Rickettsiosis: Un Problema Grave de Salud Pública en Sinaloa
Autor principal: Héctor Reyes Tapia
Vol. XVII; nº 21; 839
Rickettsiosis: A Serious Public Health Problem in Sinaloa
Fecha de recepción: 25/09/2022
Fecha de aceptación: 08/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 839
Autores:
Reyes Tapia Héctora*, Landey Álvarez Marco Antoniob*, Olivas Bátiz Paola Guadalupec, Félix Gaxiola Alexiac
a*Departamento de Control Epidemiológico del Laboratorio Estatal de Salud pública de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa, México.
b*Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios de Baja California, Tijuana B. C., México.
c Pasante de Licenciado en Biomedicina de la Faculta de Biología de la Universidad Autónoma de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México.
Resumen
Objetivo. Demostrar que la rickettsiosis es un problema latente de salud pública que podría ser grave si no se atienden de manera oportuna los factores que la propician, y el reto que representa su diagnóstico y prevención. Material y métodos. Una revisión sistemática de artículos utilizando Library Genesis: Scientific Articles, Science Direct y Google Scholar. Resultados. Esta enfermedad se encuentra localizada en varios estados de la república, para el estado de Sinaloa es un problema serio de salud pública, no solo por la alta morbilidad en algunas regiones, sino por su alta mortalidad. En Sinaloa, el tifus endémico sigue predominando sobre la fiebre manchada en la mayoría de los municipios reportados, aunque a partir del 2017 se han incrementado los casos por R. rickettsii, siendo Ahome, Mazatlán y Culiacán donde se presentan con más frecuencia, posiblemente por ser los municipios con más población y donde se lleva de mejor manera la vigilancia epidemiológica. Conclusión. Los datos disponibles de garrapatas y pulgas sugieren que estas bacterias están ampliamente distribuidas en la región; por lo tanto, las rickettsiosis podrían ser un problema subestimado en ausencia de verdaderos esfuerzos diagnósticos en casos febriles indeterminados. El conocimiento de la morbilidad, mortalidad de las infecciones rickettsiales es importante para la toma de decisiones y diseñar programas de prevención enfocados hacia grupos de edad, estratos sociales y regiones geográficas endémicas.
Palabras clave: Rickettsiosis, R. rickettsii, R. typhi, R. prowazekii.
Abstract
Objective. Demonstrate that rickettsiosis is a latent public health problem that could be serious if the factors that promote it are not addressed in a timely manner, and the challenge that its diagnosis and prevention represents. Material and methods. A systematic review of articles using Library Genesis: Scientific Articles, Science Direct, and Google Scholar. Results. This disease is located in several states of the republic, for the state of Sinaloa it is a serious public health problem, not only because of the high morbidity in some regions, but also because of its high mortality. In Sinaloa, endemic typhus continues to predominate over spotted fever in most of the reported municipalities, although as of 2017 cases due to R. rickettsii have increased, with Ahome, Mazatlán and Culiacan presenting more frequently, possibly due to be the municipalities with the most population and where epidemiological surveillance is best carried out. Conclusion. Available tick and flea data suggest that these bacteria are widely distributed in the region; therefore, rickettsioses could be an underestimated problem in the absence of true diagnostic efforts in indeterminate febrile cases. Knowledge of the morbidity and mortality of rickettsial infections is important for decision-making and designing prevention programs focused on age groups, social strata, and endemic geographic regions.
