Embolismo de líquido amniótico
Autora principal: Cristina Andrés Alcoceba
Vol. XVIII; nº 3; 138
Amniotic fluid embolism
Fecha de recepción: 16/11/2022
Fecha de aceptación: 30/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 138
Autores: Andrés Alcoceba, Cristina. Caballero Martínez, Isabel. Lecumberri Martínez, Elsa. Chapela Antepazo, Alberto.
Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
RESUMEN
El embolismo de líquido amniótico es uno de los trastornos más peligrosos del embarazo y una de las principales causas de mortalidad materna intraparto en todo el mundo. Se produce cuando el líquido amniótico o material fetal entran en la circulación materna. Suele ocurrir durante el proceso de parto aunque a veces ocurre en el postparto inmediato.
Se produce de forma súbita y repentina; pudiendo provocar complicaciones graves tanto para la madre como para el feto. Por todo esto es fundamental identificar de forma rápida y objetiva los signos y síntomas que pueden aparecer.
La estrategia clave de tratamiento es de soporte vital, tanto ventilatorio como hemodinámico. Para conseguir la supervivencia de la madre y del feto es primordial iniciar el tratamiento de forma rápida y efectiva.
Palabras clave: embolia de líquido amniótico, embarazo, coagulopatía, parto, tratamiento, manejo.
ABSTRACT
Amniotic fluid embolism is one of the most dangerous disorders of pregnancy and one of the leading causes of intrapartum maternal mortality worldwide. It occurs when amniotic fluid or fetal material enters the maternal circulation. It usually occurs during the birth process, although it sometimes occurs in the immediate postpartum period.
It occurs suddenly and suddenly; It can cause serious complications for both the mother and the fetus. For all this, it is essential to quickly and objectively identify the signs and symptoms that may appear.
The key treatment strategy is life support, both ventilatory and hemodynamic. To achieve the survival of the mother and the fetus, it is essential to start treatment quickly and effectively.
Keywords: amniotic fluid embolism, pregnancy, coagulopathy, birth, treatment, management.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El embolismo de líquido amniótico (ELA) es un trastorno grave y poco frecuente, y además inevitable e impredecible. Es considerado una emergencia obstétrica que se presente de manera abrupta y súbita; originando una complicación grave y potencialmente mortal. Ocurre cuando el líquido amniótico u otros materiales fetales se introducen en el torrente sanguíneo de la madre; iniciándose con un proceso de disnea o colapso cardiovascular y pudiendo llegar a causar un shock cardiovascular, hipotensión, hipoxemia y coagulación intravascular diseminada (CID).
Es más frecuente que ocurra durante el parto, aunque también puede ocurrir en el postparto inmediato. Esta complicación es una de las principales causas de mortalidad materna intraparto en todo el mundo.
En la actualidad su verdadera incidencia es desconocida pero tras la revisión de numerosa bibliografía se puede decir que varía entre 1 de cada 8.000 y 1 de cada 83.000 partos. En el caso de la mortalidad materna se sitúa entre el 61 y el 86%. El 85% de los supervivientes tendrán daños neurológicos permanentes. La mortalidad neonatal oscila en el 70%. Si el feto está vivo en el momento de la ELA, cerca del 70% sobreviven al parto, pero el 50% de los neonatos que sobreviven tendrán secuelas neurológicas.
La embolia de líquido amniótico es difícil de diagnosticar. Ante la mínima sospecha es fundamental una rápida actuación y poner tratamiento urgente para evitar complicaciones maternas y fetales. El poco conocimiento de su fisiopatología hemodinámica hace que su pronóstico sea nefasto para el binomio madre-feto. La mejor estrategia para poder reducir la morbilidad y mortalidad maternofetal es una rápida identificación de los signos y síntomas clínicos de esta patología.
En los diferentes estudios analizados se ha visto que este trastorno podría estar asociado a ciertas patologías como son la ruptura uterina, la placenta previa y el trabajo de parto dificultoso asociado a partos de multíparas.
OBJETIVOS
- Actualizar los conocimientos clínicos de la embolia de líquido amniótico.
- Conocer los criterios diagnósticos de este trastorno.
- Identificar factores de riesgo en las embarazadas.
- Identificar signos y síntomas de forma temprana y aprender el manejo adecuado de esta situación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la elaboración de este artículo se han realizado diversas búsquedas bibliográficas en distintas bases de datos nacionales e internacionales, como son Up to Date, Cuiden, Pubmed, Biblioteca Cochrane Plus, entre otras. Se han utilizado las palabras clave “embolismo/embolism”, “líquido amniótico/ amniotic fluid”, “embarazo/ pregnancy”, “parto/ birth”, “tratamiento/ treatment” y “manejo/ management”. También han sido utilizadas algunas revistas especializadas en Obstetricia y Ginecología tanto nacionales como internacionales. Finalmente para el buen desarrollo de este artículo se ha seleccionado la información más actualizada y relevante en la materia.
