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Hematoma subdural, descripción de un caso

Hematoma subdural, descripción de un caso

Autor principal: José Alberto Sánchez Ortega

Vol. XV; nº 10; 392

Subdural hematoma, description of a case

Fecha de recepción: 19/03/2020

Fecha de aceptación: 21/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 392

Autores:

  1. José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. SCS, España.
  2. Montserrat Díaz Mayán. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria, España.
  3. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria, España.
  4. Patricia Peteiro Álvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria, España.
  5. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria, España.
  6. Daniela González Armas. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria, España.
  7. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria, España.

Resumen

El hematoma subdural (HSD) supone la presencia de sangre en el espacio subdural, que se sitúa entre las 2 membranas que envuelven el cerebro, la aracnoides y la duramadre. Según el tiempo de evolución de los síntomas, puede ser agudo, subagudo y crónico 16 . El hematoma subdural agudo, es la forma más grave, habitualmente suele ser causado por un traumatismo craneoencefálico grave, y los síntomas se inician de inmediato.  El hematoma subdural crónico suele ser debido a lesiones de menor gravedad en la cabeza, que pueden originar un sangrado gradual y lento. Los síntomas pueden aparecer semanas o meses más tarde 1. Son más habituales en pacientes de edad avanzada, que se caen con mayor facilidad y se golpean la cabeza. Los hematomas subdurales  agudos pueden ser muy diversos en su presentación clínica, y se pueden presentar de forma asintomática, con cefaleas, con déficits focales a nivel ipsi o contralateral, con existencia de crisis epilépticas o con modificación en el nivel de conciencia, vómitos, etc. En la forma crónica lo más habitual es que se produzca un déficit o deterioro intelectual de forma progresiva (fallos en la memoria, en la orientación,…), alteración en la deambulación y que se origine incontinencia de esfínteres 17. La prueba diagnóstica más útil es el TAC craneal, donde se observará una imagen con apariencia de semiluna, entre el cerebro y el hueso. El hematoma subdural generalmente se trata mediante intervención quirúrgica, permitiendo la evacuación de hematoma.

Palabras clave: Hematoma subdural, traumatismo craneoencefálico, tomografía computarizada

Abstract

Subdural hematoma (HSD) assumes the presence of blood in the subdural space, which is located between the 2 membranes that surround the brain, arachnoid and dura. Depending on the time of evolution of the symptoms, it can be acute, subacute and chronic 16 . Acute subdural hematoma is the most severe form, usually caused by severe head trauma, and symptoms begin immediately. Chronic subdural hematoma is usually due to less severe head injuries, which can lead to gradual and slow bleeding. Symptoms may appear weeks or months later 1. They are more common in elderly patients, who fall more easily and hit their heads. Acute subdural hematomas can be very diverse in their clinical presentation, and they can occur asymptomatically, with headaches, with focal deficits at the ipsi or contralateral level, with the existence of epileptic seizures or with modification in the level of consciousness, vomiting, etc. . In the most common chronic form, there is a progressive deficit or intellectual deterioration (failures in memory, orientation, …), disturbance in ambulation and that sphincter incontinence originates 17. The most diagnostic test Useful is the cranial CT scan, where an image with a crescent-like appearance will be seen between the brain and the bone. Subdural hematoma is usually treated by surgical intervention, allowing the evacuation of hematoma.

Keywords:  Subdural hematoma,  head injury, computerized tomography

Descripción del caso

Hombre de 74 años, que acude a urgencias de centro de salud, por caída accidental por escaleras de casa, sin pérdida de consciencia. Refiere mareo, varios vómitos alimenticios e incontinencia urinaria. Antecedentes personales: Sin interés. No tratamiento crónico.

Exploración y pruebas complementarias

TA:235/110 . FC: 80 lpm. SatO2:97 %. Glucemia: 173.

ACP: Normal. Neurológica: Sin focalidad. Cefalohematoma en región parieto temporal izquierda. ECG :RS, sin alteraciones repolarización. Se le trata al paciente con captopril 25 sublingual y se le envía a urgencias hospital para valorar pruebas complementarias. En hospital, persiste no focalidad, se realiza Rx craneal sin alteraciones, se le trata con metoclopramida ev, y se mantiene en observación durante 12 horas. Al persistir, buen estado general, sin focalidad, se envía a domicilio con información de observación de TCE. Tras 8 días, el paciente acude nuevamente a urgencias hospital, refiriendo que desde la caída previa, sufre mareos, inestabilidad, somnolencia, vómitos y sensación de embotamiento. El paciente en este momento, continúa sin focalidad neurológica. Se realiza TAC craneal.

TAC CRANEAL: El estudio muestra hemorragia subaracnoidea a nivel de los surcos de la convexidad parietal alta en el hemisferio izquierdo, adyacente a una pequeña colección de morfología subdural laminar (3 mm), de densidad mixta, sugestivo de hematoma subdural subagudo. Se identifica otro pequeño foco hiperdenso interhemisférico a nivel frontal, compatible también con hemorragia subaracnoidea. Pequeño bultoma epicraneal parietal izquierdo compatible con área de contusión. No se identifican líneas de fractura. El resto del parénquima cerebral muestra una morfología y densitometría dentro la normalidad, con signos incipientes de atrofia cerebral.

Impresión diagnóstica

TCE con hematoma subdural subagudo izquierdo y hemorragia subaracnoidea traumática.

