Rizartrosis y sus diferentes perspectivas de tratamiento: una revisión bibliográfica
Autora principal: Carolina Perales Calzado
Vol. XVIII; nº 3; 101
Rhizarthrosis and its different treatment perspectives: a bibliographic review
Fecha de recepción: 08/01/2023
Fecha de aceptación: 07/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 101
Autores:
Carolina Perales Calzado. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Juan Falcón Goicoechea. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
María Embarba Gascón. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Álvaro Chueca Marco. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Marta Plaza Cardenete. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Borja Álvarez Soler. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Marta Sarasa Roca. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La rizartrosis, o artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, es una patología muy prevalente en nuestro medio, especialmente en mujeres de edad avanzada. El diagnóstico se apoya en dos pilares fundamentales: la exploración clínica y las pruebas de imagen radiográficas. En cuanto al tratamiento, se debe comenzar con terapia conservadora mediante órtesis y rehabilitación, y solo en pacientes que no responden a esta, deberá optarse por el tratamiento quirúrgico. Actualmente existen diferentes técnicas quirúrgicas, como la trapeciectomía con suspensión tendinosa, la artroplastia protésica o con espaciador y la artrodesis. La finalidad de esta revisión bibliográfica será estudiar las diferentes alternativas terapéuticas que existen en la actualidad, revisar sus características, y estudiar sus diferencias y sus complicaciones postoperatorias.
Palabras clave: rizartrosis, artrosis trapeciometacarpiana, trapeciectomía, tenosuspensión metacarpiana, cirugía de resección, artrodesis trapeciometacarpiana.
Abstract:
Rhizarthrosis, or osteoarthritis of the trapezometacarpal joint, is a very prevalent pathology in our environment, especially in elderly women. The diagnosis is based on two fundamental pillars: clinical examination and radiographic imaging tests. For the treatment, it should be started with conservative therapy through orthoses and rehabilitation, and only in patients who do not respond to this, we should opt for surgical treatment. Currently there are different surgical techniques such as trapezectomy with tendon suspension, prosthetic or spacer arthroplasty and arthrodesis. The purpose of this bibliographic review will be to study the different therapeutic alternatives that currently exist, review their characteristics, and study their differences and their postoperative complications.
Keywords: rhizarthrosis, trapeziometacarpal osteoarthritis, trapeziectomy, metacarpal tenosuspension, resection surgery, trapeziometacarpal arthrodesis.
- INTRODUCCIÓN
Anatomía de la articulación trapeciometacarpiana
La articulación trapeciometacarpiana (TMC) es una articulación bicóncava-biconvexa que se encuentra entre la base del primer metacarpiano y el hueso trapecio. Posee un gran rango de movilidad, y permite la posibilidad de realizar la prehensión, la oposición y la circunducción del pulgar, movimientos que distinguen la función de la mano humana del resto de mamíferos (1).
Es una articulación de gran complejidad anatómica, en la que se han descrito hasta 16 ligamentos diferentes que la rodean. De estos, los más importantes son el ligamento oblicuo anterior, el complejo ligamentoso dorsal y el ligamento intermetacarpiano (1,2) (Ver Imagen 1 en Anexos). Sus características anatómicas y su amplio rango de movilidad, hacen de la articulación TMC una articulación muy inestable, que será muy vulnerable a los cambios artrósicos (1).
Incidencia y factores de riesgo
La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, también conocida como rizartrosis, es una patología muy prevalente en nuestro medio. Se estima que en Europa la padecen hasta un 5.3% de las mujeres mayores de 70 años, y hasta un 1.7% de los hombres mayores de 80 años. Esta patología puede llegar a causar lugar a un dolor incapacitante en los pacientes que la padecen, y conlleva una pérdida importante de la función de la mano (3).
La rizartrosis es más frecuente en pacientes mayores de 50 años, especialmente en mujeres. Los principales factores de riesgo para padecerla son: el género femenino, la edad avanzada, los cambios hormonales (especialmente la menopausia), la obesidad y los pacientes que durante su vida laboral han desarrollado trabajos manuales (3). También son causas de rizartrosis secundaria las enfermedades autoinmunes, especialmente la artritis reumatoide; y las enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Marfan (3).
- DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la rizartrosis de apoya en dos pilares fundamentales: la exploración clínica detallada y el examen radiográfico.
Exploración clínica
Los síntomas más frecuentes incluyen dolor en la articulación trapeciometacarpiana, que suele ser más intenso en la cara anterior de la misma. También se observa reducción de la fuerza de la mano y disminución de la movilidad del pulgar, especialmente al explorar la fuerza de pinza (3).
