Sangrado uterino anormal en pacientes en edad reproductiva: clasificación y abordaje diagnóstico
Autora principal: Dra. Paula Molina Céspedes
Vol. XVI; nº 15; 813
Abnormal uterine bleeding in reproductive-age patients: classification and diagnostic approach
Fecha de recepción: 01/06/2021
Fecha de aceptación: 03/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 813
Autoras:
Dra.Paula Molina Céspedes. Médico Asistente General. Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica
Dra. Mónica Méndez Méndez. Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica
Dra. Stephanie Araya Ramírez. Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica
Dra. Jazmín Montero Fonseca. Médico Asistente General. Pfizer, Safety Unit, Costa Rica
Resumen
El sangrado uterino anormal (SUA) es una patología ginecológica frecuente definida como aquel sangrado menstrual, de cantidad, duración, frecuencia o regularidad anormal. El SUA puede presentarse de forma aguda o crónica. El abordaje del SUA según el estado reproductivo y el patrón de sangrado de la paciente, permite orientar la exploración diagnóstica. Una prueba de embarazo debe realizarse en pacientes en edad reproductiva. En pacientes no embarazadas, los diagnósticos más frecuentes son la patología uterina estructural, la disfunción ovulatoria, los trastornos de hemostasia y las neoplasias. En contraparte, todo sangrado en etapa postmenopáusica se considera anormal y requiere evaluación por cáncer endometrial. El abordaje apropiado del SUA permite una reducción en el impacto que genera esta patología en la calidad de vida, la productividad y la necesidad de acceso a servicios de salud.
Palabras clave: sangrado uterino anormal, sangrado menstrual abundante, sangrado irregular, sangrado intermenstrual
Abstract
Abnormal uterine bleeding (AUB) is a frequent gynecological pathology defined as menstrual bleeding, of abnormal quantity, duration, frequency or regularity. AUB presentation can be acute or chronic. The AUB approach according to the patient’s reproductive status and bleeding pattern guide diagnostic evaluation. A pregnancy test should be done in all reproductive age patients. In non-pregnant patients, structural uterine pathology, ovulatory dysfunction, hemostasis disorders, and neoplasms are the most frequent diagnoses. In contrast, all bleeding in the postmenopausal stage is considered abnormal and requires evaluation for endometrial cancer. The appropriate approach in AUB cases is key to reducing the impact that this pathology generates on quality of life, productivity and the need for access to health services.
Keywords: abnormal uterine bleeding, heavy menstrual bleeding, irregular bleeding, intermenstrual bleeding
Todas las autoras han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Epidemiología
El sangrado uterino anormal (SUA) es una patología ginecológica frecuente que se presenta en una de cada tres consultas ginecológicas(1). La prevalencia internacional del SUA en mujeres en edad reproductiva se encuentra entre el 3% y el 30%, con una mayor incidencia en la menarca y en la perimenopausia (1,2).
Definiciones
El sangrado uterino anormal (SUA) en mujeres en edad reproductiva se define como una irregularidad en la frecuencia, el volumen de flujo, la duración y la regularidad del ciclo menstrual (1,2). El SUA puede ser agudo o crónico. La FIGO define SUA agudo como el episodio de sangrado abundante que requiere intervención médica inmediata con el objetivo de disminuir la pérdida sanguínea (2,3). Por su parte, el SUA crónico hace referencia al sangrado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses (2,3).
Se ha visto que los patrones de sangrado están en relación con etiologías particulares de SUA. El sangrado menstrual abundante (SMA) es todo aquel sangrado, regular u ovulatorio, que presenta un volumen que excede los 80 mL, o que se extiende por un periodo mayor a 8 días (1). Algunas de las etiologías relacionadas son el leiomioma, la adenomiosis, los defectos de cicatriz (cesárea), los trastornos de la coagulación y la hiperplasia o carcinoma endometrial (1).
El sangrado intermenstrual (SIM) es aquel sangrado presente entre ciclos menstruales claramente definidos (1,2). Este patrón de sangrado se relaciona con la presencia de pólipos endometriales, anticonceptivos orales (ACOS), hiperplasia o carcinoma endometrial (CE), endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o con defectos de cicatriz (1).