Keywords: Rickettsiosis, R. rickettsii, R. typhi, R. prowazekii.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las garrapatas, pulgas y piojos son considerados entre los vectores más importantes de agentes patógenos que afectan tanto a seres humanos como a animales. En comparación con otros artrópodos, estos ectoparásitos son capaces de transmitir virus, bacterias y protozoarios, siendo además los principales reservorios naturales de varios de ellos.1 De todas las enfermedades que trasmiten, las más relevantes son las fiebres rickettsiales o rickettsiosis, infecciones sistémicas de compromiso prominente del endotelio vascular que producen gravedad variable y algunas potencialmente fatales, ver Figura n°1: Vectores que transmiten la Rickettsiosis. Vector para R. prowazekii, b y c) Vector para R. typhi. d) Vector para R. rickettsii (al final del articulo) .2
En 1906, Howard Ricketts descubrió la bacteria que causa la Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas (RMSF, por sus siglas en inglés) y esta bacteria fue finalmente llamado Rickettsia rickettsii en su honor.
Epidemiología y transmisión
La mayoría de las especies de Rickettsias están restringidas por región debido a las condiciones climáticas y las limitaciones del vector y del hospedero natural. Sin embargo, existen Rickettsias que se distribuyen globalmente, como Rickettsia rickettsii, Rickettsia typhi y Rickettsia prowazewkii.3,4
Rickettsia spp. requiere un vector para la transmisión del huésped; sin embargo, la infección se adquiere por diferentes vías según el tipo de vector y la especie de rickettsia.5 El género Rickettsia incluye los agentes causantes de algunas de las enfermedades bacterianas más graves de los seres humanos, como el tifus murino o endémico, tifus epidémico y la fiebre manchada de las montañas rocosas. Con respecto a las diferencias serológicas, epidemiológicas y características de crecimiento intracelular, el género Rickettsia se divide en: 1) grupo de la fiebres manchadas, en el cual se encuentran Rickettsia rickettsii, Rickettsia conorii y Rickettsia peacockii, entre otras especies; 2) grupo tifo, conformado por Rickettsia typhi y Rickettsia prowazekii; 3) grupo transicional, formado por Rickettsia felis y Rickettsia akari; y 4) grupo ancestral, que incluye a Rickettsia canadensis y Rickettsia bellii.2
Las Rickettsias son pequeñas alfaproteobacterias intracelulares obligadas gramnegativas. En la naturaleza, las Rickettsias se mantienen en un ciclo de vida complejo que implica la transmisión entre artrópodos y huéspedes vertebrados. Los seres humanos pueden infectarse cuando entran en contacto con vectores artrópodos infectados, como pulgas, garrapatas o piojos, o sus excrementos.6-8
La garrapata ingurgitada y adulta puede adquirir la infección y transmitirla por la vía transovárica y transestadial. Los tres estadios de la garrapata pueden ser potenciales vectores de la enfermedad y transmitirla a los reservorios. Existen dos ciclos, el ciclo urbano donde los principales reservorios de la enfermedad serían roedores sinantrópicos y el ciclo rural donde podrían participar los caninos y algunos marsupiales como reservorios de la enfermedad. Cuando el humano entra en contacto con los vectores (a través de la picadura) por la convivencia o la exposición accidental con los reservorios, adquiere la enfermedad, ver Figura n°2: Ciclo de vida para el grupo de las Fiebres Manchadas. Adaptado de Azad y Beard, 1998 (al final del artículo). 6
Por otra parte las pulgas de los géneros Xenopsylla cheopis y Ctenocephalides felis son los principales vectores de la R. typhi que al adquirir la infección la transmiten de manera transovárica y transestadial pero solo los individuos adultos transmiten la infección a los reservorios y humanos, de igual forma existen dos ciclos, el ciclo urbano donde los principales reservorios de la enfermedad serían roedores sinantrópicos y el ciclo rural donde podría estar la participación de felinos y algunos marsupiales como los reservorios de la enfermedad. Cuando el humano entra en contacto con los vectores (a través de la picadura y las heces de la pulga) por la convivencia o la exposición accidental con los reservorios, adquiere la enfermedad. El principal vector de la R. prowazekii es el piojo Pediculus humanus corporis que le transmite la bacteria a través de las heces que deposita en el momento que pica a el humano. Los piojos se pueden infectar entrando en contacto con humanos persistentemente infectados, ver Figura n°3: Ciclo de vida para el grupo tifus. Adaptado de McElroy et al, 2010 (al final del artículo). 9
