Por último, SCEP se debe considerar en paciente que vayan a ser intervenidos en cirugías traumatológicas. En la literatura se han publicado casos especialmente en tibia proximal. Las osteotomías en niños por malformaciones se han asociado a una alta tasa de SCEP, de manera que algunos cirujanos recomiendan realizar profilácticamente una fasciotomía al tiempo de la osteotomía. El manejo posoperatorio del dolor se ha descrito como una de los posibles errores a la hora de reconocer un SCEP. La tendencia es la de aplicar un escalón más alto de analgesia si el dolor persiste, sin embargo dolores desproporcionados que no responden con la analgesia habitual se han asociado a demoras en el diagnóstico. El tratamiento del dolor se ha mostrado complejo en edad pediátrica puesto que es complejo el encontrar un equilibrio entre que un SCEP pase desapercibido y evitar el sufrimiento del paciente con el dolor. 14
La presencia de ausencia de pulso y palidez pueden corresponder a un proceso de lesión o compromiso vascular. El dolor con la movilidad pasiva, síntoma típico en adultos, es difícilmente aplicable a niños agitados que no están dispuestos a cooperar en la valoración.
Sustituyendo a las 5P, Noonan y McCarthy describieron las 3ª (Ansiedad, agitación, analgesia), como regla de diagnóstico más apropiada en el SCEP. 8
Bae et al demostró que el incremento y la necesidad incontrolada de analgesia era un predictor más sensible y precoz del SCEP que los cambios neurovasculares o el dolor aislado.15
En adultos, la valoración clínica y la exploración suele ser el mejor indicador del SC. Sin embargo en edad pediátrica la falta de habla en niños, la agitación, confusión pueden hacer que no se llegue a un diagnóstico clínico correcto. De manera que se necesitan datos objetivos que saquen de dudas. La medición de la presión intracompartimental o su monitorización es la valoración objetiva de mayor valor diagnóstico en edad pediátrica. Pese a los múltiples estudios realizados para determinar cual es el valor absoluto diagnóstico, no existe ni se ha descrito un valor ideal. Como norma general la presión intracompartimental por encima de 30 mmHg o bien la diferencia entre presión diastólica y compartimental de más de 20 mmHg han sido criterios diagnósticos.7
En edad pediátrica, la presión basal en reposo suele ser algo mayor que en adultos, y los niños pueden ser más sensibles a incrementos en las presiones intracompartimentales por una tensión arterial más baja en reposo. Esto puede suponer que el rango de presión puede variar tanto para el diagnóstico como para indicar los tratamientos.16
Mars y Hadley et al publicaron que los niños podían soportar presiones en valores absolutos por encima de 30 mmHg sin secuelas ni manifestaciones clínicas pero no cuando se trataba de incrementos en relación a la resta de presión diastólica menos presión intracompartimental. 16
Los valores en neonatos no han sido publicados en la literatura de manera que no existe un consenso en si la medición de la presión intracompartimental sirve de algo en estos casos. Algunos autores como Badaway et al, defienden que el diagnóstico y tratamiento en neonatos debe basarse única y exclusivamente en la valoración clínica.
No es pues, necesaria la medición sistemática de la presión intracompartimental en todos aquellos niños por el mero hecho de que tengan factores de riesgo para desarrollarlo. Medir la presión intracompartimental de un paciente edad pediátrica ingresado, despierto puede resultar imposible y por tanto inútil.17
Las tasas de diagnóstico con esta medición varían del 48-77%. En pacientes en edad pediátrica inconscientes, bajo sedación o intubados como es el caso de UCI pediátricas se puede hacer una monitorización si se cree conveniente o si se duda del diagnóstico clínico.
Desde el punto de vista del manejo, lo primordial debe ser reconocer las lesiones y situaciones clínicas que predispongan a desarrollar un SCEP, y evitar elementos externos de compresión.
Así pues cuando se realice una inmovilización por fractura u otras entidades se debe prestar especial atención a la colocación de férula y no de yesos circunferenciales. La inmovilización con yesos por parte de enfermería deberían ser bivalvos y bien almohadillados
Los yesos bivalvos bien colocados han demostrado disminuir la presión en los miembros en el 47% en compartimento anterior y 33% en compartimento posterior.18
Si existe una sospecha de un SCEP, es importante asegurarse de la normotensión del paciente ya que la hipotensión es un factor de riesgo de hipoperfusión de los tejidos. Retirar cualquier vendaje, yeso o inmovilización debe ser prioritario manteniendo el miembro al nivel del corazón. La elevación del miembro reduce el gradiente de presión arteriovenoso y provee de mayor circulación.16
Una vez diagnosticado, el tratamiento de elección es la fasciotomía de los compartimentos afectados. Esta deberá realizarse en quirófano a ser posible y en un medio de asepsia antisepsia adecuado. La fasciotomía debe ser amplia. El aumento de volumen o la dureza del tejido no siempre es un indicador adecuado de qué compartimentos hay que liberar. 19
La presencia de mionecrosis tras abrir las fascias suele ser, en el adulto, indicación de resecar parte del tejido no viable. Sin embargo, en edad pediátrica las observaciones son distintas. Los niños presentan una mayor capacidad de recuperación muscular que los adultos. De manera que la decisión de desbridamiento muscular debe ser más restrictivo. 9
Los cuidados de enfermería tras el tratamiento de un síndrome compartimental consisten las curas locales dado que el plano cutáneo y subcutáneo queda expuesto. Las curas deben ser diarias para mantener el lecho en buenas condiciones de cara a un cierre diferido.