El sangrado uterino irregular (SUI) típicamente se asocia a disfunción ovulatoria (oligo-ovulación, anovulación) (1). El SUI se presenta particularmente en los extremos de la edad reproductiva (menarca, transición menopáusica) y se caracteriza por fases de 2 o más meses sin sangrado, y otras fases de manchado o SMA (1,2). Algunos trastornos endocrinos tales como la obesidad, el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el hipertiroidismo y la hiperprolactinemia, pueden estar en relación con el sangrado (1).
La amenorrea se define como la ausencia de sangrado durante al menos tres ciclos de duración habitual. Esta puede ser primaria (menarca ausente) o secundaria (menarca presente) (1). En ocasiones, las pacientes presentan ciclos menstruales regulares que se han vuelto inusualmente ligeros o de corta duración (1). Esto puede ocurrir con el uso de anticonceptivos hormonales, en estenosis cervical parcial, en el síndrome de Asherman o durante la transición menopáusica (1).
Etiología
En 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propuso el sistema PALM–COEIN como clasificación del SUA en mujeres en edad reproductiva no embarazadas (2,3). El grupo PALM: Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad e hiperplasia, está conformado por patologías estructurales que pueden ser identificadas mediante el uso de imágenes y/o histología (2,3). Por su parte, el grupo COEIN: Coagulopatía, disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrogénica y No clasificada de otra manera, está conformado por patologías no estructurales (2,3).
Pólipo Endometrial
El pólipo endometrial (PE) es un diagnóstico histopatológico conformado por un sobrecrecimiento hiperplásico del estroma y las glándulas endometriales, con una prevalencia entre 8% y 35% (1,4,5). El PE representa una de las causas más frecuentes de SUA tanto en la premenopausia como en la posmenopausia (1,5). Aunque la presencia de SIM corresponde al síntoma más frecuente, muchos tienen un curso silente (1,4,5). En ausencia de un pólipo prolapsado visible mediante especuloscopía, no hay hallazgos asociados en el examen físico (4,5). En general, el 95% de los PE presentan comportamiento benigno (5). La incidencia de malignidad tiende a aumentar en la menopausia en comparación con la premenopausia (5.4% vs 1.7%) (5). El diagnóstico clínico se confirma con histología.
Adenomiosis
La adenomiosis uterina (AU) es un diagnóstico histológico basado en el hallazgo de tejido glandular endometrial y estroma dentro del miometrio (6,7). La coexistencia de AU con leiomiomas uterinos y endometriosis es frecuente. La incidencia se estima entre el 20% y el 35% de las mujeres (7). El SMA y la dismenorrea son los síntomas típicos de la AU, y se presentan en un 60% y en un 25% de las mujeres, respectivamente (7). La presencia de estos síntomas en asociación a un útero móvil, difusamente agrandado «globular» y blando «pantanoso» sugiere el diagnóstico (6,7). El diagnóstico clínico de AU se confirma con imágenes pélvicas (6,7).
Leiomioma
El leiomioma uterino (LU) corresponde a una proliferación tumoral monoclonal, no cancerosa, de las células del músculo liso y fibroblastos del miometrio (1,8). El LU se desarrolla en la edad reproductiva y corresponde al tumor pélvico más frecuente en mujeres (1,8). La forma de presentación varía de acuerdo al tamaño, número y ubicación del mismo; sin embargo, en la mayoría de casos, se presenta de forma asintomática (1,8). El LU puede manifestarse con SMA, presión o dolor pélvico, y/o alteraciones en la función reproductiva (1,8). Aunque típicamente se documenta un útero móvil, agrandado, de contorno irregular, la ausencia de alteraciones a la exploración física no excluye el diagnóstico (8). El diagnóstico clínico de LU se confirma con imágenes pélvicas (8).
Malignidad e Hiperplasia
La hiperplasia endometrial (HE) es un diagnóstico histológico caracterizado por la proliferación de glándulas endometriales con una proporción glándula a estroma >50% (1). Esta se presenta mayormente en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas tempranas (1,9). En mujeres premenopáusicas, la edad creciente, la obesidad, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la anovulación crónica son factores de riesgo (1,9). Aunque típicamente la HE se presenta con SUA, debe sospecharse ante la presencia de células glandulares anormales en la citología cervical (1).