La presencia de Rickettsias en el país en orden de importancia epidemiológica ha sido: R. prowazekii, en el tifus epidémico, su principal vector es el piojo (Pedículus humanus var. corporis); R. typhi, causante del tifus murino o endémico, sus reservorios son roedores y sus vectores las pulgas de la rata (Xenopsylla cheopis) y el gato (Ctonocephallis felis) y recientemente la R. rickettsii, en la fiebre manchada de las montañas rocosas, su principal reservorio el perro y su vector la garrapata café (Ripicephalus sanguineus), ver Figura n°1: Vectores que transmiten la Rickettsiosis. Vector para R. prowazekii, b y c) Vector para R. typhi. d) Vector para R. rickettsii (al final del artículo). 10,11
La virulencia de las rickettsiosis también se ha relacionado con la degradación del genoma de las Rickettsias, donde se observaron genomas con mayores tasas de degradación en especies más patógenas.15
Una de las principales patologías de la infección por rickettsiosis es el aumento de la permeabilidad vascular relacionado con la carga bacteriana y el factor de necrosis tumoral α que altera las uniones de las células endoteliales de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño a mediano.16,17
El factor de identificación tradicional para la infección por rickettsiosis es la presencia de una escara y un sarpullido alrededor del sitio de la mordedura. Las rickettsiosis sin escaras y sin manchas ocurren y, como resultado, se recomiendan pruebas diagnósticas rápidas altamente específicas y sensibles para las infecciones por Rickettsias para la enfermedad febril que ocurre en regiones que son endémicas para la enfermedad.18
Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas
Es una enfermedad febril aguda transmitida por garrapatas que se ha informado en Canadá, Estados Unidos, México, Costa Rica, Panamá, Colombia, Brasil y Argentina.19,20
Esta enfermedad afecta aproximadamente de 700-900 personas por año en los Estados Unidos de América con una tasa de mortalidad de alrededor del 4%, lo que convierte a la RMSF en una de las principales preocupaciones de salud pública en este país (Centers for Disease Control, 1984). Hasta la fecha, el tratamiento consiste en la administración de tetraciclinas. Las vacunas para humanos han sido ineficaces para la completa protección contra la enfermedad, y como resultado actualmente no hay ninguna disponible. Debido al parasitismo intracelular del organismo y requisitos exigentes para su crecimiento, resulta difícil y tedioso cultivar y purificar Rickettsias para su estudio.21
Se ha informado recientemente de un brote de RMSF asociado con múltiples muertes ocurridas en Mexicali, México, desde septiembre de 2008 hasta marzo 2009. Epidemiológicamente, las características del brote eran similares a las de un brote previamente descrito de RMSF en el este de Arizona en un área suburbana árida con una abundancia de perros callejeros y presencia masiva de garrapatas marrones del perro, Rhipicephlaus sanguineus.22
La RMSF han sido reconocida como enfermedad endémica transmitida naturalmente por la picadura de garrapatas en América Central, del Sur y del Norte.23-25 Aunque la infección por R. rickettsii ha aumentado la conciencia, el reconocimiento y, con frecuencia, tratamiento adecuado, la letalidad de casos de RMSF sigue siendo alta (40%) en ciertas áreas endémicas. 26
Además, se informaron muchos casos de RMSF en viajeros, lo que sugiere que la enfermedad transmitida por garrapatas es una amenaza. Por lo tanto, se han realizado esfuerzos para desarrollar un vacuna segura y eficaz. Tres preparaciones de organismos R. rickettsii muertos de garrapatas infectadas,27 saco vitelino de huevos de gallina embrionados28 o cultivo celular29 fueron desarrollados para vacunas candidatas contra RMSF.30 Sin embargo, todos ellos fallaron en la prevención eficiente de enfermedades,27,31 y la producción a gran escala es complicada y peligrosa ya que R. rickettsii también se transmite por vía aerea.32,33
Avances recientes en biología molecular, biología celular y la disponibilidad de mejores ensayos inmunológicos han sido fundamentales en el proceso de identificación de antígenos de rickettsia como candidatos potenciales para vacunas de subunidades de RMSF.
