Hemorragia postparto y Atonía uterina

Hemorragia postparto y Atonía uterina

Estudio de un caso: Atonía uterina

Se describe como el sangrado vaginal > 500ml tras un parto vaginal, >1000 ml tras una cesárea, o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la parturienta. (Dependerá de las condiciones previas de la mujer como la anemia o situaciones de pérdida de volemia).

Autores:

Teresa Almudí Alonso (1)

Laura Moreno Buendía (1)

Iris Codina Aroztegui (1)

Lucía Ruiz De Galarreta (1)

Patricia Prieto Álvarez (1)

(1): Matrona, especialista en Obstetricia-Ginecología.

Correo autor de referencia: Teresa Almudí Alonso. Matrona.

Estudio de un caso:

Atonía Uterina

Hemorragia postparto y Atonía uterina.

Revisión Bibliográfica 2017, estado actual del tema a tratar.

Hemorragia Postparto: SEGO

Atonía uterina: Incapacidad de la musculatura uterina para permanecer contraída tras el parto.

Fallo en la instauración de los mecanismos fisiológicos de hemostasia.

• Contracciones uterinas
• Las ligaduras vivientes de Pinard.

Epidemiología:

OMS: 515.000 muertes relacionados con el embarazo, parto y puerperio. El 25% son debidas a hemorragias postparto (HPP).

0.48/1000 en Países desarrollados

16.2/1000 en países subdesarrollados

Del 80 al 90% de las hemorragias postparto (HPP) son debidas a Atonía uterina, y causan el 4% de las muertes maternas.

La hemorragia postparto (HPP) complica el 5-15% de todos los partos. Es la causa aislada más importante de mortalidad materna. La mitad de las hemorragias postparto (HPP) son precoces (las que ocurren en las primeras 24 h posparto.

Objetivos del Milenio. OMS 2007. Revisión 2010.

“La gran mayoría de esas muertes es evitable. Las hemorragias, por ejemplo, responsables de más de un tercio de las muertes maternas, pueden evitarse o controlarse a través de diversas intervenciones administradas por un profesional de la salud bien capacitado y con equipos y suministros adecuados. El porcentaje de mujeres en países en vías de desarrollo que recibió atención profesional durante el parto pasó de 53% en 1990 a 63% en 2008.

Se lograron avances en todas las regiones, pero mucho más en el Norte de África y el sudeste asiático, con incrementos de 74% y 63%, respectivamente. Si bien el sur de Asia también progresó, la cobertura, al igual que en África subsahariana, sigue siendo inadecuada. Menos de la mitad de las mujeres que dan a luz en esas regiones reciben atención por parte de personal de salud capacitado.”

Embolia: 1%

Sepsis: 8%

Aborto: 9%

Otras: 11%

Causas indirectas:

(Complicaciones anestesia,

Cesárea, obstrucciones en el parto): 18%

HTA: 18%

HPP: 35%

Ver: Anexos – Hemorragia postparto y Atonía uterina.pdf, al final del artículo

En España: SEGO; Incidencia de mortalidad materna 7,15 mujeres/100.000 nacidos vivos.

* 23,7% Debido a hemorragia postparto (HPP).

* 4% debido a atonía uterina.

En Cataluña: Generalitat de Catalunya, Departamento de Salud; Mortalidad materna menor a 7 x 100.000

Hospital Sant Pau (Barcelona): incidencia de atonía uterina: 1-4 /1000 partos

HPP: Etiología.

Atonía uterina (80-90% de las hemorragias postparto (HPP))

• Retención de productos de la concepción / acretismo placentario (1/2500 partos)
• Trauma en el tracto genital.
• Alteraciones de la coagulación.

ESTUDIO DEL CASO:

Antecedentes:

            Antecedentes personales.

• Mujer, 20 años
• Lugar nacimiento: Perú.
• Antecedentes familiares: Madre DM II
• Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos.
• No presenta alergias conocidas.
• No refiere hábitos tóxicos.
• Peso inicial 62 Kg. Talla 159. Índice de masa corporal (IMC): 24,6

Antecedentes obstétricos:

• Menarquia a los 13 años.
• Tipo menstrual: 6/27-35
• TEPAL: 0-0-0-0
• FUR: 10-10-2016
• Nunca se ha realizado ninguna citología.
• Familia monoparental.

Control de la gestación actual:

Gestante controlada por parte del personal del CAP Pare Claret, cuyo hospital de referencia corresponde al Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Acude a primera visita de embarazo a las 8 semanas de gestación calculadas a partir de la fecha de última regla o FUR: 10/10/2010 (posteriormente corroborada en el control ecográfico del 1er trimestre).

