Rol de la población general en la reanimación cardiopulmonar
Autor principal: Alejandro Almenara Magallón
Vol. XX; nº 18; 981
The importance of knowing the general population cardiopulmonary resuscitation
Fecha de recepción: 14 de agosto de 2025
Fecha de aceptación: 17 de septiembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 18; 981
Autores:
Alejandro Almenara Magallón, Grado Universitario en Enfermería. Universidad San Jorge (Zaragoza). Master Universitario en Urgencias y Emergencias. Universidad Alfonso X El Sabio (Madrid).
Resumen
En España se estima que se producen cada año alrededor de 30000 paradas cardíorrespiratorias (PCR), lo que representa cerca de 1000 diarios, de las cuales un 90% se podrían revertir si se pudiera realizar una desfibrilación en el primer minuto, ya que las posibilidades de sobrevivir desaparecen avanzan los minutos (1), siendo casi nulas a los 10 minutos. Alrededor del 80% de los paros cardíacos se producen en el hogar y en lugares públicos, de ahí la importancia de que la población general conozca y este entrenada en técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP). Pero estas maniobras apenas se realizan en una de cada cinco persona que sufren una PCR fuera del ámbito hospitalario, donde la RCP realizada por los testigos presenciales puede aumentar la supervivencia en 2-3 veces.
Palabras clave:
Cadena de supervivencia, reanimación cardiopulmonar, parada cardiaca, Soporte Vital Básico, formación snitaria en cadena supervivencia, testigo presencial ante parada cardiorrepiratoria.
Abstract:
In Spain, it is estimated that around 30000 cardiac arrests (CPA) occur each year, which represents about 1000 per day. Of which, 90% could be reversed if defibrillation could be performed in the first minute, since the chances of survival disappear as the minutes go by (1), being almost zero after 10 minutes. Around 80% of cardiac arrests occur at home and in public places, hence the importance of general population knowing adn being trained in cardjopulmonary resuscitation (CPR) techniques. But these maneuvers are only performed on one in five people who suffer a cardiac arrest outside the hospital setting, where CPR performed by eyewhitnesses can increase survival buy 2-3 times.
Keywords:
Chain of survival. Cardiopulmonary resuscitation, cardiac arrest, Basic Life Support, survival chain health training, eyewitness action in case of cardiorespiratory arrest.
INTRODUCCION
Una parada cardíaca provoca una rápida isquemia tisular, dando lugar a daños inmediatos y rápidamente irreversibles en los tejidos críticos del organismo; siendo el tejido cerebral el más vulnerable, ya que se daña en 5 minutos y siendo prácticamente irreversible en 10 minutos. De lo anterior se deduce la elevada mortalidad o las importantes secuelas neurológicas de los supervivientes.
Un alto porcentaje de las PCR se producen en el ámbito extrahospitalario donde los medios y las personas con conocimientos mínimos de respuesta son muy bajos, por lo que si la persona no recibe un tratamiento casi inmediato por el testigo presencial, la muerte le puede sobrevenir en unos pocos minutos.
La RCP es una maniobra de emergencia que puede salvar la vida en caso de una PCR, ya que para la persona que lo sufre supone la muerte o la posibilidad de vivir. Por lo tanto, estas maniobras pueden significar la supervivencia si se realiza de forma inmediata por los testigos del paro hasta que llegue la ayuda médica.
Aproximadamente la mitad de la población adulta no sabe identificar una PCR, situación de máxima urgencia médica que, potencialmente, se podría revertir si se inician maniobras de reanimación de manera inmediata por algún testigo presencial (2).
Se ha demostrado que la desfibrilación temprana en el primer minuto para la recuperación de un ritmo cardíaco eficaz es del 90%. Por cada minuto de retraso se disminuyen las posibilidades de supervivencia entre 7-10% de forma que a los 10 minutos la posibilidad de sobrevivir es mínima (3).
Estas maniobras de RCP, conocidas como Soporte Vital, en función de los recursos, la formación, el instrumental del que se disponga y la etapa temporal en la que se aborda la PCR se desglosa en básico (SVB), que puede realizarse por cualquier ciudadano testigo presencial con formación básica, y el avanzado (SVA), realizado por los servicios médicos.
