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Hemorragia postparto y Atonía uterina

23:30h.

Llega a REA intubada, sedada. Hemodinámicamente estable con TA 125/72; FC 71; Saturación Oxígeno: 99%.

Mantener balón intrauterino 24 h.

Recién Nacido:

  • Nace a las 21:30 horas un varón de 4,545 Kg.
  • Test de Apgar: 9-10-10
  • Llanto espontáneo, Frecuencia Cardiaca correcta, esfuerzo respiratorio correcto.
  • Aguas ligeramente teñidas, se aspiran secreciones orofaríngeas.
  • pH arteria: 7,16; pH vena: 7,31.
  • Glucemia capilar:
    • 0 h: 67 mgr/dl.
    • 1 h: 79 mgr/dl

Ver: Anexos – Hemorragia postparto y Atonía uterina.pdf, al final del artículo

EN EL 50% CASOS DE ATONÍA UTERINA NO EXISTE FACTOR DE RIESGO

Actuación durante una Atonía uterina:

1º Estabilización hemodinámica.

Protocolo SEGO:

  • Valorar la PH.
  • Avisar a equipo de anestesia.
  • Monitorización de constantes
  • Canalización VP
  • Fluidoterapia: Coloides + Cristaloides + Expansores.
  • PPCC para reserva de CH y Plaquetas
  • Analíticas Seriadas c/ 30 min. Hg + Coag.
  • SV permanente.

Caso clínico:

  • Anestesia general y politransfusión de 4 CH + 1 litro de PFC+1 POOL DE PLAQUETAS + complejo protrombínico 1200 mg
  • Sangrado estimado de 3 l. Se repone volemia: 2000 cristaloides, 1000 coloides ( más derivados sanguíneos)
  • Diuresis 300 ml tras 20 mg furosemida

2º Atonía uterina.

Protocolo SEGO:

  • Masaje uterino
  • Administración de uterotónicos:

1º – Oxitocina: 40 ui en 500cc de SF, o 10 ui IM o intramiometriales.

2º- Metilergometrina: 0,2 mgr IM, IV o intramiometriales/2h (máximo 5 dosis).

3º- Carboprost (Hemabate): 1 dosis, 250mcgr IM o intramiometriales c/15 min. (Dosis máxima : 2mgr = 8 dosis).

4º- Misoprostol: 800mcg r= 4-5 compr. rectales /2-6 horas.

Se acepta esta pauta pero no hay evidencia suficiente sobre pauta óptima.

  • Si continúa sangrando I: Compresión uterina (Bimanual / Compresión Externa / Packing uterino / Balon Barki)
  • Si continúa sangrando II: Suturas compresivas (B-Lynch), Embolización.
  • Si continúa sangrando III: Ligadura arterial / Histerectomía subtotal o total.

Caso Clínico:

  • Masaje uteríno
  • Uterotónicos.

1º – Oxitocina: 40 ui

2º- Metilergometrina: 0,4 mgr

3º- Carboprost (Hemabate): 2 dosis intramiometrial.

4º- Misoprostol: 400mcgr

Se consigue contracción de la cara posterior pero con atonía de la cara anterior.

  • Se coloca Balón Bakri intrauterino con 410cc. Se consigue hemostasia.

Eficacia de las técnicas:

Taponamiento uterino: eficacia tratamiento 95%

Embolización arterial: eficacia 86%

Histerectomía urgente: 0,7/1000 partos

Ingreso en UCI: 16% de todos los ingresos por causa materna son debidos a hemorragias postparto (HPP)

*Fármacos uterotónicos. Protocolo SEGO:

Ver: Anexos – Hemorragia postparto y Atonía uterina.pdf, al final del artículo

 Evolución del Caso:

Día 30-07-2017

  • Buena evolución. Hemodinámicamente estable. Se realiza extubación sin incidencias.
  • NO PRESENTA SIGNOS DE SANGRADO.
  • Analítica dentro de la normalidad.

Día 31-07-2017

-(01:40h)

Retirada parcial del balón uterino.

Paciente hemodinámicamente estable, con valores de hemoglobina mantenidos.

Normotensa.

Drenaje intrauterino a través del balón poco productivo (aprox. 100 cc). Útero contraído a nivel +1. No se evidencian loquios en vagina.

Se retira 150 ml de líquido del balón mientras se administra 20 UI oxitocina en 400 ml de suero fisiológico (SF).

-(11:16h)

Paciente estable. Hemoglobina correcta (10,9)

Se procede a vaciar resto de balón y retirarlo, con administración de 20 UI de oxitocina en 400 ml de suero fisiológico (SF).

No presenta sangrado. Útero bien contraído.

Día 01-08-2017

  • Ingresa en sala.
  • Buen estado general. Estable hemodinámicamente. Afebril, algias controladas.
  • Buena tolerancia oral.
  • Tratamiento con antibiótico.
  • Útero bien contraído, a nivel umbilical.
  • Loquios escasos.
  • Herida quirúrgica con buen aspecto, sin signos de infección ni hematomas.
  • Administración 20 UI oxitocina a pasar en 500 cc de suero fisiológico (SF).
  • Retirada SV.

Día 02-08-2017

  • 4º Dia postcesárea:
  • BEG/Afebril/HMDE.
  • Algias controladas
  • Buena tolerancia dieta oral. Diuresis espontánea correcta, orina clara.
  • Escasas pérdidas hemáticas, no turgencia mamaria, útero contraído.
  • Inicia deambulación.