La transmisión de R. rickettsii a los mamíferos se produce a través de la picadura de una garrapata infectada. Una vez que el organismo accede al hospedero, se replica dentro de las células endoteliales vasculares y se propaga directamente de una célula a otra mediante la motilidad basada en actina.34 El daño al endotelio vascular por R. rickettsii conduce a aumento de la permeabilidad vascular y la fuga de líquido en el intersticio, causando la erupción característica observada en RMSF.35 Los cambios ultraestructurales que ocurren durante la replicación dentro de una célula incluyen una marcada dilatación de las membranas internas, particularmente el retículo endoplásmico rugoso.36 R. rickettsii causa citopatología directa a medida que se replica intracelularmente.37
Los pacientes que padecen RMSF suelen presentar fiebre, dolor de cabeza, mialgias y sarpullido, así como antecedentes de picadura o contacto de garrapatas. Para infección grave por R. rickettsii, los pacientes desarrollarán síntomas de edema pulmonar agudo, insuficiencia renal y/o encefalitis38,39 debido a vasculitis generalizada causada por infección rickettsial del endotelio células que revisten los pequeños vasos sanguíneos de estos órganos vitales.40,41
Tifus Endémico
El tifus murino, también conocido como tifus endémico, es una de las enfermedades más ampliamente distribuidas. Es una enfermedad febril relativamente suave.42-44 Se considera menos patógena que R. rickettsii (en términos de tasa de mortalidad), pero R. typhi es lo suficientemente virulenta como para causar una infección grave en ancianos.44 Las pulgas se infectan por transmisión transovárica o adquieren el contagio mientras se alimenta de un animal infectado.45 R. typhi se transmite al cuerpo humano u hospedero vertebrado por picaduras de pulgas infectadas, o contaminación de heridas en la piel, el tracto respiratorio o las conjuntivas del huésped con heces o tejidos infectados durante y después de la alimentación de pulgas.43,44 En los Estados Unidos, los casos informados de tifus murino se enfocan en el sur y centro de Texas, Los Ángeles y Condado de Orange, California, donde se encuentran las ratas y las pulgas de estas raramente documentado. Los síntomas clínicos de la infección por R. typhi en los humanos son fiebre, dolor de cabeza y mialgia. La fiebre dura alrededor de 12 días en adultos con rangos de temperatura entre 39-40 °C.46,47 En casos severos, el patógeno puede causar meningoencefalitis, neumonía intersticial y lesiones vasculares diseminadas.48
En México existe evidencia de rickettsiosis de tipo tifus y de fiebres manchadas desde 1893. Las primeras investigaciones de este problema de salud pública fueron realizadas entre las décadas de los 1920 a los 1950. Entre 1922 y 1930 un promedio de 670 muertes por tifus era reportadas anualmente. Inclusive entre 1931 y 1940 fueron reportados muchos más casos de tifus epidémico. En 1941 el estado de Nuevo León fue de los más afectados por tifus epidémico con 1166 muertes a causa de esta enfermedad. (Secretaría de salubridad, 1979). En 1947 se publicó un trabajo sobre la distribución de rickettsiosis en México en la cual reportaron aislamientos de cepas de tifus murino en los estados de Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Tamaulipas, Zacatecas y la Ciudad de México. Cepas clásicas en Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Veracruz y Ciudad de México.49 En mayo de 1997 hubo un brote de 96 casos de tifus endémico en el municipio de Montemorelos, Nuevo León, en el cual el grupo de edad más afectado fue de 25-44 años en su mayoría mujeres, sin embargo, la técnica utilizada para diagnosticar estos casos fue Weil-Felix la cual es una técnica altamente inespecífica (Secretaría de salud-InDRE, 1998).
