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Rotura aguda del tendón de Aquiles. Diagnóstico y tratamiento

Rotura aguda del tendón de Aquiles. Diagnóstico y tratamiento

Autora principal: María Durán Serrano

Vol. XVIII; nº 3; 139

Acute Achilles tendon rupture. Diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 25/12/2022

Fecha de aceptación: 27/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 139

Autores

María Durán Serrano

Sandra Abando Ruiz

Luis Lerena Pérez Aradros

Javier Miguel Bielsa

Sara España Fernández de Valderrama

Oier Abad Vélaz

Jorge Hernando Sacristán

Centro de Trabajo actual

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Resumen

El tendón de Aquiles es el tendón más grueso y fuerte del cuerpo, es la extensión tendinosa de los músculos: gastrocnemios, sóleo y plantar delgado hasta insertarse en la zona central de la superficie posterior del calcáneo. Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a estas roturas son el sexo masculino y el tratamiento con corticoides y fluorquinolonas. El diagnóstico es clínico, está basado principalmente en la palpación de un hueco en la zona de inserción del tendón, a nivel del talón, y en la presencia de un test de Thompson positivo. Cuando el diagnóstico clínico no es claro, se recomienda solicitar una ecografía.

El tratamiento puede ser ortopédico con una inmovilización en equino del tobillo o quirúrgico, mediante cirugía convencional o técnicas mínimamente invasivas. Tradicionalmente se ha establecido que el tratamiento ortopédico se restrinja a pacientes ancianos y con comorbilidades, sin embargo, en la actualidad, se está demostrando que se obtienen resultados similares en pacientes que han seguido un tratamiento ortopédico funcional y aquellos que han recibido tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: rotura del tendón de Aquiles, tratamiento, cirugía mínimamente invasiva, tratamiento ortopédico funcional

Abstract

The Achilles tendon is the thickest and strongest tendon in the body, it is the tendon extension of the muscles: gastrocnemius, soleus and thin plantar until it inserts in the central area of the posterior surface of the calcaneus. The risk factors most frequently associated with these ruptures are male sex and treatment with corticosteroids and fluoroquinolones. The diagnosis is clinical, it is based mainly on palpation of a gap in the area of insertion of the tendon, at the level of the heel, and the presence of a positive Thompson test. When the clinical diagnosis is unclear, it is recommended to request an ultrasound test.

Treatment can be orthopedic or surgical, using conventional surgery or minimally invasive techniques. Traditionally, orthopedic treatment has been restricted to elderly people and comorbid patients, however, nowadays, similar results are being shown to be obtained in patients who have followed functional orthopedic treatment and those who have received surgical treatment.

Keywords: Achilles tendon rupture, treatment, minimally invasive surgery, functional orthopedic treatment

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El tendón de Aquiles es el tendón más grueso y fuerte del cuerpo, es la extensión tendinosa de los músculos: gastrocnemios, sóleo y plantar delgado hasta insertarse en la zona central de la superficie posterior del calcáneo. Está cubierto por el paratenon cuya función es mejorar la función de deslizamiento del tendón durante la actividad dinámica y proporcionar soporte vascular. Recibe vascularización de la arteria tibial posterior(1,2)

La localización habitual de las roturas es a 3-6 centímetros de la tuberosidad del calcáneo, zona con peor vascularización(1,3).

Es una patología que afecta con mayor frecuencia a varones entre los 20 y 50 años. Las lesiones agudas suelen ocurrir durante la realización de ejercicio físico y tienen máximo pico de incidencia en deportistas no profesionales entre los 30 y 40 años de edad(1,4).

El mecanismo de lesión suele asociarse con estrés mecánico en un tendón degenerado. Suele producirse durante la realización de actividades deportivas que implican correr y saltar. Está relacionado con la dorsiflexión brusca e inesperada del tobillo y pie partiendo de una posición de flexión plantar activa con la rodilla en extensión o con la flexión plantar forzada partiendo de bipedestación(1,2).

Los factores de riesgo relacionados con la rotura del tendón de Aquiles pueden ser intrínsecos (predisposición anatómica, incapacidad biomecánica para absorber fuerzas) o extrínsecos (errores en el entrenamiento, factores externos o ambientales)(1,2):

  • Intrínsecos: excesivo valgo/varo del retropié/antepié, obesidad, dismetría, envejecimiento debilidad o disbalance muscular, hiperpronación subtalar, artropatía inflamatoria, tendinosis.
  • Extrínsecos: carrera sobre una superficie no habitual, ejercicio excesivo, estar en tratamiento con algunos fármacos como los corticoides, las fluoquinolonas o algunos antihipertensivos ARA-II (losartán, valsartán).