A la exploración, suele objetivarse deformidad ‘’en hombro’’ de la base del primer metacarpiano, que se debe a la subluxación hacia dorsal del primer metacarpiano (1). En más del 60% de los casos más avanzados de rizartrosis, se puede observar el pulgar en posición de aducción y una deformidad en hiperextensión de la primera articulación metacarpofalángica (4).
Existen diferentes escalas para valorar el grado de movilidad de la articulación TMC. Una de las más utilizadas en nuestro medio es la escala de Kapandji (1986). Esta escala numérica valora del 1 al 10 el grado de oposición que alcanza el pulgar (5)
Por último, en cuanto a los test de provocación, los más utilizados en nuestro medio son el grind test y el test de subluxación. El grind test resultará positivo si al realizar la abducción y la pronosupinación del primer metacarpiano sobre el trapecio, el dolor aumenta. En cuanto al test de subluxación, este resultará positivo si al intentar subluxar la articulación TMC el dolor se reproduce (1)
Pruebas de imagen
Para el diagnóstico de la artrosis trapeciometacarpiana suele ser suficiente con la radiografía simple (1) La clasificación radiológica más utilizada en la actualidad es la escala de Eaton y Littler (1987), una clasificación basada en los hallazgos radiológicos de la articulación trapeciometacarpiana. En esta se distinguen cuatro estadios (Ver Imagen 2 en Anexos) (3):
- Estadio I: ligero ensanchamiento del espacio de la articulación.
- Estadio II: ligero estrechamiento de la TMC y esclerosis, osteofitos menores de 2 mm y hasta 1/3 de subluxación de la articulación.
- Estadio III: gran estrechamiento del espacio articular, osteofitos mayores de 2 mm y >1/3 subluxación de la articulación.
- Estadio IV: artrosis del trapecio, subluxación mayor, cambios óseos subcondrales quísticos y escleróticos y erosión significativa de la articulación escafotrapezoidea.
La Tomografía Computarizada (TC) con contraste intraarticular es una técnica que puede ser útil para evaluar el estado de la articulación TMC. Además, la resonancia magnética nuclear (RMN) permite valorar el estado de los ligamentos y de las partes blandas (3). A pesar de su utilidad, estas pruebas no suelen ser necesarias para llegar al diagnóstico de rizartrosis (1)
- OPCIONES DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la rizartrosis debe instaurarse idealmente de manera precoz cuando aparecen los primeros síntomas. Este deberá iniciarse en primera instancia con medidas rehabilitadoras y tratamiento médico adyuvante. El segundo escalón del tratamiento, serán las infiltraciones locales en la articulación TMC. Si estas medidas no son eficaces, se optará en último lugar por el tratamiento quirúrgico por parte de un traumatólogo especialista en cirugía de mano (3).
- Tratamiento médico
El tratamiento conservador es el primer escalón terapéutico recomendado según la literatura científica. Se aconseja el uso de una órtesis antebraquial, cuya función será antiálgica e inmovilizadora. Buhler et al (6) realizaron en el año 2018 un metaanálisis en el que estudiaron la eficacia de la órtesis antebraquial en 1353 pacientes. En los resultados a medio plazo (3-12 meses), se observó una disminución moderada-elevada del dolor causado por la rizartrosis en un elevado porcentaje de los pacientes.
Otras guías apuestan por el tratamiento coadyuvante con fisioterapia, que tiene como resultados una mejoría significativa del dolor y de la función del pulgar. El protocolo rehabilitador deberá incluir una serie de ejercicios que se centren en el fortalecimiento de la musculatura de la mano y en la reeducación de los músculos del pulgar (3).
Se recomienda complementar el tratamiento con antiinflamatorios orales de tipo AINE o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX-2) (7). Además, se ha investigado el sulfato de condroitina oral y podría presentarse como una alternativa óptima en el futuro (3).
- Tratamiento con infiltraciones
La terapia mediante infiltración de la articulación TMC, utilizando esteroides o ácido hialurónico, ha demostrado conseguir una disminución del dolor de la articulación a corto plazo, lo cual podría tener un papel potencial para postponer la cirugía. Además, la tasa de efectos adversos que presentan es muy baja. (3).
En la práctica clínica es habitual realizar infiltraciones con ácido hialurónico intraarticular, aunque la evidencia científica de los beneficios a largo plazo no se ha podido demostrar hasta el momento (1) Otros autores recomiendan infiltraciones con corticoesteroides a nivel intraarticular, que a corto plazo mejoran el dolor y la función del pulgar. Generalmente, se opta por repetir el tratamiento con corticoides a las 12 semanas. Si tras un ciclo de tres infiltraciones el dolor no ha mejorado, se podría optar por el tratamiento quirúrgico (3).
