Inicio > Ginecología y Obstetricia > Rotura prematura de membranas en gestantes a término

Rotura prematura de membranas en gestantes a término

Rotura prematura de membranas en gestantes a término

Autora principal: Luisa Rus Jódar

Vol. XV; nº 10; 391

Use of antibiotics in premature rupture of membranes at term pregnant women

Fecha de recepción: 20/03/2020

Fecha de aceptación: 21/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 391

Autores:

LUISA RUS JÓDAR (Enfermera especialista en obstétrico-ginecológica -Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, España).

PATRICIA LIZA GÓMEZ DÁVILA (Enfermera especialista en obstétrico-ginecológica – Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, España).

MARTA ZAMORANO AGUSTIN (Enfermera especialista en obstétrico-ginecológica – Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, España).

ANA MARÍA SÁNCHEZ ADRIÁN (Enfermera especialista en obstétrico-ginecológica – Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, España).

RESUMEN

La rotura prematura de membranas (RPM) es la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes de que se inicie el trabajo de parto. Según a la edad gestacional a la que se produzca se dividen en RPM pretérmino (< 37 semanas de gestación) o RPM a término (>37 semanas de gestación.

Está rotura prematura de membranas antes del inicio del parto puede causar complicaciones tanto maternas como fetales.

Es habitual el uso profiláctico de antibióticos en la práctica clínica para el manejo de la rotura de bolsa a término.

PALABRAS CLAVE:

Embarazo, membranas fetales, rotura prematura, infección neonatal, antibióticos.

ABSTRACT

The premature rupture of membranes is the loss of integrity of the ovular membranes before labor begins. Depending on the gestational age at which it occurs they are divided into: premature rupture of membranes preterm (< 37 gestation weeks) or premature rupture of membranes at term (> 37 gestation weeks).

The premature rupture of membranes before labor begins can cause both maternal and fetal complications.

Prophylactic use of antibiotics is common in clinical practice for the management of premature rupture of membranes at term.

KEYWORDS:

Pregnant, fetal membranes, premature rupture, neonatal infection, antibiotics.

INTRODUCCIÓN

La rotura prematura de membranas (RPM) es la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes de que se inicie el trabajo de parto1. Se divide, según la edad gestacional a la que se produce en:

  • Gestación pretérmino< 37 semanas: aparece entre el 2-4% de los embarazos.
  • Gestación a término > 37 semanas: es lo más frecuente, se da en torno al 8% de los embarazos. En la mayoría de las ocasiones se desencadenará el parto de manera espontánea en las siguientes 24-48 horas2.

La amniorexis espontánea se puede producir en distintos momentos3:

  • Prematura: se produce antes de que se inicie el trabajo de parto.
  • Precoz: a lo largo del período de dilatación.
  • Tempestiva: ocurre durante el expulsivo.
  • Tardía: se produce mucho más tarde, cuando se deja evolucionar un parto y no se interviene.

Entre las causas fisiopatológicas de una rotura prematura de membranas podemos encontrar las siguientes4:

  • Una disminución de la resistencia de la bolsa amniótica: la bolsa está formada por dos capas: el corión y el amnios.  Estas dos capas tienen la capacidad de deslizarse una sobre la otra. La acción de enzimas proteolíticas, elastasas y coligenasas puede debilitar su resistencia. Esta actividad de las enzimas se puede ver influenciada por4:
  1. Tabaco: en las mujeres que fuman se produce un aumento de la actividad proteolítica y una disminución de los inhibidores proteolíticos.
  2. Infecciones: las bacterias tienen capacidad de destruir el colágeno.
  3. Relaciones sexuales: enzimas“collagen-like” y las prostaglandinas estimulan la actividad proteolítica con el mismo efecto que las infecciones.
  4. Carencias nutricionales.
  5. Aumento de los niveles de hexosamina en el amnios.
  • Aumento de la presión intramniótica: la Ley de Laplace se define como la relación entre la presión intraamniótica y la tensión de las membranas. Esta tensión es proporcional a la presión intrauterina y al cuadrado del radio de la esfera (T = P x r2), por lo que un pequeño aumento del radio provoca grandes incrementos de la tensión, que es una de los factores más importante para la que se produzca una RPM4.
  • Traumatismos sobre la bolsa amniótica: externos como a través de un tacto vaginal, amnioscopia e internos4.

Hemos decidido realizar esta revisión de la bibliografía porque es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias de maternidad y como matronas es importante realizar un correcto diagnóstico y manejo de esta situación.