Día 03-08-2017

  • 5º dia post cesárea:
  • BEG/AFEBRIL/HMDE
  • Algias controladas. Buena tolerancia dieta oral. Tolera sedestación. Diuresis espontánea correcta, orina clara.
  • Tratamiento: Augmentine vía oral.
  • Dada la buena evolución de la paciente, se decide alta a domicilio con ferroterapia y pauta de tratamiento antibiótico.

Controles analíticos:

Ver: Anexos – Hemorragia postparto y Atonía uterina.pdf, al final del artículo

Evolución puerperal:

Tras la estabilización hemodinámica se procedió al ingreso en planta, donde se objetivó una evolución postparto adecuada:

  • Loquios en cantidad normal.
  • Útero contraído, a nivel umbilical.
  • LM instaurada, sin problemas asociados, a demanda. Presencia de turgencia.
  • Micción espontánea, correcta.
  • Deambulación.
  • Afebril, sin signos infecciosos.
  • Alta el día 3/08/2017, transcurridos 4 días de la intervención quirúrgica.

Visita puerperal en Atención Primaria:

10/08/2017:

  • Exploración física normal.
  • No presenta problemas miccionales.
  • Hábitos de deposición normales.
  • Útero contraído, a nivel retropúbico.
  • Loquios de escasa cantidad.
  • LM adecuada, a demanda.
  • Constantes vitales normales: TA: 110/65.
  • En tratamiento con hierro oral.
  • Buen estado anímico.
  • Buen establecimiento del vínculo y de la lactancia materna.
  • Herida quirúrgica sin signos infecciosos, bien cicatrizada. Se procede a retirada de grapas.

Prevención de la hemorragia postparto y Atonía Uterina.

Revisión OMS 2006:

La causa más frecuente de hemorragia postparto es la atonía uterina y en la mayoría de las mujeres no se identifican factores de riesgo.

Las maniobras descritas a continuación y asociadas entre las mismas, han demostrado disminuir la pérdida media de sangre, la incidencia de hemorragia postparto y el alumbramiento prolongado, sin afectar al recién nacido.

Recomendaciones:

  • Manejo activo en la tercera fase del parto (La administración de oxitocina con la salida del hombro anterior del feto reduce el riesgo de hemorragia posparto > 40%)
  • Uso de uterotónicos para la prevención de hemorragia postparto.

Las principales ventajas de la oxitocina son su rápido mecanismo de acción y que, a diferencia de la metilergometrina, no eleva la presión arterial ni produce contracciones tetánicas del útero. Además, no se ha demostrado un aumento de la retención placentaria. Existen diversos protocolos efectivos: 10 unidades intramusculares o 5 unidades por vía intravenosa lento o 10-20 U/l a 100-150 ml/h. No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a vía, dosis, pauta o momento de administración.

Debido a su vida media corta, para mantener su eficacia y evitar atonías secundarias es preciso proseguir su administración por perfusión por vía intravenosa durante 4-6 h.

  • Clampaje precoz del cordón sólo recomendado si el RN requiere reanimación.
  • Tracción continua del cordón (A pesar de la ausencia de evidencia suficiente se incluye su práctica en el manejo activo).

CONCLUSIONES

 Actuación de la matrona:

  • A pesar de llevarse a cabo una evolución normal del parto, conviene estar alerta ante los posibles factores de riesgo materno y tener presente que en el 50% de los casos estas atonías se producen sin factores de riesgo previos.
  • Evitar hiperdinamias durante la dilatación.
  • Evitar expulsivos prolongados.
  • Ser cuidadoso durante la asistencia al alumbramiento, evitando, en la medida de lo posible, la tracción excesiva del cordón y la maniobra de Credé.
  • Comprobar mediante el signo de Kustner que la placenta está desprendida. Proceder al alumbramiento y revisión sistemática de la placenta y sus membranas, comprobar integridad.
  • Inspección sistemática de la vagina y el cuello junto con la exploración manual del útero. Comprobar foco de sangrado.
  • Diagnóstico precoz:
  • Modificaciones en la palpación abdominal, que suele denotar ausencia del globo uterino (falta de tono uterino).
  • Aparición de sangrado abundante y posterior posible shock por pérdida hemática.
  • En caso de atonía uterina realizar masaje firme en útero hasta comprobar que se ha formado el globo de seguridad.
  • Valorar sangrado, proceder a avisar a médico de guardia si éste no cede y es abundante:

*Colaborar en las medidas de estabilización hemodinámica.

*Realizar SV para vaciar vejiga urinaria.

  • Una vez resuelto el problema tener riguroso control durante el puerperio, administrar los uterotónicos pautados y llevar a cabo la vigilancia de constantes vitales y signos subjetivos, así como realizar valoración del sangrado e involución uterinos.

Anexos 

 Hemorragia postparto y Atonía uterina

Anexos – Hemorragia postparto y Atonía uterina

  Bibliografía:

  1. Protocolo SEGO. Hemorragia postparto precoz (actualizado en 2006). Disponible en Http://www.sego.es/.
  2. Karlsoon H, Pérez Sant C. Hemorragia postparto, Postpartum haemorrhage. An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1.
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  9. EUropean Project on obstetric Haemorrhage Reduction: Attitudes, Trial, and Early warning System European Consensus on Prevention and Management of Post Partum Haemorrhage.
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