La importancia en la formación y difusión l de las técnicas de SVB a la población general, se basa, sobre todo, en qué la mayoría de las PCR son extrahospitalarias, y por tanto, serán los transeúntes, familiares, vecinos, compañeros de trabajo, etc., los que deberán prestar este SVB a la víctima hasta la llegada de los servicios médicos (SVA). Se estima que en España apenás un 5% de la población española sabe realizar RCP correctamente; de ahí la importancia de que se incremente la difusión de estos procedimientos entre la población general.
La intervención de los testigos presenciales, sin formación previa, puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte de una persona, pero al menos deberían saber de la existencia de las imágenes de la cadena de supervivencia y decidirse al inicio precoz de la RCP y llamar 112, ya que son la clave para que se logre tener posibilidades de supervivencia de la persona en parada cardiaca. Hay que resaltar que la mayoría de las PCR se producen en el ámbito extrahospitalario.
Debe el ciudadano saber que hay obligación de socorrer a una «persona desamparada y en peligro manifiesto y grave» siempre que no se ponga en riesgo su propia vida o la de terceros. Existe un delito tipificado en el artículo 195 del Código Penal por omisión del deber de socorro.
Para cumplir esta obligación es recomendable recordar las pautas de CONDUCTA PAS ante una víctima (PROTEGER, ALERTAR, SOCORRER).
Introduciendo un pequeño repaso histórico en la evolución del abordaje de PCR, y en lo que todo ciudadano debería conocer, ya en 1991 la American Heart Association (AHA) propuso un protocolo de actuación universal para ser aplicado ante cualquier víctima PCR y, por tanto, útil para salvar vidas, pero sobre todo, vidas con calidad; este protocolo constan de 5 sencillos y esenciales pasos, que se han ido tecnificando y mejorando cada paso conforme la evidencia científica en años posteriores (figura 1).
Este protocolo puede ser realizado, en sus primeras eslabones, por cualquier testigo presencial de una PCR, y se conoce como cadena supervivencia.
OBJETIVO
El objetivo de esta artículo es reflejar la importancia que tiene que la población general tenga una formación básica en estrategias de reanimación cardiopulmonar y, sobre todo, pueda realizar las técnicas básicas de la reanimación, de forma rápida y eficaz, cuando es testigo presencial de una PCR en un medio extrahospitalario, con el fin de mejorar los porcentajes de supervivencia de la víctima de la parada.(4)
El conocimiento de la cadena de supervivencia y de su adecuada aplicación por parte de la población general puede ser determinante en las posibilidades de supervivencia de los que sufren una PCR extrahospitalaria, puesto que este conocimiento puede hacer que el testigo presencial no se bloquee y actúen de manera mecánica. (5,6)
MÉTODO
Se realiza una revisión bibliográfica que incluye las guías European Resuscitation Council (ERC), sobre todo de las publicadas a partir del año 2021 (7); también se incluye una revisión bibliográfica de los estudios y publicaciones en español que abordan la intervención de la población general durante una parada cardiorrespiratoria, así como, la legislación vigente sobre desfibriladores (DEA) y la bibliografía sobre formación de los primeros intervinientes en una PCR.
La búsqueda se han utilizado diversos descriptores en Ciencias de la Salud; se ha consultado varias bases de datos médicas relevantes, que garantizan estudios basados en evidencias científicas, como PubMed, Medline, Cochrane library.
¿QUE ASPECTOS BÁSICOS A INCLUIR EN LA FORMACIÓN DE LA POBLACIÓN GENERAL? Qué DEBE CONOCER LA POBLACION GENERAL SOBRE LA PARADA CARDIORESPIRATORIA
Hay una serie de elementos básicos que se deberían incluir todo proyecto de formación dirigido a la población general para abordar un paro cardíaco, como son, conocer los eslabones de la Cadena de Supervivencia y, por otro lado, conocer e incidir en la importancia que tiene la modificación de los factores de riesgo para crear una sociedad cardioprotegida mediante la adquisición de hábitos cardiosaludables.