- Tratamiento quirúrgico
Actualmente existen numerosas técnicas para el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis. Sin embargo, por el momento ninguna de ellas se ha demostrado superior al resto en cuanto a mejoría del rango de movimiento o ganancia de fuerza de la mano (7)
4.3.1 Osteotomía del primer metacarpiano
La osteotomía del primer metacarpiano con 30º de extensión tiene la función de realizar una descarga de la cara volar del hueso. De esta manera, las cargas se redistribuyen a las regiones dorsales de la articulación, consiguiendo disminuir la progresión de la degeneración artrósica de la articulación TMC. Esta opción terapéutica se limita a los pacientes en estadios iniciales de artrosis (1).
4.3.2 Trapeciectomía con reconstrucción ligamentosa e interposición tendinosa
Esta intervención consiste en la resección del trapecio, y es el procedimiento quirúrgico más utilizado en la actualidad para el tratamiento de la rizartrosis (1). La técnica ofrece buenos resultados en cuanto a disminución del dolor y garantiza una rehabilitación funcional más temprana. Sin embargo, entre sus complicaciones a largo plazo se encuentran la pérdida de fuerza del pulgar y la inestabilidad de la articulación. Se cree que esta inestabilidad puede ser consecuencia de la migración a proximal del primer metacarpiano, que migra hacia el vacío que ha dejado la resección del trapecio (1,3).
Para hacer frente a esta pérdida de la estabilidad articular, en las últimas décadas la técnica se ha ido modificando. Actualmente, la mayoría de los cirujanos optan por realizar una trapeciectomía con reconstrucción ligamentosa e interposición tendinosa (LRTI, acrónimo del inglés Trapeziectomy with Ligament Reconstruction and Tendon Interposition). Esta técnica asocia un mecanismo de tenosuspensión del primer metacarpiano para evitar su colapso a nivel proximal. La técnica, descrita por Burton y Pellegrini, se basa en realizar en primera instancia una trapeciectomía y posteriormente añadir una suspensión del primer metacarpiano mediante una reconstrucción del ligamento oblicuo anterior. Esta reconstrucción se realiza con una plastia del tendón Flexor Carpi Radialis (FCR). Servirá de interposición en el espacio creado tras la resección del trapecio, evitando la migración hacia proximal del primer metacarpiano (1)
Existen otras técnicas más novedosas, como la de Weilby, que consiste en pasar un hemitendón del FCR alrededor del Abductor Pollicis Longus (APL) para crear la tenosuspensión del primer metacarpiano (1).
En un estudio realizado por Esenwein y su grupo (8) se compararon los resultados de la tenosuspensión usando Abductor Pollicis Longus (APL) con otro grupo en el que se usó plastia de Flexor Carpis Radialis (FCR). A las 32 semanas postoperatorias, se objetivó que los resultados en ambos grupos de pacientes eran igual de buenos en cuanto a mejoría del dolor y aumento de la movilidad articular. Sin embargo, se demostró que los pacientes tratados con plastia de APL sufrieron menos complicaciones postoperatorias, ya que la cirugía es técnicamente menos exigente y los tiempos quirúrgicos son más cortos (8).
En los últimos años se ha descrito la suspensión del primer al segundo metacarpiano, a través de una sutura de hilo resistente con dos botones de acero, conocida como Mini TightRope (Arthrex). Esta mini-sutura ha demostrado aportar mayor estabilidad a la articulación con respecto a la interposición tendinosa, aunque todavía no existen suficientes estudios clínicos para confirmar la superioridad de esta técnica frente a las demás (1).
4.3.3 Artroplastia trapeciometacarpiana
En los últimos años ha aumentado el número de cirujanos que optan por realizar una cirugía de sustitución mediante prótesis articular. En la actualidad, existen numerosos tipos de implantes, tanto cementados como no cementados (1). Varios estudios compararon los resultados de la artroplastia cementada y la no cementada, demostrando ambas técnicas resultados equivalentes (7). A día de hoy, las más utilizadas son las prótesis trapeciometacarpianas de doble movilidad, que permiten una rehabilitación más rápida, disminuyen el riesgo de la luxación y aportan una vida útil más larga del pulgar (3).
En un estudio realizado por Saheb (7) en 2022, se compararon los resultados de la artroplastia frente a la trapeciectomía asociada a LRTI. En este, se concluyó que el periodo de rehabilitación era más corto en los pacientes tratados con prótesis, y además estos pacientes presentaron a largo plazo un mayor rango de movimiento. Sin embargo, se describieron más complicaciones postoperatorias en los pacientes tratados con artroplastia (7), ya que la complejidad técnica de la cirugía fue mayor.
