SMF recurrente.

La variante faringeo-cervico-braquial está definida como una debilidad orofaríngea y cervicobraquial rápidamente progresiva, asociada a arreflexia en miembros superiores. Con frecuencia esta entidad queda mal diagnosticada como miastenia gravis o botulismo. La presencia de oftalmoplejia y ataxia adicional indica sobreposición de SMF. El 50% de los pacientes cursan con anticuerpos IgG anti-GT1a los cuales pueden sufrir reacción cruzada con anti-GQ1b.

Hasta en un 70% de los casos podemos encontrarnos con signos y síntomas de disfunción autonómica, entre los que destacan los trastornos del ritmo cardiaco (asistolia, bradicardia, taquicardia sinusal persistente y taquiarritmias auriculares y ventriculares), hipertensión arterial persistente o transitoria, íleo paralítico, disfunción vesical, hipotensión ortostática, o sudoración anormal. La desmielinización del nervio vago, origina una respuesta anormal en los barorreceptores   (pudiendo dar origen a las fluctuaciones en la presión arterial). Además, debido a que los nervios simpáticos poseen una menor cantidad de mielina, existe una saturación del sistema nervioso simpático, así como una disfunción en la entrada de los receptores auriculares que también podría influir en las variaciones de presión arterial.

Aquí es importante hacer incidencia en el diagnóstico diferencial entre una verdadera disautonomías y el inicio de una posible complicación más grave, como pueda ser una sepsis, un tromboembolismo pulmonar, una broncoaspiración, una intoxicación por opioides. Otro problema grave que encontramos en cuanto al manejo de las disautonomías, es que determinados fármacos utilizados como tratamiento sintomático (por ejemplo neostigmina para el íleo paralítico o los beta-bloqueantes para la taquicardia) pueden producir arritmias cardiacas o hipotensión. Esta insuficiencia autonómica aguda suele resolver en la fase de meseta del SGB antes de la mejora de la función motora, a excepción de la hipotensión ortostática que suele persistir durante la fase de recuperación.

Es característico además, que hasta en un 60% de los pacientes aparezca afectación sensitiva, como parestesias hipoestesias y dolor que puede llegar a ser de alta intensidad y difícil control.

Nos encontramos ante una entidad clínica muy característica con síntomas ascendentes, de corta evolución y postinfecciosa. La dificultad diagnóstica surge al inicio del curso clínico, o en formas atípicas, cuando alguna de las características no está presente, y deberá realizarse el diagnóstico diferencial con afectaciones medulares, enfermedades musculares y neuropatías. Entre las entidades más frecuentes destacan:

  • La Miastenia Gravis cursa con fatigabilidad de los músculos oculares y maseteros, que no son propios del SGB. Además no produce abolición de los reflejos ni disautonomías, como tampoco alteraciones en LCR. El test de la neostigmina nos ayudará a esclarecer las dudas.
  • Las mielopatías agudas tienen una semiología que puede coincidir con la del SGB, especialmente su variante paraparética. Pensaremos en una mielopatía en presencia de exaltación de los reflejos miotáticos, signo de Babinski, abolición del reflejo anal, o retención urinaria Diagnóstico definitivo con estudio de neuroimagen.
  • Las porfirias hepáticas pueden desencadenar una polineuropatía aguda, en la cual será característica una parálisis descendente pero con preservación de los reflejos aquíleos. Además el examen del LCR es normal y los exámenes electroneurográficos mostraran una afectación puramente El diagnóstico definitivo se hará por determinación de porfirinas en orina.
  • Tanto la poliomielitis como la rabia han sido prácticamente erradicadas en nuestro Podrían surgir dudas con antecedentes de sospecha y una rabia paralítica muda que no curse con fase de excitación.
  • Una neuropatía vasculítica aguda raramente es simétrica. Además irá acompañada de sintomatología constitucional, algias en territorios isquémicos y normalidad en estudios de LCR. Puede ser necesaria la biopsia de nervio de cara a descartar una arteritis necrotizante.
  • La difteria al igual que las anteriores, es excepcional gracias a nuestro sistema de vacunación. En su diagnóstico diferencial es característico un antecedente de faringitis acusada y un debut con una parálisis velopalatína y de la acomodación. Además de una evolución más subaguda, alteraciones electrocardiográficas y pleocitosis licuoral.
  • Otras entidades a tener en cuenta pueden ser la intoxicación aguda por metales pesados, abuso de hexacarbonos (solventes inhalados, N-hexano y N-buticetona), rabdomiolisis, hipofosfatemias o hipocalemias severas y parálisis histérica. Además el SGB puede ser la primera manifestación de una polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, cuyo nadir suele rondar los dos meses de evolución, y lo característico en estos pacientes es que el proceso agudo vaya seguido de ataques recurrentes tempranos.

A pesar de que el diagnóstico de la enfermedad sea clínico, los estudios neurofisiológicos son la prueba complementaria esencial que apoya el diagnóstico con mayor especificidad. Un bloqueo total o parcial de conducción o la disminución de la velocidad de conducción nerviosa, la dispersión del potencial motor y/o sensitivo, y el aumento de latencia distal motora y/o sensitiva, son indicativos de desmielinización Pruebas específicas para la actividad de los nervios proximales pueden mostrar incremento de la latencia de la onda F y ondas H.