A.- CADENA DE SUPERVIVENCIA
El Comité Internacional en Reanimación cardiopulmonar (ILCOR), sí como muchos expertos en el tema, han puesto de manifiesto la importancia del desarrollo de la cadena de supervivencia para disminuir la morbimortalidad ante una PCR. (8,9)
La cadena de supervivencia consta de cinco eslabones esenciales que hay que seguir, en un orden determinado, para que la probabilidad de que una persona sobreviva sea la mayor posible, y cuyos tres primeros pasos constituyen lo que llamamos como SVB y puede ser realizados por cualquier testigo poblacional; los dos siguientes eslabones constituyen el SVA y que debe ser realizado por servicios médicos:
SOPORTE VITAL BASICO (SVB)
1º.- Reconocer la parada y llamar emergencias 112
2º.- RCP por testigos y de forma inmediata.
3º.- Desfibrilación temprana,
SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA): 4º y 5º: llegada servicios médicos y cuidados avanzados hospitalarios.
El procedimiento del SVB de la cadena de supervivencia: pasos a seguir
Debe hacerse rápidamente y con siguiente el orden de la Cadena de Supervivencia. De ahí la importancia de que sea ampliamente conocida e interiorizada por la población general.
puede y debe ser aplicado por cualquier testigo presencial de una PCR que tenga formación básica en primeros auxilios, como el personal de seguridad, ciudadanos entrenados, técnicos de emergencias sanitarias, socorristas, profesores etc., así como por personas sin formación previa específica, y qué bajo unas indicaciones telefónicas precisas del personal 112, que le proporcionan auxilio y dirección al testigo presencial de una parada.
Desde la aparición del primer protocolo universal, el SVB ha ido evolucionado con la aparición de nuevos matices en las técnicas, y sobre todo ha evolucionado la forma en que se transmite y enseña a todas las capas de la sociedad; pero lo que se mantiene inalterable es la importancia de un inició rápido de las maniobras técnicas del SVB como un factor determinante para un buen resultado en la supervivencia y sobre todo en su estado neurológico de la víctima de un paro (7, 10)
En el informe del año 2021 de la AHA basado en una revisión en profundidad sobre la RCP, e ha incluido un paso más en la fase de SVA, quedando 3 eslabones de SVB y tres de SVA.
Pero además, resalta la importancia de la difusión de las imágenes que favorecen la retención de los procedimientos y técnicas a aplicar en una PCR. Incluye la fase de rehabilitación y apoyo psicológico.(6,7)
Primer eslabón: LA FASE DE RECONOCIMIENTO – LLAMADA AL 112
Reconocer: El testigo presencial lo primero que debe hacer es hablar al paciente para ver si hay respuesta; y luego hay unas siglas que te recuerdan pasos a seguir MES (MIRAR, ESCUCHAR, SENTIR): mirar si se eleva el pecho, escuchar si entra aire, y sentir que exhala aire. El resultado lleva a una de las tres situaciones según el estado de consciencia y de respiración:
1.- Esta consciente y respira
2.- No esta consciente y respira
3.- No esta consciente y no respira.
Llamar: llamar INMEDIATAMENTE AL 112, para que llegue cuanto antes la asistencia médica. El 112 requerirá información del estado de la víctima, lugar del suceso y orientará a realizar la fase siguiente.
Solicitar DEA: a los otros testigos presenciales que localicen rápidamente un desfibrilador portátil o DEA.
La Fundación Española del Corazón (FEC), la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y Cruz Roja Española han creado una app Ariadna que localiza el desfibrilador más cercano. Es de instalación gratuita.
Segundo Eslabón: LA FASE DE RCP
-Colocar a la persona tumbada boca arriba en una zona con base dura preferentemente, con sus brazos y piernas extendidas y colocarse de rodillas junto a ella. Es preferible evitar zonas blandas para que las compresiones sean más efectivas. Evaluar si no hay peligro para si o para la víctima, y arrodillarse a un lado.