Tifus Epidémico
El tifus epidémico, causado por Rickettsia prowazekii, se considera una enfermedad infecciosa reemergente. Su prevalencia aumenta dramáticamente en situaciones que incluyen falta de higiene, altas concentraciones de personas, clima frío, desnutrición, pobreza, hambruna, que favorecen la proliferación de infestaciones de piojos entre las personas.50 Recientemente se informaron brotes de tifus epidémico en África central,51 y se informaron casos esporádicos en Europa52 y los Estados Unidos de América.53
El tifus epidémico ha sido un problema serio en México. En 1576, en una población de 9 millones de habitantes, se reportaron 2 millones de muertes.54
En 1951 se registraron más de 1000 casos y 737 muertes causadas por el tifus epidémico.55,56 En la década de 1980, ocurrieron tres brotes de tifus epidémico en comunidades rurales, dos en Chiapas y uno en el Estado de México.57
En el 2002, la Secretaría de Salud del Estado de México realizó un estudio transversal, se analizaron 393 muestras de suero humano por ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para anticuerpos IgG contra R. prowazekii. Se detectaron anticuerpos en 74 muestras de suero. La alta seroprevalencia sugiere que esta población tenía amplia exposición al agente etiológico del tifus y su vector el piojo.58,59
Los síntomas iniciales del tifus epidémico es fiebre elevada, dolores de cabeza y confusión mental. Las formas graves de la enfermedad pueden presentarse con síndrome de disfunción multiorgánica, neumonía grave y gangrena de las extremidades. Aunque el tratamiento con doxiciclina se asocia con la resolución de los signos clínicos, la infección con R. prowazekii puede reactivarse posteriormente como enfermedad de Brill-Zinsser.60 R. prowazekii está clasificada como agente de bioterrorismo de categoría B.61
Diagnóstico de laboratorio.
La mayoría de los laboratorios nacionales de salud pública y los laboratorios médicos de referencia más grandes en los países desarrollados pueden proporcionar pruebas de diagnóstico iniciales para las enfermedades por rickettsiosis, generalmente mediante serología. Sin embargo, para un trabajo más profundo en el diagnóstico de rickettsiosis se requiere el aislamiento del patógeno en cultivo celular, ensayos serológicos y moleculares especializados y caracterización del patógeno. En México, la serología es actualmente la más ampliamente aplicada en diagnósticos de rutina, a pesar de que los tituladores de diagnóstico de anticuerpos IgG solamente aparecen por los días 7-10 de la enfermedad, el 50-60% de los casos tienen anticuerpos detectables, y por los días 10 al 15, el 75% de los casos tienen anticuerpos detectables que no persisten con tituladores elevados para más de 3-4 meses. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de una infección. Las pruebas de anticuerpos por IFI, por lo regular se tornan positivos en la segunda semana de la enfermedad. 62-64 En casos de fiebre manchada de las montañas rocosas, la IFI detecta anticuerpos a una titulación de diagnóstico de ≥ 64, usualmente en la segunda semana de la enfermedad. Para tifus epidémico, una titulación de IFI de diagnóstico ≥ 40 tiene lugar en 46% entre los días 5 y 9, en 90% entre los días 20 y 29, y en 100% a partir del día 30. En el tifus murino, tituladores de IFI de diagnóstico están presentes en 50% de los casos hacia el final de la primera semana de la enfermedad y en casi todos los casos alrededor del día 15 después del comienzo de sintomas.65
Por otra parte, una técnica que puede ser utilizada en los primeros días de la enfermedad es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (polymerase chain reaction: PCR por sus siglas en inglés), para la detección de ácidos nucleicos de la bacteria, de esta manera ambas técnicas se complementan para establecer un diagnóstico oportuno.
