Caso clínico. El papel de la salud mental en la obesidad mórbida
Mujer de 39 años que ha tenido sobrepeso desde la infancia, que ha ido aumentando progresivamente y aún más tras el nacimiento de su hija hace 7 años. La quinta de seis hermanos. Ninguno padece sobrepeso ni ninguna otra enfermedad.
Autores:
María Luisa González Montoro, Enfermera.
María Liñán López Enfermera especialista en Salud Mental.
Olga Beatriz Martínez García, FEA Psiquiatría.
PALABRAS CLAVE: Promoción de la salud, salud mental, atención integral.
Sus padres son obesos, padre con diabetes M tipo ll. Madre con Hipertensión arterial.
Múltiples alergias diagnosticadas tras sufrir reacciones alérgicas de distinta consideración (flutox, zirtec, bisolvón, mentol y látex).
No realiza ejercicio físico periódicamente desde la adolescencia, trabaja como peluquera a media jornada. Lleva una vida sedentaria para deslazamientos de más de 10 minutos, utiliza su ciclomotor.
Su dieta es hipercalórica, consume abundantes alimentos fritos y dulces y en cantidades mayores de las adecuadas. Ella no considera que sean excesivas las cantidades. Su marido consume una dieta similar pero no tiene sobrepeso. Trabaja de chofer de transporte internacional. Su hija de 7 años padece sobrepeso. Utiliza la comida como premio.
Psicológicamente, está afectada, porque siente vergüenza si la ven desconocidos. No va a la playa ni a la piscina. Refiere atracones nocturnos 2 veces por semana aproximadamente, calma ansiedad con la comida.
Tiene la autoestima baja y está acomplejada. Se siente culpable porque su hija tiene sobrepeso, pero no toma las decisiones adecuadas para cambiar la dieta.
Ha seguido diferentes dietas, pero con escaso seguimiento en el tiempo.
Animada por su familia, decide someterse a cirugía bariátrica. Empieza el circuito dando el primer paso que es ir a su Médico de familia (29/7/2015).
La deriva a Endocrinología (18/9/2015) donde le toman medidas antropométricas y pruebas analíticas para descartar metabolopatías.
Datos antropométricos:
Peso: 140Kg; Talla: 156cm; índice de masa corporal (IMC): 57,527;
Las pruebas analíticas están dentro de la normalidad salvo TSH, se diagnostica hipotiroidismo y se prescribe tratamiento.
Diagnóstico endocrinológico:
Obesidad supermórbida.
Indicaciones y tratamiento:
Dieta de 1600Kcal y ejercicio físico en la medida de sus posibilidades.
Se deriva a Unidad de Salud mental para certificar la idoneidad y capacidad para la cirugía.
Y a Servicio de Cirugía (22/3/2015) para estudiar si cumple requisitos de inclusión.
INFORME CLÍNICO DE SALUD MENTAL
Su motivación para la intervención es mejorar su calidad de vida, se cansa con facilidad en sus actividades cotidianas. Psicológicamente su obesidad ha deteriorado su autoestima. No tiene antecedentes de trastorno psíquico y en la actualidad se encuentra psicológicamente capacitada para llevar a cabo la intervención.
Ha realizado terapia grupal de orientación cognitivo conductual para mejorar la adherencia a dietas, a tratamiento y a ejercicio físico con muy buen cumplimiento de las pautas que se le han ido indicando desde enero de 2013 hasta octubre del mismo año. En este tiempo ha perdido 7Kg de peso y con esto doy por concluida su preparación psicológica para la intervención¨
INFORME DE ENDOSCOPIA
Esófago: La mucosa del tercio distal presenta una erosión fibrinada compatible con esofagitis grado I. Cardias suficiente sin hernia de hiato comprobada por retroversión.
Estómago: La mucosa del cuerpo, fórnix e incisura es normal. Antro deslustrado sugerente de gastritis crónica. Píloro céntrico y permeable.
Duodeno: Sin lesiones hasta segunda porción.
Diagnóstico: Esofagitis por RGE grado I. Gastritis crónica.
Todas las pruebas e informes sugieren que está indicada la intervención de cirugía bariátrica, por lo que se deriva a consulta de anestesiología (21/11/2015).
Se solicita electrocardiograma, radiografía de tórax, analítica de BQ, hemograma y coagulación. Todas las pruebas están dentro de la normalidad, por lo que se incluye en lista de espera de quirófano recibiendo consentimiento informado.
CIRUGÍA
El 14 de Marzo de 2016 la paciente es intervenida de forma programada.
Se realiza cruce duodenal y colecistectomía. Sin incidencias intraoperatorias, se ingresa en uci para control postoperatorio inmediato.
Porta catéter epidural para analgesia. Hemodinámicamente estable, sin complicaciones, a las 24h pasa a planta de cirugía.