-Abrir vía respiratoria: Realizar la maniobra frente-mentón: permite que entre el aire fácilmente, para ello colocar una mano en la frente y otra en el mentón y desplazar la cabeza hacia atrás, dejando el cuello de la persona en extensión.
-Mantener contacto telefónico con el 112 y seguir sus instrucciones.
-Realizar la RCP básica: Masaje cardíaco y ventilaciones boca a boca, en la proporción 30/2, repitiendo cuantos ciclos sea necesario
Masaje cardíaco: Colocar manos en el centro del pecho y realizar 30 compresiones torácicas de 5 cms de profundidad. Debe realizar al menos 100/120 compresiones por minuto.
Respiraciones: Si esta formado y se cree capaz, realice las 2 respiraciones, si no continue con las compresiones: realice 2 respiraciones colocando sus labios en la boca y sople de forma continua hasta que vea que el pecho victima se eleva. Y continuar con el ciclo 30/2
Tercer Eslabón SVB: DESFIBRILACION
– Llegada desfibrilador DEA
La desfibrilación puede y debe practicarlo cualquier persona que tenga el entrenamiento específico, y incluso cualquier testigo bajo la orientación de los operadores del 112. Consiste en una descarga eléctrica aplicada sobre el pecho para que el corazón reanude su ritmo normal.
Se debe seguir las instrucciones que nos indica el propio DEA y el operador del 112 para restablecer el ritmo cardíaco. Su aplicación en los primeros minutos aumenta un 90% las posibilidades de supervivencia. Son aparatos sencillos, seguros y que avisan cuando el corazón está en fibrilación ventricular. (11)
La desfibrilación precoz (desde que se produce la PCR hasta los 4 a 5 minutos) obtiene unas tasas de supervivencia muy altas. (12,13). Disponer de desfibriladores, a los que puedan tener acceso gran cantidad de personas con un entrenamiento adecuado, es uno de los retos que tiene España para aumentar la supervivencia tras una PCR. (15)
Reiniciar inmediatamente el masaje 30/2 después de las descargas hasta llegada servicios médicos SVA
B) FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
La salud cardíaca depende, casi siempre, de una serie de factores de riesgo cardiovasculares que aumentan la probabilidad de que una persona presente una enfermedad cardíaca. Es muy importante, para disminuir la incidencia de enfermedad cardíaca, el hecho de que la población general conozca estos factores de riesgo, que se pueden clasificar en:
Factores no modificables: Son la edad, sexo y la predisposición familiar, que no se pueden cambiar.:
-Edad: El riesgo de desarrollar enfermedades del corazón aumenta con la edad, especialmente a partir de los 50 años.
-Sexo: Los hombres tienden a tener un mayor riesgo de ECV a edades más tempranas, aunque el riesgo para las mujeres aumenta después de la menopausia.-
-Historial familiar: La predisposición genética también juega un papel importante. Tener antecedentes familiares de enfermedades cardíacas incrementa el riesgo de sufrir estas patologías.
Factores de riesgo modificables: pueden ser objeto de actuaciones preventivas para reducir el riesgo de enfermar y que tienen que ver principalmente con la dieta y con los hábitos de vida (14,16)– . Hay 8 factores principales de riesgo modificables y son:
-Hipertensión arterial: El aumento de la presión arterial daña los vasos sanguíneos y el corazón, aumentando el riesgo de ataques cardíacos. La incidencia mundial de la hipertensión va en aumento, ya que la mejora económica de los países conlleva cambios en el estilo de vida que son negativos para la salud cardiovascular..
– Lípidos: son lo que habitualmente conocemos como «grasas» de nuestras dietas, y que circulan por nuestro organismo como el colesterol y los trigliceridos. Contribuyen a la formación de placas en las arterias. una de los principales causas de infarto de miocardio.
– Tabaquismo: El tabaco, en todas sus formas, aumenta el riesgo cardíaco, puesto que lesiona la pared de los vasos sanguíneos, aumenta la presión arterial y reduce la cantidad de oxígeno que llega al corazón.
– Dieta: Junto con el tabaco, es el otro gran factor de riesgo cardiovascular. La dieta es responsable directa de muchos de los otros factores de riesgo como es la hipertensión por consumo excesivo de sal, de las dislipemias por dietas ricas en grasas, de la diabetes por exceso de azucar, de la obesidad, del alcoholismo, etc.