Resultados y discusión
La cantidad de casos de fiebre manchada y tifus endémico notificados ha aumentado de manera general a lo largo del tiempo marcando un claro aumento desde el 2016 (Tabla 1). Los casos reportados entre el 2013 y 2015, son casos no confirmados por el InDRE ni por la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP), por tal motivo a partir del 2015 ya no se reportan casos de tifus epidémico debido a que actualmente no se cuenta con el diagnóstico específico para esta enfermedad, ver Tabla n°1: Casos de rickettsiosis por municipio en Sinaloa en el periodo 2013-2021. Según el boletín vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles por vectores.
El tifus endémico sigue predominando sobre la fiebre manchada en la mayoría de los municipios reportados, aunque a partir del 2017 se han incrementado los casos por R. rickettsii, siendo Ahome, Mazatlán y Culiacán donde se presentan con más frecuencia, posiblemente por ser los municipios con más población y donde se lleva de mejor manera la vigilancia epidemiológica, ver Figura n°4: Comparación de casos de rickettsiosis por municipio (R. rickettsii vs R. typhi), (al final del artículo).
Cabe mencionar que mientras se ha incrementado la cantidad de casos y la incidencia, se han reducido las tasas de mortalidad de los mismos, esto debido a que se tiene mayor conocimiento sobre el modo de transmisión, tratamiento y sobre el control de los vectores. Aunque aparecen casos de rickettsiosis en cualquier mes del año, la mayoría de los casos reportaron enfermedad entre mayo y agosto. Este periodo coincide con la estación en que las garrapatas adultas son más activas.
En un estudio reciente se identificó plenamente R. prowazekii en garrapatas en Nuevo León, México, hallazgo que fue precedido por un estudio serológico que arrojó un porcentaje importante de muestras positivas por IFI en pacientes con un cuadro febril compatible con dengue,66 lo que sugiere que el diagnóstico e identificación de R. prowazekii sigue siendo importante y es competencia del InDRE llevar a cabo este diagnóstico para evitar brotes y muertes por esta enfermedad.
Conclusiones
La vigilancia epidemiología de las enfermedades transmisibles por Vectores supone una herramienta importante en la salud pública, ya no solo permite la recolección de datos, su análisis y evaluación; sino que, a su vez, permite una toma de decisión al momento de ejecutar los diversos programas de prevención y tratamiento de enfermedades en la población. Como herramienta nos permite una correcta recolección de los datos de enfermedades y casos a estudiar, así como su procesamiento y presentación para una clara difusión de los mismos.
El trabajo de vigilancia sigue siendo crítico para nuestra comprensión de los patrones de la enfermedad y, por lo tanto, afecta las pruebas de diagnóstico. Para esto, y para la descripción de nuevos miembros de Rickettsiaceae, siguen siendo importantes los métodos tradicionales basados en cultivos, junto con la secuenciación.
Es probable que los miembros conocidos de la familia Rickettsiaceae que causan enfermedades humanas continúen expandiéndose. Dado que las rickettsiosis pueden parecerse clínicamente a muchas otras enfermedades febriles o, en ocasiones, manifestarse de manera atípica, los médicos harán bien en recordar que las pruebas de diagnóstico adecuadas solo pueden considerarse si las rickettsiosis se consideran parte del diagnóstico diferencial.
En Centroamérica, el desarrollo de investigaciones relacionadas con la ecología de los ectoparásitos y su papel como vectores de Rickettsia ha generado una cantidad considerable de información en los últimos 10 años, tanto en ambientes antropogénicos como en áreas silvestres.67 Sin embargo, aún existe una necesidad de mejorar el conocimiento y diagnóstico de casos, así como ampliar los estudios ecoepidemiológicos especialmente en países donde aún falta información. Los datos disponibles de garrapatas y pulgas sugieren que estas bacterias están ampliamente distribuidas en la región; por lo tanto, las rickettsiosis podrían ser un problema subestimado en ausencia de mayores esfuerzos diagnósticos en casos febriles indeterminados.
Ver anexo
Referencias
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