Tras 6 días, la evolución es normal. Comienza tolerancia líquida, pasa a blanda, se le retiran los drenajes y se procede al alta hospitalaria.
POSTOPERATORIO DOMICILIARIO
Tras recibir el informe de alta hospitalaria, la paciente sigue las indicaciones dietéticas sin dificultad, toma la analgesia prescrita y no presenta ninguna otra complicación.
Realiza curas de la herida en su centro de salud cada 48 horas cuyo aspecto es óptimo, no presenta signos de infección por lo que se procede a la retirada de grapas a los 10 días. Tras la retirada de grapas la paciente acude periódicamente a consulta de cirugía para revisión.
REVISIÓN ANUAL Y ALTA DEFINITIVA
La evolución general es satisfactoria ya que pasado un año, la paciente ha perdido 50 kg en total. Su índice de masa corporal (IMC) es de 32,46 kg/.
Ha mantenido un tratamiento de vitamina K intramuscular y suplementos vitamínicos vía oral para contrarrestar la malabsorción tras la cirugía.
Psicológicamente refiere no tener dificultades para realizar sus actividades de la vida diaria, haber aumentado la autoestima y sentirse más animada para restablecer su nueva vida social.
En el proceso de pérdida de peso la paciente no ha mantenido ninguna actividad física regular.
Tampoco ha continuado con el seguimiento en la Unidad de Salud Mental por parte de la psiquiatra para mantener hábitos saludables y afrontar su nueva imagen.
Refiere no comer grandes cantidades pero sigue con tendencia al ¨picoteo¨. No ha adquirido un nuevo hábito saludable en cuanto a la dieta ya que sigue eligiendo alimentos ricos en grasas y azúcares y comidas precocinadas, pero gracias a la reducción de la capacidad del estómago no puede ingerir grandes cantidades ya que si lo hace se encuentra muy molesta y puede llegar al vómito. Cuando ingiere comidas hipercalóricas con alto contenido en grasas presenta abundantes diarreas.
CONCLUSIÓN FINAL
Refiriéndonos al ejemplo del caso clínico podemos concluir que la elección de la técnica combinada de derivación duodenal con derivación biliopancreática ha sido efectiva consiguiéndose una importante reducción de peso en el primer año sin ninguna complicación grave en la vida de la paciente.
Habiendo seguido desde cerca su evolución y su día a día, se ha observado que su objetivo final era la cirugía y la consiguiente pérdida de peso ya que es una alternativa fácil y definitiva para ella. No ha mantenido cambios drásticos en su dieta ni ha llevado a cabo un ejercicio físico continuado evidenciándose hasta la leve ganancia de peso tras el primer año.
Muchos pacientes intervenidos de cirugía bariátrica reaccionan de la misma manera en no adquirir un hábito diferente al que llevaban a cabo antes hasta llegar en algunos casos (sobre todo cirugías en las que solo se realiza una reducción de estómago y no se mantiene un seguimiento estrecho médico-paciente tras la cirugía) a volver al peso de antes de la intervención.
El número de técnicas bariátricas aumenta cada vez más y está más desarrollado debido también al aumento de personas dispuestas a someterse a esas intervenciones.
Aunque la finalidad principal de la cirugía bariátrica es la pérdida de grasa corporal, también colabora en la disminución de los factores de riesgo cardiovascular ya que disminuye las cifras de glucemia, triglicéridos, hipertensión arterial y colesterol.
En muchas ocasiones, se deja de tomar medicación para las patologías anteriores tras la cirugía y pérdida de grasa.
La obesidad mórbida y supermórbida es una enfermedad que puede prevenirse. Desde mi reflexión, se debería trabajar desde la promoción de la salud en edades infantiles y adolescentes para que en la edad adulta no se llegue a una obesidad tan importante que requiera este tipo de tratamiento tan invasivo.
BIBLIOGRAFÍA:
- Scull, R. & Esther, L. Obesidad: fisiología, etiopatogenia y fisiopatología. Cuba. Endocrinol. 14, 0–0 (2003).
- Asistencia sanitaria a los pacientes con obesidad mórbida. Cirugía Bariátrica. Available at: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/Listadodeterminado.asp?idp=193. (Accessed: 8th June 2017)
- Glosario de medicina bariátrica: Definiciones de términos utilizados en medicina bariátrica. DocShop Available at: //www.docshop.com/es/education/bariatrics/glossary. (Accessed: 7th May 2017)
- Baudrand B, R., Arteaga U, E. & Moreno G, M. El tejido graso como modulador endocrino: Cambios hormonales asociados a la obesidad. Médica Chile 138, 1294–1301 (2010).
- La calidad en los servicios sanitarios. Available at: http://bio.hgy.es/neurocon/congreso-1/conferencias/asistencia-7.html. (Accessed: 8th June 2017)