– Diabetes aumenta el mayor riesgo de desarrollar enfermedades del corazón, ya que los altos niveles de glucosa en sangre pueden dañar los vasos sanguíneos y el corazón.
– Obesidad: Es un problema en aumento a medida que la población va cambiando sus estilos de vida hacia más consumo de azucares, grasas, al sedentarismo.
– Sedentarismo: La falta de actividad física contribuye al desarrollo de otros factores de riesgo, como la obesidad, hipertensión y diabetes.
– Estrés: El estrés mental y emocional también se asocia a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. El estrés no siempre es un factor que provenga del exterior, ya que depende de la forma en la que cada persona gestione sus emociones.
Adquirir hábitos de vida saludables conduce al control de los factores de riesgo de la enfermedad cardíaca, y es, por ello, que la mejor manera de prevención reside en el empoderamiento de la población general en conocer y asumir los hábitos saludables en su vida cotidiana.
Los factores de riesgo se combaten: «una dieta y un estilo de vida saludable son las mejores armas para luchar contra la enfermedad cardiovascular»; esta afirmación esta extraída de la página web de la American Heart Association (17).
Los hábitos cardiosaludables más importantes están relacionados con:
Dieta Equilibrada que debe ser rica en fibra, verduras, frutas legumbres evitando elementos procesados y la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas. Una dieta equilibrada se evita la obesidad que nos predispone a la diabetes, hipertensión y dislipemias.
Evitar tabaco, realizar ejercicio físico, lograr un sueño reparador, moderación del consumo de alcohol:
CONCLUSIONES
La PCR extrahospitalaria es un problema de salud importante con una baja supervivencia que se puede mejorar si la RCP es realizada por testigos presenciales sean o no profesionales. La importancia de su participación en las técnicas de reanimación esta refrendada por numerosos artículos (18)
Además como muchas veces la PCR se presenta de forma inesperada principalmente en lugares públicos o en el hogar, es pues determinante para la supervivencia que actúen de forma rápida y eficaz los primeros testigos presenciales.
Conseguir que las compresiones torácicas sean de alta calidad y mantenidas, sigue siendo la intervención más crítica e importante para el manejo de la parada cardiorrespiratoria por testigos.
Es importante no interrumpir o lo mínimo las compresiones, con un ritmo 100-120 compresiones por minuto y a una profundidad de 5 cms, pero no más de 6 cm.
Por todo ello, hay una serie de acciones pendientes de mejorar en España y en el resto del mundo:
1.- Incrementar la promoción de la enseñanza de RCP básica
La formación masiva de la población fomenta la realización de RCP por los testigos. Esta formación debe iniciarse, desarrollarse y mantenerse desde las diversas etapas escolares, ya que conlleva que sea fácil la presencia de testigos formados ante una PCR que actúen de forma rápida y eficaz.
La escuela constituye un marco ideal para iniciar a la población en el conocimiento y aprendizaje de la RCP(19). La inversión en programas formativos en el ámbito escolar es muy rentable para la sociedad,
Por tanto, es necesario que las autoridades educativas potencien estrategias educativas estables integradas en los programas educativos, y que formen personas con conocimientos retenidos que les induzca instintivamente a actuar ante una parada, reduciendo el tiempo de respuesta hasta el inicio de las maniobras de soporte vital. (20,21)
En este sentido, hay países, como Noruega que ya en 1961 introdujeron contenido obligatorio de primeros auxilios en los primeros ciclos escolares. La OMS en la asamblea celebrada en Alma-Ata en 1978 ya propuso que se «debería fomentar actividades de información y educación para alcanzar la salud» (22).
Pero además hay que desarrollar políticas divulgativas para la población adulta sobre cómo identificar precozmente y cómo actuar ante una parada cardiorrespiratoria.
Si el ciudadano conoce las maniobras de reanimación le genera una mayor confianza, predisposición y preparación para actuar ante una PCR
La solución no pasa por aumentar el número de ambulancias, sino por implicar y sensibilizar a la población, animarla a actuar ante toda PCR, y esto pasa por aumentar su formación (7).
