Seguridad quirúrgica en el paciente intervenido de nefrectomía laparoscópica

Seguridad quirúrgica en el paciente intervenido de nefrectomía laparoscópica

Una intervención quirúrgica conlleva altos niveles de estrés por parte del paciente y, en muchos casos, postoperatorios difíciles a los que se añaden posibles complicaciones propias de la operación.

AUTORES

1. Mireya Layunta Hernández. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Carlos Alberto Luna Gandú. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería y Máster de Gestión en Dirección de Centros Sanitarios. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Andrea Remacha Rodríguez. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Cristina López Hernández. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Una intervención quirúrgica conlleva altos niveles de estrés por parte del paciente y, en muchos casos, postoperatorios difíciles a los que se añaden posibles complicaciones propias de la operación. Es por ello que el equipo de Enfermería ha de tratar al paciente en todas sus esferas vitales de forma óptima. La realización de “check list”, una correcta posición quirúrgica y otras medidas de seguridad intraoperatorias resultan fundamentales para evitar complicaciones y asegurar un buen trabajo por parte del equipo sanitario.

Palabras clave: seguridad quirúrgica, posición quirúrgica; lesión intraoperatoria, nefrectomía laparoscópica.

ABSTRACT

A surgical intervention involves high levels of stress to the patient and difficult postoperative with possible complications that could be included. That is why the Nursing team has to treat the patient in all their vital fields optimally. The realization of «check list», a correct surgical position and other intraoperative safety measures are essential to avoid complications and ensure a good job by medical staff.

Keywords: surgical safety, surgical position; intraoperative lesion, laparoscopic nephrectomy.

INTRODUCCIÓN

Uno de los principales retos de la OMS (Organización Mundial de la Salud) se basa en la seguridad del paciente en las prácticas quirúrgicas: La cirugía segura salva vidas.

La OMS afirma que un 25% de la población sometida a procesos quirúrgicos que requieren hospitalización en países industrializados sufre complicaciones postoperatorias y que, en la mitad de los casos, éstas podrían ser evitadas (1, 2).

Este hecho hace pensar en el trabajo que todavía queda por hacer. El equipo sanitario ha de tomar conciencia de ello y actuar en consecuencia.

En el momento en que un paciente entra en un quirófano deben tenerse en cuenta todas sus esferas vitales. Proporcionar un ambiente confortable y seguro resulta fundamental puesto que el paciente se somete a una situación estresante en un lugar, la mayoría de las veces, desconocido.

A continuación se expone la actuación del equipo de Enfermería ante un caso de nefrectomía laparoscópica, dando especial atención a las labores dedicadas a la seguridad perioperatoria del paciente.

NEFRECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA

Lista de verificación, traslado y monitorización del paciente

En los últimos años la nefrectomía vía laparoscópica destaca sobre la cirugía abierta por ser un método menos invasivo que evita complicaciones intra y postoperatorias. No obstante, durante la cirugía, el paciente ha de adoptar una posición quirúrgica difícil que, en caso de no realizarse correctamente, puede provocar múltiples lesiones y complicaciones añadidas a la intervención.

El primer lugar ha de realizarse la lista de verificación o check list recomendada por la OMS (1). “La primera verificación se realiza antes de la inducción anestésica, en la cual se confirma identidad, sitio quirúrgico, procedimiento y consentimiento del paciente, demarcación del sitio si procede, control de seguridad de anestesia, pulsioxímetro en funcionamiento, alergias, estado de la vía aérea y riesgo de hemorragia”.

Después se ha de trasladar al paciente desde su camilla a la mesa quirúrgica. Si el paciente está consciente y su estado físico es bueno, éste puede desplazarse desde su camilla a la mesa con ayuda del personal sanitario. En cambio, si resulta complicado por las características de la persona, puede usarse un transfer que ayude a su movilización sin que la persona realice esfuerzos.

En todo caso, es imprescindible vigilar los catéteres, vías intravenosas, drenajes y otros dispositivos conectados al paciente durante su traslado, garantizar su intimidad cubriendo su cuerpo con ayuda de una sábana y proporcionar una temperatura adecuada con una manta de calentamiento por aire forzado convectivo colocada en la mesa quirúrgica que ayude a prevenir la hipotermia perioperatoria, muchas veces inadvertida. El equipo debe asegurarse de que la altura de la camilla y la mesa es la misma, y la mesa se mantiene en posición “0”, es decir, neutra. Una vez el paciente es trasladado, si se encuentra consciente y orientado, se le puede proponer que coloque sus brazos a lo largo del cuerpo para comprobar su correcta alineación en la mesa y corregirla si es preciso.