Existen dos sistemas de clasificación utilizados para la HE. El primero clasifica la HE en simple o compleja y describe si se presenta o no con atipia (9). El segundo y más utilizado actualmente fue propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2014 y la clasifica de acuerdo a si presenta o no atipia. La importancia de las clasificaciones propuestas radica en que el riesgo de progresión o coexistencia de carcinoma endometrial (CE) aumenta en presencia de hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial (NIE)) o hiperplasia compleja, en pacientes con factores de riesgo (9).
El CE se desarrolla en 1-2% de las mujeres en los Estados Unidos (10). El pico en incidencia ocurre entre los 60 y 70 años, sin embargo hasta un 5% ocurre en menores de 40 años (10). El CE se clasifica en tipo 1 y tipo 2 (10). El tipo 1 representa el 80% de los CE, presenta histología endometrioide de bajo grado y está en relación con un estímulo estrogénico (10). En general, el tipo 1 es precedido por una NIE, se presenta en etapas tempranas y es de buen pronóstico (10).
El tipo 2 puede presentar histología endometrioide de alto grado o histología no endometrioide (células serosas, claras, células mixtas, indiferenciadas, carcinosarcoma) (10). Estos CE carecen de sensibilidad estrogénica, a menudo se presentan en un endometrio atrófico y son de mal pronóstico (10). Entre los factores genéticos relacionados al desarrollo de CE se encuentran los síndromes de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico) y Cowden (hamartomas múltiples), y ser portador de BRCA (10).
El sarcoma uterino (SU) se desarrolla a partir del estroma del endometrio o del miometrio (1,11). Constituye menos del 10% de los cánceres del cuerpo uterino y la mayoría ocurre en pacientes mayores de 40 años, con una media de edad al diagnóstico de 60 años (11). Estos tumores, particularmente el leiomiosarcoma, se caracterizan por un comportamiento agresivo y un pronóstico pobre (11). Aunque comúnmente se cree que el sarcoma presenta un «crecimiento rápido» (duplicar tamaño en 3 a 6 meses), no se ha visto un mayor riesgo de cáncer en tales pacientes (11). Se requiere una histerectomía para el diagnóstico (1,11).
Coagulopatía
Los trastornos de sangrado pueden dividirse en los relacionados con alteraciones en la hemostasia primaria (plaquetas) o secundaria (factores de coagulación) (1). Se ha descrito una prevalencia de este tipo de trastornos en hasta un 30% de mujeres que se presentan con SMA, y en hasta un 60% de los casos presentes en la adolescencia. Dentro de los trastornos de sangrado más frecuentes se encuentran la enfermedad de Von Willebrand, la trombocitopenia autoinmune, la disfunción plaquetaria y la trombocitopenia secundaria a malignidad o relacionada con su tratamiento (quimioterapia, trasplante de médula ósea) (1,12). De estos, la enfermedad de Von Willebrand es el trastorno más común con una prevalencia de 13% (1).
Disfunción Ovulatoria
La disfunción ovulatoria (DO) puede presentarse como oligo-anovulación (ciclos ovulatorios alternados con anovulatorios), o como anovulación (ciclos anovulatorios) (1,13). El diagnóstico de sangrado anovulatorio se realiza principalmente por un patrón de SI, siempre que se hayan excluido las etiologías del SIM (1). La anovulación usualmente se presenta con SI y/o SMA asociado al efecto estrogénico sin oposición en el endometrio (1). La DO usualmente se observa en los extremos de edad (posmenarca, transición menopáusica) en asociación con trastornos endocrinos (hipotiroidismo, SOP, hiperprolactinemia, extremos de peso), y otros factores como el estrés mental, el exceso de ejercicio y algunos medicamentos (agonistas de dopamina) (1,13).
Factor Endometrial
El endometrio es un tejido multicelular complejo que participa en interacciones inmunológicas, endocrinas y vasculares (1). El SUA causado por un factor endometrial primario corresponde a un diagnóstico de exclusión (1). Este sangrado se presenta en el contexto de ciclos menstruales regulares, en ausencia de causas histológicas o estructurales identificables, una vez descartada la posibilidad de coagulopatía e iatrogenia (1,3). Se cree que una perturbación local en la función endometrial, deficiencias o excesos de proteínas u otras entidades, que tienen un impacto adverso en la hemostasia, la angiogénesis normal, la integridad vascular o la reparación endometrial, están en relación con el sangrado (3). Actualmente, no existen marcadores comerciales para su estudio (3).