Se considera que una rotura es aguda cuando desde que se produjo la lesión han pasado menos de seis semanas. El tipo de rotura más frecuente es la completa, que sucede cuando el tendón se rompe en su espesor completo, pero también existen las roturas incompletas que suelen cursar como lesiones crónicas y cuyo diagnóstico es más difícil y suele demorarse ante la presencia de maniobras exploratorias negativas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de este tipo de lesiones es clínico. En la anamnesis del paciente, éste suele relatar una sensación de golpe en la parte posterior de la pierna (¨signo de la pedrada¨) y posteriormente refiere escuchar un chasquido con dolor en el talón y dificultad para la deambulación(1,2).

En la exploración física destacan los siguientes signos y maniobras(1,5):

  • Incapacidad para ponerse de puntillas sobre el pie afecto.
  • Signo del hachazo: se palpa la interrupción del tendón.
  • Maniobra de Thompson: se comprime la masa gemelar y no se produce la flexión plantar del pie. Es una prueba muy fiable, aunque en ocasiones podemos encontrarnos con falsos negativos.
  • Signo de Brunet-Guedj: se coloca al paciente en decúbito prono con los pies colgando por fuera de la camilla, el tobillo queda en flexión dorsal en relación con el sano.
  • Test de Matles: se coloca al paciente en decúbito prono y se solicita al paciente que flexione la rodilla 90º, de esta forma, se hace más evidente la ausencia de flexión plantar del lado afecto.
  • Test de la aguja (prueba de O´Brien): se clava una aguja intramusular en el cabo proximal y se hace dorsiflexion pasiva del pie, como existe discontinuidad del tendón, la aguja no se mueve.

A pesar de que el diagnóstico de esta patología sea clínico, la prueba complementaria más solicitada para realizar su diagnóstico es la ecografía. La prueba más sensible para detectar estas lesiones es la resonancia magnética, aunque no suele ser necesaria para el diagnóstico(5).

TRATAMIENTO

El tratamiento de las roturas del tendón de Aquiles es actualmente controvertido. Recientemente, se han demostrado resultados satisfactorios tanto en pacientes que han seguido tratamiento conservador como quirúrgico(1,3,6).

Tratamiento ortopédico

En términos generales el tratamiento ortopédico se ofrece a pacientes sedentarios, frágiles y en aquellos casos en los que el paciente opte por dicho tratamiento.

Los defensores del tratamiento conservador abogan que la aposición del tendón conseguida mediante la flexión plantar del pie es suficiente para la curación de la rotura del tendón. De esta forma, se evitan las posibles complicaciones de la cirugía(7).

El tratamiento ortopédico clásico consiste en colocar una férula de yeso suropédica con el pie en 20º de flexión plantar durante un mínimo de seis semanas. La tasa de re-ruptura con este método se sitúa en torno al 12-20%(1,7).

El tratamiento ortopédico funcional se basa en la movilización activa y controlada de forma precoz, para ello, se mantiene la inmovilización clásica con yeso durante dos semanas y posteriormente se coloca una ortesis CAM-Walker permitiendo la carga y el inicio precoz del tratamiento fisioterápico. Con el tratamiento funcional se reduce la tasa de re-ruptura del tratamiento conservador clásico, pero sigue siendo ligeramente superior a la tasa de re-ruptura del tratamiento quirúrgico. A corto plazo, el periodo de recuperación de la movilidad y vuelta al trabajo es mayor con el tratamiento conservador, pero no se han encontrado diferencias a largo plazo respecto a la movilidad del tobillo, la fuerza, el perímetro de la pantorrilla o el resultado funcional(6,7).

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una reparación directa mediante una tenorrafia. La mejor vía de abordaje es la paratendinosa medial ya que evita la lesión del nervio sural, que se localiza en el lado lateral del tendón y evita realizar el abordaje directamente sobre el tendón ya que la zona de peor vascularización cutánea es la localizada centralmente sobre el tendón. En torno a un 15% de los pacientes sufren problemas menores en relación con la piel de la herida quirúrgica. Un 5-10% de pacientes sufren complicaciones como infección de planos profundos, necrosis cutánea, necrosis tendinosa o aparición de fístula y menos de un 3% de los pacientes sufren la re-rerotura del tendón(1,7–9).