En el momento en que el paciente se encuentra en la mesa de quirófano ha de procederse a su monitorización, explicando de forma concisa y sencilla cada paso para continuar con un ambiente cómodo y reducir los niveles de estrés a los que está sometido. La enfermera de anestesia coloca un pulsioxímetro, manguito de toma de tensión en la extremidad superior preferentemente en aquella que no contiene ninguna vía intravenosa y teniendo en cuenta la posible presencia de fístula, mastectomía y/o linfadenectomía previa, en cuyo caso se colocaría en otra extremidad. Son precisos también electrodos, sin ocupar la zona a intervenir. Para un control exhaustivo del paciente puede utilizarse un bispectral index (BIS) o monitor de sedación profunda y un sensor de la temperatura corporal central. Puede ser necesaria también una vía venosa central, según indique el médico anestesiólogo.

Una vez el paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia general, (inducción e intubación en decúbito supino) con sus dispositivos necesarios para la reposición de fluidos y posible transfusión de derivados sanguíneos, catéter peridural para el control del dolor postoperatorio y sondaje vesical, se posiciona al paciente para comenzar con la cirugía.

Complicaciones generales

Las complicaciones más frecuentes intraoperatorias que pueden darse debido a la posición quirúrgica son lesiones por presión, daño en los nervios periféricos y daño ocular.

Respecto a las lesiones por presión, éstas pueden ser evitadas con una buena distribución de la presión y observando que ningún dispositivo (llave de tres pasos, sonda vesical, equipo de gotero, etc) haga decúbito en la piel del paciente. Es complicado observar macroscópicamente una lesión durante la intervención quirúrgica, no así en el postoperatorio, un periodo clave para evitar lesiones por presión promoviendo la movilización precoz del paciente.

A tener en cuenta también las lesiones de los nervios periféricos, complicación con una incidencia de un 16% y en muchas ocasiones asintomática hasta días después de la intervención. Esto sucede por estiramiento o por compresión del nervio debido a una mala posición (3).

El daño ocular depende en mayor medida de la posición. Una vez el paciente está bajo los efectos de la anestesia general, es preciso taparlos para evitar desde pequeñas molestias hasta pérdidas de visión. Cabe añadir la posible lesión ocular producida por elementos externos bien sean mascarillas faciales u otros dispositivos. Además, durante la anestesia general se ve disminuida la producción de lágrimas que producen mayor sequedad (4). Es aconsejable aplicar un gel oftálmico al paciente para evitar la sequedad y colocar encima de cada párpado un parche de algodón cerrando y protegiendo los ojos.

Otra de las complicaciones usuales intraoperatorias especialmente en el paciente bajo anestesia general es la hipotermia: una pérdida de calor vía cutánea (95%) y respiratoria (15%) causada por la exposición del lecho quirúrgico y de la temperatura ambiente (5). Es por ello que entre la mesa quirúrgica y el paciente ha de colocarse una manta de aire forzado convectivo a unos 38ºC (6).

A continuación se colocan medias de compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (7). Esta complicación es habitual en pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominal y pélvica. El hecho de que sea una cirugía laparoscópica reduce notablemente el riesgo de trombosis, no obstante, suelen ser intervenciones más largas que favorecen la inmovilización, un factor de riesgo de dicha complicación. Cabe añadir que tanto la posición anti-trendelenburg como el aumento de presión intraabdominal a causa del neumoperitoneo son responsables de una mayor estasis venosa por la dificultad de retorno venoso hacia las extremidades inferiores.

Posición quirúrgica y medidas adoptadas

A continuación se expone un caso de nefrectomía laparoscópica izquierda, es decir, la extracción del riñón izquierdo.

Una vez el paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia general, para lo cual se le había colocado en decúbito supino, se posiciona al paciente en decúbito contralateral al riñón afectado, en este caso, lateral derecho, en un ángulo de 30º, posición de flanco. Para su sujeción se utilizan topes de mesa laterales protegidos en la zona lumbar y abdominal. También esparadrapo ancho de tela transversal al paciente manteniendo, en todo caso, la integridad de la piel, pegándolo sobre paños de tela. Debe colocarse una correa protegida a nivel de la cadera para asegurar la posición y evitar caídas. Se realiza una ligera flexión de la mesa para exponer el sitio quirúrgico, facilitando el acceso renal (8).