RESULTADOS
Fisiopatología
El conocimiento del que disponemos sobre el mecanismo por el que se produce este síndrome es todavía muy pobre y nada exacto. Sí que sabemos que para que se produzca es necesario que haya al mismo tiempo una ruptura de las membranas ovulares y de los vasos uterinos; para permitir el paso del líquido amniótico y demás materiales fetales a la circulación materna.
Cuando esto se produce, el líquido amniótico llega hasta los pulmones de la gestante pudiendo causar una elevación súbita de la presión pulmonar. Todo esto origina un fallo ventricular derecho, el cual es objetivado en este trastorno. Este fallo ventricular derecho podría derivar en un fallo ventricular izquierdo e hipotensión sistémica, ocasionando problemas en el miocardio. Seguido a esto se podría producir la activación de la cascada de coagulación dando lugar a una coagulación intravascular diseminada (CID) y a un daño multiorgánico.
Síntomas
La embolia de líquido amniótico se produce de forma súbita y repentina; por lo que es fundamental identificar de forma rápida y objetiva los signos y síntomas que pueden aparecer.
Los principales síntomas del ELA son: hipoxia, hipotensión, alteración del estado mental (ansiedad o sensación de fatalidad) y coagulación intravascular diseminada (CID).
Otros síntomas frecuentes son: dificultad para respirar, agitación, escalofríos, fallo repentino del corazón (colapso cardiovascular), sangrado uterino, edema pulmonar, convulsiones, pérdida del conocimiento, edema pulmonar, confusión, fiebre, cefalea, frecuencia cardiaca acelerada, náuseas, vómitos y sufrimiento fetal.
Causas
La embolia de líquido amniótico se produce cuando el líquido amniótico o el material fetal ingresan en el torrente sanguíneo de la madre. Una causa probable es una ruptura en la barrera placentaria, por ejemplo, por un trauma.
Cuando se produce esta ruptura, se produce una liberación de productos por parte del sistema inmunitario que causan una reacción inflamatoria, produciendo una activación anormal de la coagulación en los pulmones y vasos sanguíneos de la gestante. Esto da lugar a un trastorno conocido como coagulación intravascular diseminada (CID), un grave trastorno en la coagulación sanguínea de la madre.
Factores de riesgo
Debido a la poca frecuencia del ELA se hace complicado identificar los factores de riesgo para se produzca el mismo. Aunque tras la revisión de la bibliografía sí que se han descrito varios factores que podrían aumentar el riesgo de padecer dicho trastorno.
Entre estos factores encontramos por un lado factores relacionados con la madre como son la edad materna avanzada y la multiparidad; por otro lado factores fetales como el sexo masculino y por último factores relacionados con la misma gestación y el proceso de parto como traumatismos, preeclampsia, gestaciones prolongadas, polihidramnios, partos instrumentados o cesáreas, partos inducidos y problemas con la placenta (placenta previa o desprendimiento placentario).
Diagnóstico
El diagnóstico tiene un carácter clínico y es de exclusión, teniendo que descartar todas las otras patologías posibles. En la actualidad, la mala noticia es que existe ninguna prueba específica de laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico. El diagnóstico definitivo se confirma post mórtem por la presencia de células o elementos fetales en los vasos pulmonares de la madre. Existen algunos marcadores serológicos que pueden ser útiles para la confirmación, estos son los anticuerpos monoclonales TKAH-2, el zinc coproporfirina, la triptasa, la proteína fijadora-1 del factor de crecimiento insulínico, los valores bajos de complemento y la histamina urinaria. Estos marcadores los encontramos en orina y en líquido amniótico.
Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden causar hemorragias uterinas y coagulopatías; como son las laceraciones del tracto genitourinario, la atonía uterina y la retención de placenta. Otras causas son el infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, reacción anafiláctica, shock séptico o sobredosis de anestesia.
Tratamiento
Ante la urgencia en la que nos encontramos es de vital importancia iniciar de forma rápida y efectiva el tratamiento. Éste debe ir dirigido a mantener el gasto ventricular izquierdo.
Es fundamental iniciar inmediatamente la reanimación cardiorrespiratoria (RCP), teniendo en cuenta el desplazamiento del útero a la izquierda durante las maniobras con el objetivo de favorecer el retorno venoso al corazón. Debemos de realizar una RCP de alta calidad para conseguir una correcta perfusión de oxígeno para la madre y el feto.
Simultáneamente se realizará la ventilación pulmonar, administrando oxígeno suplementario y, si está inconsciente, se realizará una intubación endotraqueal y ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Si aún no se ha producido el parto, se extraerá el feto a la mayor brevedad posible tras la reanimación. Cuando se produce el shock es fundamental mantener el volumen circulante y el gasto cardíaco.
El embolismo se puede producir sin hemorragia, con o sin factores de riesgo para CID, o con hemorragia. Si existe hemorragia activa es fundamental un rápido control de la misma, iniciando el tratamiento con fluidos y una trasfusión masiva de sangre. Por otro lado y no menos importante hay que corregir la coagulopatía que puede producir este trastorno.