Factor Iatrogénico
En ocasiones, el SUA puede estar en relación con iatrogenia. El uso de esteroides exógenos, progesterona, agonistas y antagonistas de GnRH e inhibidores de aromatasa, así como la endometritis crónica (EC) causada por el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) pueden estar en relación con el sangrado (1,3). La historia clínica y el examen físico adecuados permiten orientar cada caso. Es frecuente que al retirar el fármaco o el dispositivo, el sangrado cese (3).
No Clasificada
Dentro del grupo de las entidades no clasificadas relacionadas con SUA se encuentra la EC (no relacionada al uso del DIU), las malformaciones arteriovenosas, los pseudoaneurismas endometriales y la hipertrofia miometrial (1,3). En el posparto, la cesárea y los defectos de cicatriz pueden contribuir a SUA (1,3). Las infecciones sexuales por chlamydia trachomatis como causa de SUA se incluyen dentro de este grupo (3).
Abordaje
En el abordaje inicial de una paciente en edad reproductiva con sospecha de SUA se debe valorar la necesidad de una intervención inmediata (estabilidad hemodinámica). Como parte de la evaluación clínica, deben tomarse en cuenta los antecedentes personales médicos, reproductivos (ACOS, DIU), quirúrgicos y los antecedentes familiares de la paciente que puedan estar en relación con el sangrado (tiroides, coagulopatía), el estado reproductivo de la paciente (menarca, transición menopáusica, menopausia, postmenopausia) y el patrón de sangrado con el que se presenta (abundante, intermenstrual, irregular, amenorrea) (1,3).
Evaluación de Laboratorio
En las pacientes en edad reproductiva con SUA la evaluación inicial de laboratorio incluye la gonadotropina coriónica humana (hCG). Los niveles séricos y urinarios de la hCG se detectan posterior a la concepción, al final de la primera y segunda semana, respectivamente (1). En pacientes con SMA, es importante valorar la presencia y el grado de anemia, mediante un hemograma y niveles de ferritina (1,2). La medición seriada de la hCG cuantitativa se debe realizar si existe la sospecha de un embarazo ectópico o aborto espontáneo (1,2). La enfermedad trofoblástica gestacional, que puede presentarse desde semanas hasta 2 años posterior a un embarazo, también puede presentarse con SUA y una hCG positiva (1).
Los laboratorios adicionales varían de acuerdo al historial médico y hallazgos físicos de cada paciente. Si existe la sospecha de algún trastorno tiroideo es importante realizar una medición de los niveles de hormona estimulante tiroidea (TSH). Aunque los trastornos tiroideos se relacionan principalmente con oligomenorrea o amenorrea, una pequeña proporción de pacientes con hipotiroidismo se presenta con un SMA (1). La medición del nivel de prolactina (PRL) se debe realizar en pacientes con sangrado anovulatorio o amenorrea, galactorrea, y en aquellas con ingesta de medicamentos asociados con hiperprolactinemia (1). En general, tanto la TSH como la PRL se solicitan como parte del abordaje inicial del SUA.
En pacientes con amenorrea o sangrado anovulatorio que presentan características de hiperandrogenismo (hirsutismo, virilización) es importante estudiar el nivel sérico de andrógenos (1,13). La causa más común de esta presentación es el síndrome de ovario poliquístico (SOP) (1,13). Además, la presencia de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) debe excluirse (13). La presencia de virilización, que supone niveles de andrógenos muy elevados, puede estar en relación con un tumor secretor de andrógenos en la glándula suprarrenal u ovario (13). Así mismo, el exceso de estrógenos en presencia de una masa anexial, debe estudiarse por un tumor ovárico (1).
En pacientes con sospecha de insuficiencia ovárica prematura se deben realizar niveles séricos de FSH. Si existe la sospecha de una disfunción hipotalámica (mala nutrición, ejercicio intenso) la medición de FSH, LH y estradiol son necesarias. La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) con endometritis es una etiología potencial de SUA (1). La endometritis aguda posterior al parto o a algún procedimiento intrauterino puede presentarse con un aumento en los leucocitos (1). Por su parte, el recuento de glóbulos blancos en la endometritis crónica suele ser normal (1).