Se coloca una almohada estrecha de gel en posición caudal a la axila para elevar el tórax y así evitar la compresión del paquete neurovascular de la axila.

La cabeza debe estar lateralizada pero alineada con el resto del cuerpo, con especial cuidado al ojo que queda en la parte inferior así como la oreja inferior, propensos a lesiones por presión.

Respecto a las extremidades superiores, el brazo derecho se apoya sobre un reposabrazos acoplado a la mesa de quirófano. Es necesario cerciorarse de que el brazo no queda suspendido en ninguna de sus partes y de que el hombro se encuentra en una abducción no mayor de 90 grados. Todo ello supondría una lesión en el nervio radial (3).

La extremidad superior que quede por encima, en este caso la izquierda, debe ir apoyada sobre una pernera acoplada a la mesa quirúrgica o bien sobre una almohada, en la misma dirección que el brazo izquierdo.

La extremidad inferior derecha se mantiene en flexión, por lo que es necesario un apoyo de gel en la zona del maléolo externo. Entre ambas extremidades inferiores ha de colocarse una almohada, dejando la extremidad inferior izquierda en extensión. En este caso el maléolo interno se apoya sobre la misma almohada. De esta manera se evitan lesiones por presión en cóndilos femorales y maléolos, así como la compresión de los nervios peroneo y safeno.

Una vez adoptadas todas las medidas citadas anteriormente, el paciente está preparado para someterse a dicha intervención, con una posición quirúrgica dificultosa que favorece múltiples complicaciones que el equipo sanitario, en conjunto, ha de evitar. Durante la intervención, cada enfermera realizará su papel. Por parte de anestesia, se proporcionará toda la medicación indicada por un facultativo, observando monitores y asegurando la correcta colocación del paciente en todo momento. La enfermera circulante rellenará el registro de la intervención, aportará todo material necesario y, junto con la enfermera instrumentista, realizará un exhaustivo contaje de gasas, compresas, elementos punzantes, etc durante la intervención y hasta finalizarla. Una vez la cirugía termine, será preciso volver a colocar al paciente en decúbito supino para que el anestesista finalice los efectos de la anestesia general y pueda extubarlo de manera óptima. Los sistemas de aspiración estarán a disposición por si en el momento de la extubación fuesen necesarios para evitar broncoaspiraciones. Será importante que el paciente sea trasladado con transfer, una vez despierto, a su camilla desde la mesa quirúrgica con todos los cuidados necesarios, visualizando dispositivos de drenaje y posibles sangrados, facilitando diferentes recursos (oxigenación, monitorización portátil, etc.) para su traslado y en función de su estado general.

El paciente finalmente será trasladado a una unidad de reanimación postoperatoria en la que continuarán con sus cuidados postoperatorios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Collazos C, Bermudez L, Quintero A, Quintero LE, Díaz MM. Verificación de la lista de chequeo para seguridad en cirugía desde la perspectiva del paciente. Revista Colombiana de Anestesiología. 2013;41(2):109-13.
2. Torres B, Nolasco A, Maciá L, Cervera A, Seva A, Barbera C. Seguridad quirúrgica y cumplimentación del registro de información intraquirúrgica en España: un análisis comparativo de dos instrumentos de registro. Enfermería Global. 2016;15:183-94.
3. Manrique Bacca JI. Características de las demandas por lesiones a nervios periféricos durante procedimientos invasivos. Vinculación de los anestesiólogos. Rev. colomb. anestesiol. 2006;34:83-8.
4. Knight DJ, Mahajan RP. Patient positioning in anaesthesia. BJA Education. 2004;4(5):160-3.
5. Baptista W, Rando K, Zunini G. Hipotermia perioperatoria %J Anestesia Analgesia Reanimación. 2010;23:24-38.
6. Shenoy L, Krishna HM, Kalyan N, Prasad KH. A prospective comparative study between prewarming and cowarming to prevent intraoperative hypothermia. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. 2019;35(2):231-5.
7. Naik R, Mandal I, Hampson A, Lane T, Adshead J, Rai BP, et al. The role of extended venous thromboembolism prophylaxis for major urological cancer operations. BJU international. 2019;124(6):935-44.
8. Conacher ID, Soomro NA, Rix D. Anaesthesia for laparoscopic urological surgery. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2004;93(6):859-64.