En otro estudio realizado por Degeorge (4) en 2018, se demostró que la cirugía con prótesis proporciona una mejor estabilización TMC en pacientes que presentan hiperextensión de la primera articulación metacarpofalángica, en comparación con pacientes intervenidos mediante trapeciectomía. También en los pacientes tratados con prótesis se objetivó un aumento de la fuerza de la pinza al disminuir la hiperextensión de la MCF. Por lo tanto, el implante de una prótesis articular podría estar especialmente indicado en pacientes con rizartrosis sintomática que presenten una gran hiperxtensión articular de la MCP (4).
4.3.4 Artroplastia con espaciador
Otra alternativa de tratamiento es la artroplastia de interposición con un espaciador. Existen en el mercado espaciadores de pirocarbono (9), que presentan una elasticidad muy similar al hueso cortical. En este caso, se realiza una resección parcial del primer metacarpiano y una trapeciectomía parcial, y posteriormente se realiza la inserción del espaciador en la articulación. Estos espaciadores han presentado unos resultados similares a los de las artroplastias protésicas, sin embargo, han demostrado una rehabilitación postoperatoria más corta (3).
4.3.5 Artrodesis trapeciometacarpiana
El último escalón terapéutico será la artrodesis, que debe reservarse para un grupo limitado de pacientes que no responden a los tratamientos anteriores, y está especialmente indicada en pacientes en los que la fuerza del pulgar deba preservarse sobre la movilidad de la articulación, como es el caso de los trabajadores manuales con alta demanda funcional (1). Esta intervención consiste en fijar la articulación TMC en posición funcional. (3) La principal complicación de este tipo de cirugía es el retraso de la consolidación ósea, que se presenta en un 8-21% de los pacientes intervenidos (1).
- CONCLUSIONES
- La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana es una patología muy frecuente en nuestro medio, especialmente prevalente en mujeres de edad avanzada.
- El primer escalón terapéutico debe ser el tratamiento médico mediante órtesis, antiinflamatorios o infiltraciones intraarticulares.
- Cuando el tratamiento médico fracasa, se puede optar por el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico más utilizado en el momento actual es la trapeciectomía con suspensión tendinosa del primer metacarpiano.
- En pacientes seleccionados, se puede optar por la artroplastia protésica, la artroplastia con espaciador o incluso la artrodesis de la articulación.
- El gran número de alternativas terapéuticas existentes como tratamiento de la rizartrosis evidencia la falta de consenso en cuanto a cuál es el tratamiento óptimo de esta patología.
Ver anexo
- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Corella Montoya F, Ocampos Hernández M, Laredo Rivero R, Guzmán Domenech D. Rizartrosis y artrosis de las pequeñas articulaciones de la mano. In: Elsevier España, editor. Traumatología y Ortopedia Miembro superior (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología). 1a. Barcelona, España; 2022. p. 377–94.
- Ebelin M, Soubeyrand M, Idrissi R. Luxaciones carpometacarpianas. EMC – Aparato Locomotor. 2010 Jan;43(2):1–11.
- Nuessle Nils C, Esther V, Stefanie H. Trapeziometacarpal osteoarthritis a stepwise therapeutic approach. Vol. 151, Swiss Medical Weekly. EMH Schweizerischer Arzteverlag AG; 2021.
- Degeorge B, Dagneaux L, Andrin J, Lazerges C, Coulet B, Chammas M. Do trapeziometacarpal prosthesis provide better metacarpophalangeal stability than trapeziectomy and ligamentoplasty? Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 2018 Nov 1;104(7):1095–100.
- Kapandji A. A clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb. Ann Chir Main. 1986;5(1):68–70.
- Buhler M, Chapple CM, Stebbings S, Sangelaji B, Baxter GD. Effectiveness of splinting for pain and function in people with thumb carpometacarpal osteoarthritis: a systematic review with meta-analysis. Vol. 27, Osteoarthritis and Cartilage. W.B. Saunders Ltd; 2019. p. 547–59.
- Saheb R, Soeira T, Shimaoka F. Surgical Treatment for Rhizarthrosis: a systematic review of the last 10 years. Acta Ortop Bras. 2022;30(1):1–5.
- Esenwein D.; Zdravkovic V.; Sanchez T. P; H. Ein randomisierter prospektiver Vergleich der Verwendung der Abduktor pollicis longus-Sehne und der Flexor carpi radialis-Sehne bei der Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik in der operativen Therapie der Rhizarthrose. Handchirurgie · Mikrochirurgie · Plastische Chirurgie [Internet]. 2011;43(05):289–94.
- Chaves C, Bellemère P. Double trapeziometacarpal and scaphotrapeziotrapezoidal pyrocarbon interposition implants for pantrapezial arthritis: Midterm results and surgical technique. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 2021 Sep 1;107(5).