El momento del cierre de la herida está en discusión. Algunos autores defiendes el cierre directo en la misma cirugía donde acontece la fasciotomía. Esta situación, según se describe en la literatura es compleja dado que en el momento de la apertura de la fascia el músculo tiende a sufrir un efecto de herniado y pérdida del derecho a domicilio, algo similar a las hernias abdominales. La necesidad de injertos cutáneos o colgajos es frecuente en la población adulta, no así en la población pediátrica.20
La aplicación de terapias tipo VAC para el tratamiento de las heridas en población pediátrica ha permitido disminuir a la mínima expresión el uso de injertos o colgajos para cobertura de defectos. 15
En el caso de un diagnóstico tardío, en el que ya se observa daño tisular o neurológico, la descompresión mediante fasciotomía tiene poca evidencia a favor de la recuperación en adultos. En niños, debido a su increíble potencial de recuperación y cicatrización se recomienda un tratamiento quirúrgico agresivo, incluso en las fases más tardías y avanzadas. Esto viene remarcado por el hecho de que los estudios del SCEP han errado a la hora de establecer una relación entre demora en el diagnóstico y resultados.6, 9
Otro elemento que apoya el tratamiento agresivo es el hecho de que hay una alta tasa de recuperación neurológica, puesto de manifiesto en múltiples casos de SCEP con déficit neurológico en su presentación y la baja tasa de lesiones neurológicas a largo plazo.6
Algunos autores postulan la capacidad de regeneración de la mionecrosis en el niños y que ésta por tanto puede ser reversible, apreciando los casos en los que tras fasciotomía el tejido no parecía viable y su posterior recuperación.20, 21
Los resultados a largo plazo en edad pediátrica son esperanzadores. Más del 90% de los pacientes publicados en diferentes series son excelentes. Kanj et al publicó que los resultados del SCEP en la extremidad superior era ligeramente peores que en los de extremidad inferior, alrededor de un 77 % de buenos resultados.22
La mejoría funcional en serie des SCEPA son peores, con sólo un 56 % de los pacientes presentando recuperación completa. 9
Las complicaciones graves como la retracción de Volkmann o la amputación son, por suerte, excepcionales en la edad pediátrica. Shore et al describió en su serie 1 amputación de 25 pacientes con fractura de tibia y Livingston et al reportó 1 amputación en 39 pacientes con SCEPA. 6,9
Sindrome compartimental en adultos:
La incidencia de síndrome compartimental agudo (SCA) en adultos de la extremidad es de 7 · 3 por 100 000 de la población general para hombres y de 0 · 7 por 100 000 para mujeres. Las principales causas son fracturas de tibia y las asociadas a lesiones de los tejidos blandos de las extremidades, las fracturas del radio distal, las lesiones por aplastamiento, las fracturas diafisarias del radio y el cúbito, las fracturas femorales.23
Según McQueen MM, Court-Brown CM et al. el diagnostico puede realizarse tanto por la sintomatología como por la presión intracompartimental o por ambos. Varios autores coinciden que el dolor desproporcionado, que no mejora con analgesia, es el principal signo que indicaría un síndrome compartimental. 23
El diagnóstico en pacientes con traumatismo en las extremidades resulta ser más complicado, pues la dificultad de examinarlos sumado a la ansiedad, a otras lesiones y el estado mental alterado podrían impedir la evaluación. Así como las evaluaciones subjetivas de los compartimentos que se consideran tensos o distendidos no son confiables, por lo tanto, no son útiles para emitir un diagnóstico. 24
Existen más dificultades todavía para diagnosticar cuando existen barreras de comunicación con el paciente, en caso de paciente con conciencia alterada, o cuando utilizan analgesia controlada por el paciente, anestesia regional o catéteres de dolor epidural, lo que enmascararía el SC.25
Se destaca la importancia de no usar las cinco P: palidez (pallor), dolor (pain) desproporcionado, falta de pulso (pulseless), parestesia (parestesias) y parálisis (paralysis) para evaluar el SC. Los cuales indicarían isquemia arterial y no tanto el síndrome compartimental agudo de las extremidades. El dolor y la parestesia puede aparecer en pacientes con síndrome compartimental agudo de extremidades, sin embargo la palidez, la parálisis y la falta de pulso pueden no estar presentes o pueden ser signos muy tardíos.26