2.- Potenciar la regulación sobre la presencia de DESA de las distintas CCAA:
En 2009 el Gobierno español sentó las bases para la regulación de la presencia de DESA en el Real Decreto 365/2009, de 20 de marzo (3). En España a pesar de ser la PCR una patología extraordinariamente frecuente, todavía no hay instalados desfibriladores de forma masiva como hay en algunos países.
Pese a mostrar la importancia de estos equipos, la legislación no obligó a su incorporación en áreas muy frecuentadas, sino que dejó en manos de las CCAA el establecimiento de los requisitos para su uso, la promoción y la recomendación de su instalación, de acuerdo con las indicaciones de los organismos internacionales. Los lugares donde son más frecuentes y necesarios son puntos como centros comerciales, aeropuertos o estaciones de viajeros.
No todas las CCAA han legislado al respecto y además los primeros decretos han sido muy restrictivos, pero afortunadamente, los últimos decretos ya fomentan su uso y su implantación de una manera más amplia.
Ya hay 10 Comunidades Autónomas que obligan a instalar estos equipos en espacios público Instar a que todas ellas legislen al respecto, ya que todavía hay algunas que no lo han hecho.
3.- Incrementar la instalación de DESA en todos los espacios públicos donde, bien por el número de personas que soportan o por el riesgo de las personas que hacen uso de esos espacios, su uso estuviera justificado. Centros comerciales, plazas públicas, instalaciones deportivas, centros de ocio, etc.
En nuestro país aún se está muy lejos de otros europeos donde la presencia de desfibriladores por habitante es mucho mayor, y en consecuencia, las cifras de mortalidad por parada cardíaca también son más altas.
ERC-Ilcor en datos recientes, dice que la aplicación temprana del SVB aumenta la supervivencia hasta un 40% si se inicia dentro de los 4 minutos tras el evento
4.- Fomentar los programas formativos a los operadores telefónicos de los serevicios de emergencias, de cara a favorecer el inicio precoz de las maniobras de soporte vital básico por parte de los testigos presenciales «legos» en la materia. El papel de los tele-operadores de los servicios de emergencia, es decisivo en esta situación y fundamental su actuación para la RCP con ayuda telefónica (23).
Las recomendaciones del European Resuscitation Council (ERC) de 2015 incorporan la novedad de la importancia de los operadores de emergencias en que el ciudadano que se enfrenta a una parada inicia cuanto antes una reanimación (8).
5.- Incrementar difusión de IMAGENES de la Cadena Supervivencia:
Las imágenes de los protocolos de la cadena de supervivencia se ha expandido por todo el mundo entre los profesionales sanitarios, pero debe, además, ser más conocido y, por tanto, ser más utilizado por la población general en una PCR ya que permite asimilar los eslabones de actuación. Este contexto facilitaría que cualquier testigo presencial de una PCR, pudiera intervenir con diligencia y precisión.
Lo anterior resalta la gran labor de las sociedades científicas y de la política sanitaria de los países en la divulgación del mismo, así como de sus adaptaciones basadas en la evidencia científica que periódicamente emiten.
6.- Fomentar uso de App localizadoras de DEA
Existen en todo el mundo un interés en desarrollar e implantar apps que permitan localizar desfibriladores DEA de forma rápida y precisa en cualquier medio.
Hay muchas organizaciones relacionadas con el mundo de la asistencia de la urgencia y emergencia sanitaria, que las han desarrollado, con el principal fin permitir conocer rapidamente donde están colocados los DEA más próximos. Normalmente son organizaciones sin ánimo de lucro desarrollan las aplicaciones totalmente gratuitas, cuyo único propósito es salvar vidas humanas facilitando el uso del DEA.
7.- Potenciar la formación de una Sociedad cardioprotegida
Es importante que la población general interiorice los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular, ya que su adquisición conlleva un estilo de vida más saludable y por tanto, una disminución de la PCR entre otros problemas.
BIBLIOGRAFÍA
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.