Para la detección de estos patrones desmielinizantes, es necesario el estudio consecutivo de dos o más nervios. La electromiografía puede mostrar un menor reclutamiento de potenciales de unidad motora, junto con una posterior aparición de actividad espontánea y potenciales de fibrilación. La interpretación de un estudio electrofisiológico puede suscitar dudas si este se realiza de forma temprana, dado que el patrón habitual en los primeros días es el que incluye una velocidad de conducción normal o ligeramente descendida y amplitud reducida de los potenciales distales. Tanto la desmielinización segmentaria, como la degeneración axonal secundaria, o ambas podrán ser observadas de forma más tardía en el curso clínico.

El estudio del LCR típicamente revela unos niveles de proteínas anormalmente altos (› 45 mg/dl), y una disociación albumino-citológica (hiperproteinorraquia sin pleocitosis) que suele estar patente a partir de la primera semana. Cursan habitualmente con menos de 10 leucocitos por campo. En caso contrario sería necesario el diagnóstico diferencial con enfermedad de Lyme, sarcoidosis o SIDA. Posteriormente en un estudio de extensión serían necesarias serologías para los agentes etiológicos más prevalentes citados anteriormente: Campylobacter jejuni, CMV, Virus de Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae y VIH, junto con la detección de anticuerpos anti-gangliosido GM1, GM1a o GM1b entre otros, factor antinuclear, y análisis de drogas y tóxicos

Las pruebas de función pulmonar son útiles, no para el diagnóstico, sino para el anticipo de posibles complicaciones. Pacientes con debilidad diafragmática tienen disminución de la capacidad vital en decúbito supino, pero si esa disminución es mayor del 25%, es considerada anormal. Por el contrario, una capacidad vital supina normal hace altamente improbable una debilidad en la musculatura inspiratoria. Un presión inspiratoria máxima (MIP) alta (mayor de

80 cm H2O), particularmente en combinación con una capacidad vital normal, hace poco probable insuficiencia respiratoria neuromuscular. Otro signo de debilidad neuromusular puede ser la hipercapnia por respiración superficial rápida. La monitorización nocturna por oximetría es esencial ya que la hipoventilación nocturna indica una debilidad de la musculatura respiratoria.

La necesidad de soporte ventilatorio oscila entre el 25 y el 40 % y los criterios establecidos para iniciarla son: una capacidad vital menor de 15 mL/kg, una presión inspiratoria máxima menor de 20 cm de H2O, una presión espiratoria máxima menor de 40 cm de H2O, parálisis bulbar o disfagia con peligro de broncoaspiración, hipoxemia y/o hipercapnia.

Nos encontramos ante una urgencia médica que, sin embargo, tiene una historia natural en su evolución aceptable, y de pronóstico favorable en cuanto a funcionalidad del paciente se refiere. Como hemos comentado antes, la detección oportuna de una parálisis respiratoria (ventana terapéutica ideal menor de tres semanas) como complicación más grave, permite

establecer un diagnóstico que determinará la toma de decisiones en cuanto a tratamiento: asistencia ventilatoria, gammaglobulina, plasmaféresis y medidas de soporte tempranas.

La plasmaféresis fue la primera terapia basada en la evidencia a partir de ensayos clínicos. Con un régimen de cinco sesiones a lo largo de dos semanas (1.0-1.5 intercambio del volumen del plasma con la albúmina del 5% o una combinación cristaloide-coloide como líquido del reemplazo) y un intercambio total entorno a cinco veces el volumen plasmático. Con una evidencia de recomendación A, ha demostrado una disminución significativa de necesidad de asistencia ventilatoria, y un menor tiempo de recuperación funcional motora. Sin embargo cabe destacar que al ser un procedimiento invasivo y no accesible en todos los centros asistenciales, puede presentar complicaciones importantes: hipocalemias, coagulopatía dilucional e inestabilidad hemodinámica. El intercambio plasmático es más efectivo si el comienzo de la terapia es en los 7 días posteriores al debut de los síntomas.

Otra alternativa terapéutica es el tratamiento con Inmunoglobulinas intravenosas, el cual es igual de efectivo en la recuperación de los pacientes a las cuatro semanas en comparación con la plasmaféresis. Sin embargo, se ha convertido en el manejo de elección tanto por la cómoda administración como por su amplia disponibilidad y comparativamente pocos efectos adversos. Con una evidencia de recomendación A, su posología es de una dosis de 2g/kg de peso para administrar en 5 días o 0.4mg/kg día. En ocasiones esta dosis puede ser insuficiente. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas en combinación no ha demostrado mayor eficacia que los tratamientos en monoterapia La mayoría de los facultativos inician el tratamiento con inmunoglobulinas, pero los costes son más del doble que el tratamiento con plasmaféresis.

El uso de corticoides solo, no ha demostrado beneficio sustancial en el manejo del SGB. El tratamiento con metilprednisona intravenosa en combinación con inmunoglobulinas puede acelerar la recuperación, pero no supone una mejora a largo plazo en el control del dolor neuropático.

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