Si tras la reanimación cardiopulmonar la paciente sigue hipotensa se pueden utilizar medicamentos vasopresores; añadiendo a éstos los inotrópicos en caso de producirse un shock cardiogénico.
En las mujeres que se encuentran hemodinámicamente estables, el tratamiento está basado en proporcionar soporte ventilatorio y hemodinámico, con el fin de prevenir posibles complicaciones.
Cuando este trastorno se produce previo al nacimiento del feto, la inducción del mismo puede favorecer la reanimación maternal. El parto se deberá efectuar de forma inminente siempre que se produzca en embarazados de más de 23 semanas de gestación.
Manejo
La embolia de líquido amniótico es considerada como una enfermedad muy letal. La mayoría de las muertes se dan en las horas siguientes a la aparición de este síndrome; y muy pocas pacientes sobreviven al mismo.
El manejo debe ir enfocado fundamentalmente en la reanimación; consiguiendo el control de la vía aérea y el mantenimiento de los signos vitales. Para ello es vital un rápido reconocimiento de los signos de alarma y así poder realizar un diagnóstico de sospecha lo más temprano posible y poner en marcha un tratamiento multidisciplinar.
El diagnóstico de este trastorno es bastante impreciso ya que los signos y síntomas pueden variar en las distintas situaciones. En algunas ocasiones las pacientes refieren disnea y dolor torácico acompañado de cianosis. Otras veces se presenta como una anafilaxia o similar a un choque séptico. Uno de los signos más frecuentes que encontramos es la coagulación intravascular.
Hay diversas propuestas de tratamientos aunque ninguna milagrosa para tratar este síndrome. En los distintos estudios se ha visto el uso de esteroides, heparina, epinefrina; incluso la colocación de un bypass cardiopulmonar para prevenir el fallo ventricular izquierdo producido por la vasoconstricción pulmonar.
Complicaciones
La embolia de líquido amniótico puede causar complicaciones graves para la embarazada y para el bebé. Una de ellas es la lesión cerebral producida por la reducción de oxígeno en sangre; pudiendo llegar a un daño neurológico grave o incluso la muerte cerebral.
Las gestantes que sobreviven a este trastorno requieren de ingresos prolongados en el hospital y con frecuencia estos ingresos se realizan en la unidad de cuidados intensivos.
Las complicaciones más graves e irreversibles son la muerte materna y fetal. Es el resultado nefasto que puede llegar a ocasionar este síndrome.
Pronóstico
En los estudios más antiguos se ha visto una mortalidad materna por ELA de hasta un 90%; pero en los más recientes se ve como esa cifra baja a un 50% y en líneas generales se centra en un 20%. Estas cifras pueden variar en función de la rapidez en la detección de los signos y en la realización de un diagnóstico de forma precoz.
Se ve que el pronóstico puede estar asociado a la gravedad de la enfermedad y la presencia o no de parada cardiorespiratoria. La mayoría de las muertes se deben a un shock cardiogénico o paro cardiaco, donde se produce hipoxemia y daño neurológico.
En los casos en los que el ELA se da previo al nacimiento del feto, la mortalidad neonatal se estima entre el 20 y el 60%. El pronóstico de este recién nacido es directamente proporcional al tiempo transcurrido desde el colapso cardiorespiratorio materno y el nacimiento del mismo, el cual no debe ser mayor a 4 minutos. En los casos que se acompañan de CID, el daño presentado depende de la edad gestacional y la función placentaria.
CONCLUSIÓN
La embolia de líquido amniótico se considera una complicación rara e infrecuente en el embarazo pero altamente letal. Se ha visto como en los últimos años tanto la mortalidad materna como neonatal se ha reducido de forma exponencial; gracias sobre todo a la rápida identificación de los signos de alarma y a la mejoría en la reanimación y cuidados multidisciplinares.
Se relaciona su aparición a factores de riesgo obstétricos como partos dificultosos o problemas con la placenta; y factores maternos como la edad avanzada y la multiparidad, entre otros.
El diagnóstico de este síndrome es de sospecha y no es definitivo ya que se basa en la identificación de signos clínicos y a menudo suele ser de exclusión. La triada clínica clásica de este trastorno suele ser la parada cardiorespiratoria, la hemorragia por coagulación intravascular diseminada y la hipotensión con edema pulmonar.
El tratamiento se basa en la reanimación con un soporte ventilatorio y hemodinámico correcto. Para una obtención de resultados favorables es fundamental la rapidez en la identificación de los signos o alto índice de sospecha y la puesta en marcha de estas medidas de soporte.
En la actualidad seguimos sin tener estudios o pruebas clínicas que puedan confirmar el diagnóstico. Debido a esto es fundamental que los profesionales sanitarios dedicados a este campo tengan consciencia de este tema y estén bien formados para la rápida identificación de los signos de alerta y así poder realizar un diagnóstico lo más rápido posible y reducir las complicaciones y la morbimortalidad materna y fetal.
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