OBJETIVOS

Objetivo general:

  • Describir la situación actual ante la detección, el manejo y el tratamiento de la rotura prematura de membranas en gestantes a término.

Objetivos específicos:

  • Enumerar las causas y los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas.
  • Describir las medidas preventivas para evitar complicaciones en la rotura prematura de membranas
  • Describir las recomendaciones sobre el manejo de la rotura prematura de membranas:

diagnóstico y diferentes tratamientos.

MATERIAL Y MÉTODOS 

El modelo de estudio llevado a cabo ha sido la Revisión de la Literatura científica, la cual consiste en obtener y consultar la bibliografía para un análisis de los conocimientos científicos sobre nuestra pregunta de investigación. Hemos elegido esta modalidad por ser la que mejor se ajusta a nuestros objetivos.

En primer lugarse ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos (Pubmed, Scielo, CUIDENplus y Cochrane Library), seguida de una lectura crítica de los resúmenes y posterior elección de los artículos.

Las palabras clave o descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) que se han empleado en las diferentes búsquedas de las bases de datos indicadas anteriormente, han sido: «embarazo», «membranas fetales», «rotura prematura», «infección neonatal», «antibióticos».

En cada una de las búsquedas se han aplicado una serie de filtros antes de ejecutarlas, para acotar el número de artículos y hacer una búsqueda más específica: antigüedad de 10 años (de 2009 a 2019) e idioma (español e inglés).

RESULTADOS

La rotura prematura de membranas a término es una situación bastante frecuente en las gestantes, en la gran mayoría de las ocasiones el diagnóstico se basa en la visualización de la pérdida de líquido amniótico a través de la vagina5,6.

En aquellos casos, en los que no está clara la pérdida de líquido se pueden realizar las siguientes pruebas6:

  • Exploración: a través de un espéculo se puede observar la pérdida de líquido amniótico. En otras ocasiones es necesario realizar la maniobra de valsalva para que sea más evidente.
  • Test de Nitrazina: consiste en medir el pH vaginal, colocando una tira reactiva en el fondo de saco vaginal posterior, el cual virará de amarillo- anaranjado a azul oscuro en el medio alcalino. El líquido amniótico es alcalino (pH > 6,5), mientras que el pH vaginal normal es ácido (pH 3.4-5.5).
  • Cristalización del flujo vaginal: Al dejar sobre un portaobjetos el fluido vaginal y se observa al microscopio, podemos observar la cristalización en «hojas de helecho» en caso de que se trate de líquido amniótico.
  • Colocación de un paño estéril para comprobar que tras un tiempo deambulando se pierde líquido amniótico.
  • Ecografía: presencia de oligoamnios, cuando no existía previamente, aunque con la bibliografía estudiada, se concluye que es una prueba poco específica y no concluyente.
  • Pruebas bioquímicas:
    • Insulin-likegrowth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (Actim PROM test, Amioquick): es la proteína que se sintetiza en el hígado del feto y en la decidua.
    • Placentalalpha microglobulin-1 (PAMG-1) (AmniSure): proteína sintetizada por la decidua placentaria.

Las dos proteínas tienen una concentración en líquido amniótico de 100 a 1000 veces superior a la concentración que podemos encontrar en el flujo vaginal.

Además, presentan una sensibilidad en torno al 99% y una especificidad entre el 88-100%, por lo que pueden ser utilizadas cuando no se tiene un diagnóstico claro6.

Tras el diagnóstico de la RPM en la gestante se valoran los siguientes aspectos por parte de la matrona5,7:

  • Revisar historia clínica para averiguar la edad gestacional, por fecha de la última regla (FUR) oecografía y formula obstétrica.
  • Antecedentes personales.
  • Averiguar sobre alergias.
  • Toma de constantes: tensión arterial, temperatura y frecuencia cardíaca.
  • Exploración cervical, a través del test de Bishop que mide la dilatación, acortamiento, consistencia, posición y altura de la presentación en la pelvis.
  • Resultado del cultivo vagino-rectal (estreptococo agalactiae).
  • Realización de registro cardiotográfico (RCTG): valorar si presenta dinámica uterina.
  • Valoración del color del líquido amniótico: claro, meconial o hemático.
  • En algunos centros hospitalarios se le ofrece a la gestante de bajo riesgo y sin dinámica uterina la posibilidad de una RPM ambulatoria. Se le entrega un consentimiento informado y se le explican los signos de alarma por los que debe acudir de nuevo al hospital.

La rotura prematura de membranas puede causar varias complicaciones tanto en la madre, como en el feto, siendo más graves cuanto más temprana es la rotura de la bolsa amniótica.