El tratamiento quirúrgico permite una reincorporación laboral o deportiva más rápida, mayor fuerza de flexión plantar y una ligera menor tasa de re-roturas(1,3).

Las siguientes situaciones se consideran contraindicaciones relativas del tratamiento quirúrgico: diabetes, neuropatías, inmunosupresión, pacientes mayores de 65 años, tabaquismo, pacientes sedentarios, pacientes con un IMC>30, enfermedades vasculares periféricas o enfermedades dermatológicas locales o sistémicas(1,9).

Existen diferentes técnicas de suturas termino-terminales (Bunnell, Kessler, McLauglin, Elstrom y Krackow). Actualmente, las más recomendadas son las suturas de Kessler modificado o la de Krackow ya que son las que estrangulan el tejido en menor medida y proporcionan mayor fuerza de tracción. Siempre se debe suturar el peritenon para evitar adherencias y favorecer un adecuado aporte vascular(1).

En aquellos casos en los que el tendón esté muy deteriorado, se puede reforzar la sutura mediante diferentes técnicas. No es habitual utilizar estas técnicas en roturas agudas(1).

  • Técnica de Lynn: consiste en crear una membrana con el tendón plantar delgado y con ella cubrir la sutura
  • Técnica de Christiansen: consiste en utilizar un colgajo aponeurótico gemelar de base rectangular de 2.5cm de ancho y 8-9cm de largo, despegándolo de la masa muscular hasta llegar a 2 cm por encima de la rotura, el colgajo se gira 180º y se sutura sobre el cabo distal y sobre sí mismo.
  • Técnica de Christiansen modificada por Silfverskiold: consiste en realizar un colgajo en ¨V¨ invertida en lugar de rectangular.
  • Técnica de Christiansen modificada por Lindholm: consiste en realizar dos colgajos de aponeurosis que se suturan (volteando el colgajo) al cabo distal y sobre la reparación tendinosa (en lugar de un colgajo central único). Es una de las técnicas más utilizadas en la actualidad.

Actualmente se están desarrollando técnicas mínimamente invasivas que tienen como objetivo evitar las complicaciones de la herida quirúrgica. La posible complicación de estas técnicas está relacionada con el daño del nervio sural, que discurre lateral al tendón de Aquiles, siendo una complicación poco frecuente. Con estas técnicas se consiguen resultados funcionales similares a los de la cirugía clásica, pero con menor tasa de complicaciones cutáneas y similares tasas de re-roturas(1,8).

  • Sutura percutánea. Técnica de Ma y Griffith: consiste en realizar pequeñas incisiones para introducir una aguja enhebrada con la sutura no reabsorbible y dar puntos cruzados en el cabo proximal del tendón, posteriormente pasarla por el cabo distal y anudarla.
  • Sutura percutánea combinada con un abordaje limitado: cosiste en realizar una exposición limitada de la zona de la rotura combinada con una sutura percutánea.
  • Tendoscopia

Tras el tratamiento quirúrgico está indicada la inmovilización del tobillo con 20º de flexión plantar para disminuir la tensión a nivel de la tenorrafia y proteger la sutura. Se recomienda mantener la inmovilización durante 4-6 semanas, aunque en la actualidad se está tendiendo a reducir este periodo de inmovilización para adelantar la rehabilitación(1).

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico y conservador son equivalentes en relación a la tasa de re-roturas, el rango de movimiento del tobillo, la circunferencia de la pantorrilla y el resultado funcional siempre y cuando se lleve a cabo un tratamiento ortopédico funcional basado en la movilidad precoz del tobillo y la carga progresiva de la extremidad afecta. Sin embargo, si se compara el tratamiento quirúrgico con el tratamiento ortopédico clásico, el tratamiento quirúrgico obtiene menor tasa de re-rotura. A pesar de los buenos resultados tras el tratamiento de estas lesiones, algunos pacientes no logran alcanzar el nivel deportivo previo a la lesión, aunque sí unas capacidades funcionales suficientes para actividades físicas básicas y las actividades diarias.

La decisión en relación al tratamiento debe ser una decisión que tenga en cuenta globalmente al paciente, tanto su estado de salud como su actividad laboral y deportiva. Se recomienda explicar al paciente las alternativas terapéuticas para que éste también participe en la toma de decisiones.

BIBLIOGRAFÍA

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