La medición de la presión tisular intracompartimental podría ayudar a realizar el diagnóstico diferencial. Las presiones fisiológicas del compartimiento en adultos son alrededor de 8 mmHg y 10–15 mm Hg en niños. 27,28
Se considera que una presión de 30 mm Hg es una indicación de alteración de la perfusión tisular en adultos y niños y, por lo tanto, indicación de fasciotomía quirúrgica de urgencia. . Estas mediciones deben realizarse en todos los compartimentos de las extremidades involucradas para evitar desarrollar SCA en un compartimiento vecino.29, 30
McQueen y Court-Brown corroboraron esta premisa al evaluar 116 pacientes con fracturas de tibia diafisaria, tras la medición de la presión intracompartimental a cada uno de ellos, encontraron que la presión del compartimento absoluta era superior a 30 mm Hg en 53 pacientes, más de 40 mm Hg en 30 y más de 50 mm Hg en 4 . Sin embargo, solo tres tuvieron presiones menores de 30 mmHg y se sometieron a una fasciotomía de emergencia 23
Algunos centros, para diagnosticar, se basan en la clínica del paciente mientras que otros utilizan la monitorización continua de la presión para evaluar a todos los pacientes de alto riesgo. Esta última puede ser beneficiosa en pacientes con disminución de la conciencia o o incapaces de manifestar síntomas de dolor y parestesia.23, 31
Sin embargo, algunos estudios sugieren que el uso de la medición continua puede llevar a una fasciotomía innecesaria, con sus propios riesgos y complicaciones.32
La parte inferior de la pierna, es la ubicación más común, siendo los compartimentos anterior y lateral afectados con mayor frecuencia. Se destaca que una lesión abierta no excluye la posibilidad de desarrollar síndrome de compartimiento agudo. 33
El tratamiento inicial para el SCA serían medidas no quirúrgicas, retirar apósitos constrictivos, vendajes o yeso y la elevación de la extremidad. El tratamiento definitivo es la liberación quirúrgica de emergencia y la fasciotomía. En este caso, parte inferior de la pierna, se levaría a cao la fasciotomía de cuatro compartimentos. Esta liberación se lleva a cabo con dos incisiones, se realizarían, una en el tabique intermuscular y la otra 2 cm por detrás del borde subcutáneo de la tibia. Las heridas no deben cerrarse, sino dejarse abiertas y vestirse de forma estéril. El cierre temprano incrementa la probabilidad de desarrollar SCA de nuevo. 34
Existe una mejoría cuando la fasciotomía se realiza dentro de las 12 a 24 h posteriores al desarrollo del síndrome compartimental agudo de las extremidades, aunque la evaluación del momento exacto de inicio es a menudo difícil de determinar y muchos pacientes tienen un daño muscular considerable en el momento de la liberación. De hecho en algunos estudios, los investigadores han optado por no incluir un momento exacto de inicio ya que no se puede establecer clínicamente.35,36
Atendiendo al muslo, las fracturas de fémur por accidentes de tráfico son las que con más frecuencia se asocian al síndrome del compartimental agudo de la extremidad en el muslo.37
Es llamativa la elevada tasa de mortalidad en pacientes con síndrome compartimental agudo del muslo. Se realiza un estudio con 23 pacientes con síndrome compartimental agudo de extremidades en el muslo, en la cual la tasa de mortalidad fue del 17% un 35% de los pacientes presentaron cambios isquémicos en la musculatura en el momento de la liberación de la fascia y un 17% requirieron amputación. 38
Realizar una fasciotomía en el muslo en las primeras 8h obtiene mejores resultados, mayor fuerza muscular y menor deterioro funcional a largo plazo. Sin embargo las incisiones a realizar en esta zona son más grandes que en otras regiones anatómicas, lo que incrementa la probabilidad de infección. 39
Referente al SCA en el pie, el tratamiento no quirúrgico incrementa la probabilidad de desarrollar contracturas isquémicas, neuropatía, deformidades (siendo el dedo en garra y pie cavo las más comunes) y dolor crónico. La isquemia y presión de los nervios puede provocar una disminución de la propiocepción y la sensación, que puede conducir a la ulceración. 40,41
La fasciotomía de urgencia está indicada en prácticamente todos los otros síndromes de compartimentos agudos de extremidades, sin embargo en el pie carece de consenso. La falta de evidencia, impide el desarrollo de pautas específicas. 41