La presencia de trastornos hemorrágicos, como la enfermedad de von Willebrand, la trombocitopenia autoinmune o el defecto de la función plaquetaria, deben sospecharse si el SMA se inicia desde la menarca, si existen antecedentes familiares de coagulopatía, signos de diátesis hemorrágica o ingesta de ciertos medicamentos (aspirina, AINES, warfarina, quimioterapéuticos) (12). En la evaluación inicial se solicita el recuento y la morfología plaquetaria, así como pruebas de coagulación (1,12). Estas últimas incluyen el tiempo de protrombina (vía extrínseca) y la tromboplastina parcial activada (vía intrínseca) (1,12). Si existe sospecha clínica, patologías como el cáncer endometrial, la leucemia y la enfermedad hepática o renal deben estudiarse (1,12).
Biopsia Endometrial
La biopsia endometrial (BE) es un procedimiento indicado en pacientes con mayor riesgo de hiperplasia o cáncer endometrial (1). En pacientes entre los 35 a 44 años, el riesgo de HE y CE es del 6%; mientras que, en pacientes entre los 45 a 54 años es del 19% (14). En pacientes menores de 45 años, la BE está indicada si el SUA es persistente, si existe historia de exposición crónica a estrógenos sin una adecuada oposición (obesidad, disfunción ovulatoria), si el tratamiento médico fue fallido en el control de la hemorragia, si se sospecha endometritis, o si existe un alto riesgo de CE (1,14). En pacientes mayores de 45 años, la BE es recomendada en todos los casos (1,14).
Imágenes e Histeroscopía
El estudio de imagen de primera línea en pacientes en edad reproductiva con un SUA es la ecografía pélvica (EP) (1). La EP puede realizarse de forma transvaginal o transabdominal. La ecografía transvaginal permite caracterizar la patología uterina anatómica y vascular, así como la patología anexial (1,15). La ecografía transabdominal puede ser necesaria si la valoración anexial transvaginal no es satisfactoria o en caso de masas pélvicas de gran tamaño (1,15). La EP por sí sola tiene una sensibilidad y especificidad limitadas para la caracterización de patología intracavitaria (pólipos, leiomiomas), por lo que la evaluación complementaria con sonohisterografía (SIS) o con histeroscopía es útil (15).
La SIS o ecografía con infusión de solución salina es una técnica, relativamente indolora, en la cual se infunde solución salina dentro de la cavidad uterina que permite la mejor visualización de la arquitectura interna (15). La SIS permite evaluar la extensión intramural o serosa de los leiomiomas (planificación quirúrgica), la presencia de defectos de cicatriz (cesárea), y en ocasiones, el engrosamiento endometrial asimétrico o focal que sugiere neoplasia endometrial (15). Es importante recordar que la medición del grosor endometrial en pacientes en edad reproductiva no resulta útil, ya que existe una variación importante del mismo a lo largo del ciclo menstrual normal (15).
La histeroscopía es una técnica que proporciona la visualización directa de la cavidad endometrial, y puede ser diagnóstica o quirúrgica (1,15). La ventaja de la histeroscopía diagnóstica es que se puede realizar desde la evaluación inicial en el consultorio (15). Por su parte, la histeroscopía quirúrgica permite la realización de una biopsia dirigida o escisión de lesiones identificadas durante el procedimiento, usualmente en un entorno quirúrgico (15). La elección final del estudio varía según la conveniencia, la disponibilidad de equipo y personal capacitado, y el costo de la atención (15).
La resonancia magnética (MRI) es utilizada como imagen de seguimiento, y en algunas ocasiones como complemento de la EP. El uso de la tomografía computarizada (TC) en la evaluación pélvica es indispensable si se sospecha enfermedad metastásica ósea; sin embargo, la TC no tiene ninguna función en la evaluación pélvica de rutina (1,15).
Conclusión
Las mujeres en edad reproductiva que se presentan a los servicios de salud con un sangrado uterino anormal, representan un alto porcentaje de la consulta médica diaria tanto en atención primaria como en atención con especialistas. Dada su alta prevalencia, es importante conocer la clasificación y el abordaje inicial más adecuado, para con esto permitir una reducción temprana y significativa en el impacto que genera esta patología tanto en la calidad de vida como en la productividad de la persona.
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