Siguiendo el protocolo del seguimiento y control del embarazo del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, recibió suplemento de Yodo durante toda la duración de la gestación así como de ácido fólico durante el primer trimestre y hierro durante el segundo y el tercero.

A medida que avanza la gestación se establece un nivel de riesgo medio, según el protocolo de la SEGO, por incremento de peso superior a 15kg y embarazo no deseado.

Analíticas durante la gestación:

Ecografías durante la gestación:

Último control en el CAP:

Ver: Anexos – Hemorragia postparto y Atonía uterina.pdf, al final del artículo

El nivel de riesgo se mantiene por el incremento ponderal excesivo.

A la semana 36 se deriva al Hospital de la Santa Creu i Sant Pau para realizar acogida y primera visita. Se recogen los datos del control de la gestación por parte del servicio de atención primaria para la historia clínica hospitalaria y se realiza el primer control de bienestar fetal (TNS) cuyo resultado fue reactivo y dentro de la normalidad para la edad gestacional.

Acudió nuevamente a la semana 40+0, 41+0 y 41+2 para control de bienestar fetal (TNS). Los resultados siempre fueron reactivos y dentro de la normalidad.

Ingreso:

29/07/2017 a las 10:30 horas

Acude urgencias de obstetricia y ginecología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau el día refiriendo “sentirse mojada” a las 09:00 h.

• Diagnóstico: Rotura prematura de membranas.
• Semanas de gestación: 41+4.
• Condiciones al ingreso: Feto en situación longitudinal, cefálica y dorso derecho. Tacto vaginal: Cérvix centrándose, 2,5 cm canal, permeable a un dedo, cefálica libre. Aguas ligeramente teñidas.
• Constantes al ingreso: TA: 128/72 mmHg. FC: 83 latidos por minuto (lpm). Temperatura 36ºC. FCF: +- 150 latidos por minuto (lpm)
• TNS: Patrón reactivo / DU regular.
• Actuación de enfermería: Se realiza acogida al ingreso, venoclisis, muestra para Grupo + RH y serología CHAGAS (T. Cruzi), con resultado Negativo.

Evolución del parto

• 12:30: TA: 122/60 mmHg; FC: 93 latidos por minuto (lpm); FCF: 140 latidos por minuto (lpm). Temperatura: 36,3
• 13:25: TV: Cérvix centrándose, blando, permeable a un dedo amplio, 2,5 cm canal, cefálica libre. Aguas teñidas
• 13:50: Patrón poco reactivo, se administra SG 5%
• 14:20: Patrón reactivo, DU regular. Temperatura 36,7ºC
• 15:45: TV: Idénticas condiciones. No fluye LA.
• 17:00: TA: 121/52 mmHg; FC: 85 latidos por minuto (lpm). Se cursa hemograma de control (RPM > 6h). Ingesta de zumo.
• 18:10: TV: Cérvix posterior, grueso, 2,5 cm de canal, permeable a dos dedos justos. Diagnótico: Parto estacionado. Inicio de maduración cervical con prostaglandinas Propess.
• 19:00: TA :120/58 mmHg; FC: 93 latidos por minuto (lpm); Temperatura: 36,7 ºC
• 20:00: TA :110/60 mmHg; FC: 94 latidos por minuto (lpm); Temperatura: 36,5 ºC
• 20:30: TV: mismas condiciones.

Se diagnostica sospecha de desproporción pélvico-fetal y sufrimiento fetal. Indicativo de Cesárea emergente, por lo que se traslada a quirófano para finalización de gestación.

Parto por Cesárea

29-07-2017(20:20h)

Cesárea segmentaria transversal (incisión de Pfannenstiel).

Se realiza anestesia intradural sin incidencias, procediéndose a extracción fetal.

Tras extracción manual placenta y membranas, éstas se observan adheridas.

Se objetiva atonía uterina severa.

Administración de uterotónicos a altas dosis:

– 40 ui oxitocina

– Methergyn (metilergometrina) 0,4 mg

– Dos dosis carboprost intramiometrial

– 400 mg misoprostol.

Se consigue contracción cara posterior, pero con atonía de cara anterior.

Se coloca Balón de Bakri intrauterino con 410 cc.

Se consigue hemostasia.

SHOCK HEMORRÁGICO SECUNDARIO A ATONÍA

• Anestesia general y politransfusión de 4 CH + 1 litro de PFC+1 POOL DE PLAQUETAS + complejo protrombínico 1200 mg.
• Sangrado estimado de 3 l. Se repone volemia: 2000 cristaloides, 1000 coloides ( más derivados sanguíneos)
• Diuresis 300 ml tras 20 mg furosemida.