Dentro de las complicaciones maternas más frecuentes encontramos5:

  • Corioamnionitis clínica (13-60%)
  • Infección posparto (2-13%)
  • Desprendimiento prematuro de placenta (4-12%)

A nivel neonatal, las complicaciones más frecuentes que se han descrito son5:

  • Riesgo aumentado de dificultad respiratorio (es la complicación más frecuente).
  • Sepsis neonatal
  • Hemorragia intraventricular
  • Enterocolitis necrotizante
  • Mayor compromiso neurológico
  • Mayor riesgo de compresión de cordón.

Para evitar este tipo de complicaciones, se recomienda realizar una profilaxis antibiótica a la gestante con RPM5,8:

  1. Si SGB positivo se inicia siempre profilaxis antibiótica al ingreso, pero se debe diferenciar:
    • Si la gestante presenta dinámica uterina (DU): se inicia Penicilina 5 millones por vía intravenosa (IV) y se continua con 2,5 millones cada 4 horas hasta el parto o también se puede realizar la profilaxis con Ampicilina 2 gr IV, continuando cada 4 horas con Ampicilina 1 gr hasta parto.
    • Si no presenta DU: se administra amoxicilina – clavulánico 1 gr cada 6 horas

Si la gestante presenta alergia a estos antibióticos se sustituyen por:

-Clindamicina 900 mg cada 8 horas IV (si sensibilidad o antibiograma confirmada)

– Vancomicina 1 gr cada 12 horas IV (si resistencia o sensibilidad desconocida a la clindamicina).

  1. Si SGB negativo o desconocido: a las 18 horas de la rotura de la bolsa se iniciará profilaxis con Ampicilina 2 gr seguido de 1 gr cada 6 horas.

Según la bibliografía revisada, en una gestante con RPM a término se ha demostrado un beneficio de la maduración y/o inducción frente a una conducta no intervencionista disminuyendo así la tasa de fiebre puerperal, corioamnionitis y de la administración de antibióticos al recién nacido. Pero estas maduraciones y/o inducciones no tuvieron lugar al instante, si no a los 4 días de la rotura de la bolsa5.

Lo más habitual es que en el 70% de las gestantes que rompen la bolsa a término el parto se desencadena de manera natural en las siguientes 24 horas. Por ello, en estas primeras 24 horas se suele mantener una actitud expectante y si no se ha iniciado el trabajo de parto se recomendará la maduración con prostaglandinas o la inducción con oxitocina según las condiciones cervicales que valoramos a través del tacto vaginal5.

CONCLUSIONES

Después de la revisión de todos los estudios, hemos observado que es muy difícil establecer unas claras conclusiones. Hay una gran variabilidad clínica en el manejo de la rotura prematura de membranas a término, tanto en la finalización del parto como en la profilaxis antibiótica.

Lo más recomendable es la valoración de la mujer para iniciar una maduración y/o inducción según las condiciones cervicales de la gestante en las primeras 24 horas de romper la bolsa de líquido amniótico, ya que tiene unos mejores resultados obstétricos y neonatales.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ochoa A, Pérez Dettoma J. Amenaza de parto prematuro: Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis. In Anales del sistema sanitario de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. 2009; 32:105-119.
  1. Doren A, Carvajal J. Alternativas de manejo expectante de la rotura prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos únicos. Revista chilena de obstetricia y ginecología. 2012; 77(3), 225-234.
  1. Palacio M, Kuhnert M, Berger R, et al. Meta-analysis of studies on biochemica lmarker tests for the diagnosis of premature rupture of membranes: comparison of performance indexes. BMC pregnancy and childbirth. 2014;14:183.
  1. Barón JV. Fisiopatología de la ruptura prematura de membranas y marcadores. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2013; 70(607): 543-549.
  1. Sociedad Espanola de Ginecologia y Obstetricia. Rotura prematura de membranas. Recomendaciones españolas revisadas 2012. Protocolos SEGO. 2012. Accesible en prosego.es.
  1. Martínez JJR, López JAS, López RA, Iglesias JL. Comparación entre dos pruebas diagnósticas de rotura prematura de membranas. Ginecol Obstet Mex. 2012; 80(3): 195200.
  1. Lugones Botell M, Ramírez Bermúdez M. Rotura prematura de membranas, aspectos de interés para la atención primaria de salud. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2010; 26(4): 682-693.
  2. Salgado DAN, Rojas VE. Ruptura prematura de membranas y sepsis en recién nacidos de término. Revista Mexicana. 2009; 76(5).