Tratamiento

La evolución del paciente en planta es satisfactoria, tolerando sedestación y deambulación. Leve mareo por lo que se pauta betahistina vo. Ante TAC craneal de control sin complicaciones, con disminución de hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural, se decide alta a su domicilio.

HEMATOMA SUBDURAL

El hematoma subdural (HSD) supone la presencia de sangre en el espacio subdural, que se sitúa entre las 2 membranas que envuelven el cerebro, la aracnoides y la duramadre. Habitualmente este espacio es virtual, ya que las 2 membranas se encuentran muy unidas o juntas. Si ocurre una hemorragia, el espacio subdural se expande con gran facilidad, colapsando el cerebro contiguo. Según el tiempo de evolución de los síntomas, puede ser agudo, subagudo y crónico 16 :

–Agudo: Es la forma más grave, habitualmente suele ser causado por un traumatismo craneoencefálico grave, y los síntomas se inician de inmediato. Generalmente se produce por la ruptura de las venas puentes corticales, que conducen a los senos venosos 2, 3, 4, 5.

-Subagudo: Los signos y síntomas tardan un tiempo en aparecer, en ocasiones días o semanas después de la lesión.

–Crónico: Suele ser debido a lesiones de menor gravedad en la cabeza y se puede originar un sangrado gradual y lento. Los síntomas pueden aparecer semanas o meses más tarde 1. Los hematomas subdurales crónicos son causados por traumatismos craneales de menor intensidad, o de forma reiterada, y son más habituales en pacientes de edad avanzada, que se caen con mayor facilidad y se golpean la cabeza. En ocasiones, algunos hematomas aparecen sin una causa definida 7. Según la causa precipitante, los hematomas subdurales pueden ser de origen traumático o espontáneos ( pacientes tratados con anticoagulantes, rotura de aneurisma cerebrales, etc) 16,18,19,20 .

Clínica

Los hematomas subdurales  agudos pueden ser muy diversos en su presentación clínica, y se pueden presentar de forma asintomática, con cefaleas, con déficits focales a nivel ipsi o contralateral, con existencia de crisis epilépticas o con modificación en el nivel de conciencia. También pueden cursar con mareo, náuseas o vómitos, falta de coordinación, con debilidad en brazos, piernas o cara, con alteraciones en el habla, comportamiento o en la memoria, con dificultad para deglutir, entre otros síntomas 4. Puede haber complicaciones muy graves como herniación cerebral, daño cerebral persistente, etc 15. En los casos de hematoma subdural  agudo sin que se encuentre historia o signos de traumatismo craneoencefálico previo, hay que descartar otras posibles causas que lo provoquen, como la ruptura de una malformación vascular o de un aneurisma cerebral 6. El hematoma subdural crónico se suele presentar como afectación neurológica focal progresiva, con síntomas de hipertensión endocraneal, en pacientes mayores que pueden haber sufrido caídas con traumatismos craneoencefálicos (de menor entidad), semanas o incluso algún mes anterior a la consulta. El hematoma subdural crónico puede aparecer con numerosas formas clínicas diferentes 8, 9, lo que conlleva a dificultades para llegar al diagnóstico y la consiguiente tardanza en realizar el tratamiento adecuado 10, 11, 12. Lo más habitual es que se produzca un déficit o deterioro intelectual de forma progresiva (fallos en la memoria, en la orientación,…)  , alteración en la deambulación y que se origine incontinencia de esfínteres. También puede ocasionar cefalea. Si el hematoma sigue sin diagnosticar, se pueden añadir otros síntomas, como disminución de fuerza en las extremidades, producirse bajada en el nivel de conciencia, hasta llegar al coma 17 . La no existencia de un claro traumatismo puede llegar a observarse hasta en un 30% a 50% de los casos 12, 13, 14.  El hematoma subdural, ya sea agudo o crónico, puede tener un mal pronóstico, y conducir a la muerte del paciente, o producir una grave alteración de sus funciones neurológicas e intelectuales. Dependerá de varios factores, como son la edad, el tamaño del hematoma y el tiempo de evolución, el estado general del paciente, sus antecedentes médicos, etc 16.

Diagnóstico

La prueba diagnóstica más útil es el TAC craneal, donde se observará una imagen con apariencia de semiluna, entre el cerebro y el hueso. La densidad de dicha imagen puede ser mayor que el tejido cerebral (más blanca) o menor (más negra). Si es mayor supone que todavía hay sangre, células y otros diferentes elementos en el hematoma, lo que indica que se ha formado recientemente. Si la densidad es menor que la del cerebro, significa que los componentes del hematoma ya se han degradado, y se corresponde con una mayor duración en el tiempo, incluso de varios meses. El TAC ayuda también en el seguimiento postquirúrgico y sirve de control de la evolución de los pacientes en los que se realiza un tratamiento médico del hematoma. En los casos en que hay dudas diagnósticas, se puede realizar una RMN cerebral 16, 17.

Tratamiento

Generalmente se trata mediante intervención quirúrgica, permitiendo la evacuación de hematoma. Se realiza una apertura en la duramadre y en la probable membrana del hematoma subdural, logrando la salida a presión del contenido del mismo. En el acto de la intervención quirúrgica puede entrar aire, lo que puede incrementar la presión intracraneal, y complicar el proceso. En pacientes de edad avanzada, se puede realizar tratamiento médico del hematoma, mediante observación, administración de corticoides, y seguimiento mediante TAC craneales periódicos. En un porcentaje importante, si el hematoma no es de gran tamaño, se logra una reabsorción del mismo, sin realización de intervención quirúrgica 16.

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